左氧氟沙星滴眼液不同給藥方式患者房水與血漿藥物濃度的差異

張魯潔 魏 琳 蔡春梅 范思均 李曉琴 梁 歌

(錦州醫科大學火箭軍總醫院研究生培養基地，北京 100088)

目前，對于如何預防白內障術后眼內炎的發生，國內外采取不同的預防措施，歐洲白內障與屈光外科醫師學會(ESCRS)指南〔1〕將白內障手術術畢時前房注射抗生素(10 g/L頭孢呋辛0.1 ml)作為常規白內障摘除手術流程。與國外眼內注射抗生素不同，我國白內障專家共識〔2〕指出局部應用具有廣譜抗菌作用的滴眼液仍作為我國預防術后眼內炎的重要措施，并推薦使用氟喹諾酮類或氨基糖苷類等廣譜抗生素滴眼液。常規術前3 d用藥，4次/d，或者術前1 d頻點，6～8次/d。但對于此方式給藥后，房水中藥物濃度是否能夠達到常見致病菌的有效抑菌濃度及局部應用抗生素滴眼液后全身藥物代謝情況，國內外少見報道。本文觀察不同給藥方式使用左氧氟沙量滴眼液對房水及血漿藥物濃度的影響。

1 材料與方法

1.1藥物名稱 0.5%左氧氟沙星滴眼液(商品名：可樂必妥，日本參天制藥有限公司)。左氧氟沙星對照品(CAS號100986-85-4，源葉生物科技有限公司，批號S30D6Y8275，含量大于99%)。內標物加替沙星(CAS號112811-59-3，源葉生物科技有限公司，批號Y07D7C26182，含量大于99%)、乙腈、甲醇(均為色譜純，DUKSAN公司)。純化水(屈臣氏公司)。

1.2分組及給藥 納入2016年7月至2017年8月在火箭軍總醫院眼科預行白內障超聲乳化術的老年性白內障患者90例(90只眼)，隨機分為A(30例)、B(60例)兩大組，A組又隨機分為A1，A2和A3亞組，每組10例，A1組：術前1 d給藥，6次/d，A2組：術前2 d給藥，4次/d，A3組：手術前3 d給藥，4次/d。B組給藥方式為術前3 d給藥，4次/d，并于手術當日分別在術前7.5，15.0，30.0，45.0，60.0和120.0 min單一劑量給藥，每一時間點取10例，所選患者無其他眼部疾患，無高度近視史，無抗生素過敏史，無嚴重心、肺、肝、腎功能障礙，未同時接受其他口服或局部抗生素。

1.3樣品采集 手術中抽取100 μl房水置于EP管中，并同時抽取5 ml靜脈血，靜脈血在3 000 r/min的條件下離心10 min，取上清液置于EP管中，所有樣本立即于-80℃冰箱保存，至分析時取出。

1.4色譜質譜分析條件 色譜柱MSLab C18。流動相A為含0.1%甲酸的2%乙腈水溶液，B為含0.1%甲酸的98%乙腈水溶液，流速0.8 ml/min；分流比1∶1；柱溫：50℃；進樣量：20 μl。質譜條件：電噴霧 (ESI)離子源，正離子模式監測，離子噴射電壓：4 800 V；離子源溫度：600℃。

1.5血漿處理 取血漿200 μl置于1.5 ml EP管中，加入20 μl純化水渦旋2.0 min，再加入400 μl 100 ng/ml加替沙星(甲醇溶解的內標)，渦旋2.0 min，靜置10.0 min，13 200 r/min離心5.0 min，取上清液，進樣15 μl，進行LC-MS/MS分析。

1.6房水處理 取房水20 μl置于1.5 ml EP管中，加入20 μl純化水渦旋2.0 min，再加入40 μl 100 ng/ml加替沙星(甲醇溶解的內標)，渦旋2.0 min，靜置10.0 min，13 200 r/min離心5.0 min，取上清液，進樣15 μl，進行LC-MS/MS分析。

1.7統計學分析 采用SPSS17.0統計學軟件進行方差分析。

2 結 果

A1、A2、A3組年齡、前房深度(ACD)及體重指數(BMI)差異無統計學意義(P>0.05)，A1，A2及A3組房水中左氧氟沙星濃度組間差異無統計學意義(P=0.281)；血漿左氧氟沙星濃度組間差異均無統計學意義(P=0.478)，見表1。

表1 A組一般資料、房水及血漿藥物濃度比較

B組單一劑量給藥后不同時間點房水藥物濃度逐漸上升，45.0 min時達到最高值，之后逐漸下降。且45.0 min與7.5，15.0，30.0，60.0及120.0 min時藥物濃度的差異均有統計學意義(P=0.000，0.000，0.010，0.012，0.029)；應用滴眼液點眼后血漿中藥物濃度逐漸上升但不明顯，在45.0 min時藥物濃度達到最高值，之后逐漸下降，45.0 min時的血漿藥物濃度與7.5，30.0，60.0及120.0 min差異均有統計學意義(P=0.010，0.033，0.05，0.016)，且血漿藥物濃度遠遠低于房水藥物濃度，見表2。

表2 B組不同時間點房水及血漿中的藥物濃度

與45.0 min組比較：1)P<0.05；與同時點房水藥物濃度比較：2)P<0.05

3 討 論

本實驗遵循了我國白內障專家共識〔2〕所推薦的給藥方式，采用HPLC-MS/MS技術，分析測定了房水中的左氧氟沙星濃度，可達到常見的致病菌即表皮葡萄球菌(0.25～0.41 μg/ml)、金黃色葡萄球菌(0.25～0.50 μg/ml)、肺炎球菌(0.06～1.00 μg/ml)的MIC90〔3〕。Bucci等〔4〕團隊曾報道術前2 d開始應用滴眼液點眼，每天4次，結果顯示(0.285±0.193)μg/ml，與本次實驗結果相符，其試驗另一部分研究了術前點藥5次，每次間隔10 min房水中的藥物濃度可達(1.136±0.590)μg/ml。同樣Yamada 等〔5〕研究了術前90.0 min點藥3次所測房水藥物濃度為(1.00±0.48)μg/ml，可見術前頻點左氧氟沙星滴眼液可明顯提高其在房水中的藥物濃度，且頻次越多房水中藥物濃度越高，這可能與左氧氟沙星濃度依賴性的特點有關。本實驗A2組數值相對偏低，但分析三組結果差異無統計學意義。所以結合本次實驗結果和文獻結果，我們更推薦術前1 d頻繁點眼6次/d或是術前3 d點眼，4次/d兩種給藥方式，根據我們在臨床中的工作經驗，對于依從性不好的患者，推薦術前1 d頻繁點眼的給藥方式。

本實驗還進行了局部應用滴眼液點眼后不同時間點的多點取樣，探究單一劑量點眼后不同時間點房水藥物濃度的變化。結果顯示單一劑量點眼后房水藥物濃度隨著時間的增長呈上升趨勢，在45.0 min達最高濃度，之后呈下降趨勢。2009年姚克教授團隊〔6〕報道了局部應用0.5%左氧氟沙星和0.3%加替沙星及0.3%乳酸左氧氟沙星后房水中的藥物濃度，結果顯示三種藥物均在點眼后60.0 min時達最高濃度，但是兩次試驗的給藥方式不一致，可能影響其到達最高藥物濃度的時間，但有學者研究稱局部滴眼液點眼，前房房水中藥物濃度峰值在20.0～30.0 min后出現〔7〕。由此可知，局部抗生素點眼后45.0～60.0 min房水中的藥物濃度達到最高值，所以患者可選擇手術前1 h或45.0 min時頻繁應用滴眼液(一般間隔10.0～15.0 min)，以獲得較好的抗菌效果。此外，我們推測，該結果姑且可以解釋歐洲大部分國家選擇術畢前房注射抗生素取得很好的預防效果。據報道歐洲白內障術后眼內炎的發生率0.04%～0.07%〔8，9〕，遠遠低于我國的發病率。由于術中灌注液的沖洗，前房內房水藥物濃度很低，術后若應用滴眼液則在點眼后45.0 min或更久才能達到最高藥物濃度，雖然不是只有達到最高濃度才能抑制細菌，但畢竟術后的45.0 min房水中藥物濃度很低，且此時眼球又有切口與外界溝通更易發生眼內感染。歐洲的預防措施是術畢前房注射抗生素(常選用萬古霉素)，局部藥物濃度高，且萬古霉素半衰期可長達2 h，與術畢局部抗生素點眼的預防效果正好做到緊密銜接，故眼內炎的發生率可被控制在較低范圍。因眼部解剖和生理功能的復雜，局部應用滴眼液點眼后，藥物不僅從結膜囊血管吸收入血還可從鼻腔的鼻黏膜血管吸收入血，從而可使滴眼液大部分進入全身循環，此外藥物從房水中的排泄大都是通過葡萄膜的血流循環進行的，所以只有很少一部分進入眼內〔7〕。因此，有研究者認為，小分子量的滴眼液點眼后可在短時間內進入血液循環，可能會引起患者的全身毒性應〔10，11〕。本研究結果發現應用局部抗生素滴眼液后，血漿中的藥物濃度并沒有達到之前研究者認為應用滴眼液后大部分入血的推測。當然也可能因為左氧氟沙星滴眼液的前房穿透性好，導致房水藥物濃度較高。另外，我們觀察到應用局部滴眼液在達到房水有效藥物濃度的同時，血漿藥物遠遠低于Pea等〔12〕所報道白內障患者術前10 h口服兩次500 mg的左氧氟沙星后血漿中的藥物濃度(5.23±2.12)μg/ml及George等〔13〕團隊選用術前12 h口服750 mg左氧氟沙星后血漿中的平均藥物濃度為(7.91±3.94)μg/ml。因此，相對于口服抗生素，采用滴眼液的方式給藥具有較低的血漿藥物濃度，更好的全身安全性。所以建議可選用局部滴眼液的方式預防術后感染，但若患者基礎條件差如高齡，合并有糖尿病、腎功能不全等，可適當使用全身抗菌藥物。

本研究所得結果存在較大程度的個體間變異性，表現為標準差較大。之前關于喹諾酮類藥物滲透至角膜或房水的研究中也存在同樣的問題〔5〕。分析其原因，我們認為可能存在多種因素導致患者間的變異性，如淚液循環速率、瞬目頻率、藥物吸收行為的差異等。總結分析本次實驗不足：樣本量相對較少；可能存在選擇偏移；點眼操作不規范(存在少滴或是多滴的現象)雖在然時間點分組中由同一護士點眼，但對于不同方式給藥的分組中均是由患者自己完成。

4 參考文獻

1Seal DV，Barry P，Gettinby G，etal.ESCRS study of prophylaxis of postoperative endophthalmitis after cataract surgery：case for a European multicenter study.ESCRS study of prophylaxis of postoperative endophthalmitis after cataract surgery：case for a European multicenter study 〔J〕.Cataract Surg Refract，2006；32(3)：396-406.

2中華醫學會眼科學分會白內障和人工晶狀體學組.關于白內障圍手術期預防感 措施規范化的專家建議 (2013 年)〔J〕.中華眼科雜志，2013；49(1)：76-8.

3Speaker MG，Milch FA，Shah MK，etal.Role of external bacterial flora in the pathogenesis of acute postoperative endophthalmitis〔J〕.Ophthalmology，1991；98：639-49.

4Bucci FA.An in vivo study comparing the ocular absorption of levofloxacin and ciprofloxacin prior to phacoemulsification〔J〕.Am J Ophthalmol,2004;137：308-12.

5Yamada M，Mochizuki H，Yamada K，etal.Aqueous humor levels of topically applied levofloxacin in human eyes〔J〕.Curr Eye Res，2002;24：403-6.

6黃曉丹，姚 克，陳偉娟，等.0.5%左氧氟沙星與0.3%加替沙星及0.3%乳酸左氧氟沙星的房水藥物濃度研究〔J〕.中華眼科雜志，2009;45(11)：987-91.

7Urtti A.Minimizing systemic absorption of topically administered ophthalmic drugs〔J〕.Surv Ophthalmol，1993;37：435-56.

8Endophthalmitis Study Group,European Society of Cataract & Refractive Surgeons.Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery：results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors〔J〕.Cataract Refract Surg，2007;33：978-88.

9Lundstr?m M，Barry P，Henry Y，etal.Evidence-based guidelines for cataract surgery：guidelines based on data in the European Registry of Quality Outcomes for Cataract and Refractive Surgery database〔J〕.Cataract Refract Surg，2012;38：1086-93.

10陳祖基.重視眼部給藥系統的研究〔J〕.中華眼科雜志，2006;42(4)：292-5.

11Salminen L.Systemic absorption of topically applied ocular drugs in humans〔J〕.J Ocular Pharmacol Therap，1990;6(3)：243-9.

12Pea F，Ferrari E，Pavan F，etal.Lveofloxacin disposition over time in aqueous humor of patirnts undergoing cataract surgery〔J〕.Antimicrob Agents Chemother，2005;49：2554-7.

13George JM，Fiscella R，Blair M，etal.Aqueous and vitreous penetration of linezolid and levofloxacin after oral administration〔J〕.J Ocular Pharmacol Therap，2010;26(6)：579-86.