TIP術在小兒尿道下裂中的臨床研究

宋非無，李篤妙，吳 強，許雅麗

尿道下裂是小兒泌尿外科最常見的先天畸形疾病之一，發生率可達 1∶(125～300)個新生活產男嬰，其病因未明，現有一些文獻報道其發生率逐年上升[1-2]，手術是治療的唯一途徑。Snodgrass在1994年報道了采用尿道板縱向切開卷管尿道成形(tubularized incised plate,TIP)手術治療尿道下裂的方法，至今取得廣泛的認同[3]。作者采用兩種不同方法的TIP手術，獲得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取福建醫科大學附屬第一醫院小兒外科2009年1月至2017年4月收治的163例小兒尿道下裂患者，按尿道下裂程度分為冠狀溝型44例、陰莖體型62例和陰莖陰囊型57例。年齡0.5～18歲，中位年齡3.0歲。合并輕中度陰莖彎曲111例，無陰莖彎曲52例。尿道缺損長度0.3～3.1 cm。均為首次手術患兒。163例隨機分成兩組，觀察組90例，對照組73例。

1.2方法

1.2.1對照組術前確認尿口位置，插入支架用F6～F10號尿管。沿尿道外口向陰莖遠端作U形切口，兩側向前方延伸至陰莖頭腹側兩翼處。背側包皮距冠狀溝約0.5 cm切開至陰莖筋膜層，切口繞陰莖兩側至腹側與腹側切開匯合，在陰莖白膜和深筋膜間分離使陰莖皮膚脫套至陰莖底部，徹底松解、切除陰莖腹側纖維索帶和瘢痕組織?？尚腥斯り幥o勃起試驗檢測陰莖伸直情況，如果伸直不滿意，則可行陰莖背側白膜折疊術來矯正陰莖下彎。縱行切開尿道板，擴寬尿道板。6-0可吸收線連續縫合尿道板皮緣包繞支架管成形新尿道。游離尿道板旁的肉膜組織覆蓋新成形尿道。陰莖頭腹側兩翼皮膚及皮下組織在中線縫合，陰莖頭成形，呈圓錐狀背側包皮中線處縱向剪開，按陰莖體外形修剪兩側包皮瓣，繞兩側包繞陰莖覆蓋腹側皮膚缺損區，縫合包皮下組織、包皮。術后常規彈性包扎陰莖，術后5 d換藥，術后10～14 d拔除尿管。

1.2.2觀察組尿道成形同對照組，但在新成形尿道后，作者采用游離陰莖頭背側包皮帶血管蒂肉膜后，中間開口套過陰莖頭轉移至陰莖腹側，覆蓋新成形尿道。余同對照組。

1.3統計學處理采用SPSS 22.0進行統計分析，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

163例病例，140例(85.89%)手術成功，其中≤1歲組7例，成功6例(85.71%)；1～3歲組51例，成功45例(88.24%)；3～7歲組68例，成功59例(86.76%)；≥7歲組37例，成功30例(81.08%)。各組間手術成功率差異無統計學意義(P>0.05)。

按分型:冠狀溝型組44例，成功38例(86.36%)；陰莖體型組62例，成功54例(87.10%)；陰莖陰囊型組57例，成功48例(84.21%)。不同分型尿道下裂的手術效果差異無統計學意義(P>0.05)。

術后共有18例(11.04%)發生尿瘺，大多為針狀尿道皮膚瘺，且多為單個瘺口。全部行尿瘺修補術治愈。觀察組90例，成功80例，其中術后尿瘺6例，尿道狹窄4例。對照組73例，成功60例，其中術后尿瘺12例，尿道狹窄3例，尿瘺合并尿道狹窄2例。兩種方式成功率比較差異無統計學意義(P>0.05)；但術后尿瘺發生率差異有統計學意義(P<0.05)；尿道狹窄的發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術成功率及術后并發癥比較 例(%)

3 討論

由美國醫生Snodgrass發明的TIP術目前是治療小兒先天性尿道下裂的最常用術式之一[3-4]。該術式取材方便，簡單易學，尤其適合年輕的小兒泌尿外科醫生初學實踐。尿道板血管、神經分布良好，本身作為尿道黏膜與陰莖海綿體緊密地互相附著[5-6]，尿道板外觀平整，柔韌易彎曲，是目前公認的最佳尿道重建材料[7]。作者對尿道板寬度要求至少達到4 mm，若寬度過窄，難以做到無張力包繞支架管，造成縫合處愈合不良，容易發生術后尿瘺。同時對于必須橫斷尿道板才能治療的重度陰莖下彎患兒，作者認為不是TIP術的適應證。

此外TIP術操作較為簡易[8-9]，一期即可完成尿道成形，不受患兒年齡的限制，只要患兒無嚴重陰莖彎曲，尿道板材料足夠，學齡前任何時間段均可開展。作者研究發現不同年齡組的手術成功率差異無統計學意義(P>0.05)。Snodgrass術后尿瘺發生率為10%～20%[10-11]。術后早期發生的尿瘺，有自愈的可能性。而晚期或超過6個月發生的尿瘺，一般需行2次手術或更多次手術修復。術后時間越長，疤痕軟化明顯后再手術，可降低術后再次尿瘺發生率[12]。

尿道板旁肉膜瓣的血供估計與尿道板部分共用血管，而陰莖背側轉移的組織瓣血供來自陰莖背側血管，所以后者血供更佳。而后者組織瓣經陰莖頭套過轉移到陰莖腹側，而不是直接繞過陰莖體，不但供養血管不會扭曲，而且陰莖也不會扭轉，這也是觀察組比對照組尿瘺發生率有顯著差別的原因，但兩組數據總體的成功率和尿道狹窄發生率并無顯著差異。

尿道狹窄也是尿道下裂術后常見的并發癥之一[13-14]，常發生于遠端尿道，可分為術后局部組織腫脹導致的早期狹窄和重建尿道瘢痕增生、攣縮導致的遠期狹窄。術后輕中度尿道狹窄，可行尿道擴張術予以矯正；但是重度尿道狹窄則可先行尿道擴張術矯正[15]，若無效，則需重新再行手術矯正[16]。

總之，TIP術是合并輕中度陰莖彎曲尿道下裂手術治療的最佳術式之一，操作簡便、容易掌握、術后并發癥少，值得臨床推廣應用。

參考文獻：

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