吞咽康復(fù)干預(yù)對社區(qū)腦卒中吞咽障礙的療效觀察

張 茜，張宇林，代 欣，王友青，魏 冰，楊 靜

我國腦卒中每年的發(fā)病率約為150/10萬[1]，且年增長速度高達8.7%[2]，這些患者中約有30%～65%存在吞咽障礙。吞咽障礙患者中又有43%～54%會出現(xiàn)誤吸，其中37%將轉(zhuǎn)化為肺炎，4%因肺炎導(dǎo)致死亡[3]。吞咽障礙患者住院期間會增加營養(yǎng)不良的風險[4]。腦卒中后有吞咽困難者抑郁檢出率比沒有吞咽困難者明顯增高，其康復(fù)效果及生活質(zhì)量受到直接影響[5]。

正常的吞咽過程分為口腔準備期、口腔期、咽期和食管期[6]。不同部位的腦卒中會導(dǎo)致不同時期的吞咽障礙。吞咽康復(fù)的關(guān)鍵是為了最大程度減少因吞咽障礙所致的誤吸和嗆咳等并發(fā)癥，盡可能恢復(fù)經(jīng)口進食。治療吞咽障礙不僅需要專業(yè)的吞咽康復(fù)護理，更需要專業(yè)的早期康復(fù)訓練[7]。本研究旨在探討三級專科康復(fù)醫(yī)院吞咽康復(fù)指導(dǎo)結(jié)合社區(qū)吞咽康復(fù)護理對于社區(qū)病房腦卒中后吞咽障礙患者的康復(fù)效果，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1一般資料選取北京市西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病房2016年2月至2017年10月收治的腦卒中后吞咽障礙患者60例，數(shù)字隨機法分為觀察組和對照組各30例。入組標準：符合腦卒中致吞咽障礙的診斷標準，且經(jīng)頭顱MRI或CT證實[8]；經(jīng)洼田飲水試驗粗測存在吞咽障礙[9]；無聽力障礙或精神障礙，無意識障礙，可堅持配合吞咽訓練2個月；病程在15～60 d以內(nèi)患者；患者及家屬自愿參加研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)倫理委員會通過。排除標準：吞咽障礙伴嚴重認知障礙不能配合治療者；患頭頸部或食管腫瘤等影響吞咽功能者；腦卒中部位累及腦干者。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2分組對照組：給予吞咽障礙康復(fù)護理，包括早、中、晚餐前各一次口腔護理和吞咽基礎(chǔ)訓練，每次10 min；攝食體位護理；心理護理；健康教育。觀察組：在吞咽障礙康復(fù)護理的基礎(chǔ)上接受首都醫(yī)科大學附屬北京康復(fù)醫(yī)院言語康復(fù)科吞咽觀察組下社區(qū)指導(dǎo)，每周2次，每次30 min，包括對康復(fù)護士、護工及家屬行吞咽康復(fù)培訓、康復(fù)訓練方案的制定及康復(fù)目標的實施等。

1.3干預(yù)方法

1.3.1吞咽康復(fù)護理①口腔護理：根據(jù)患者病情、口腔衛(wèi)生、自理能力狀況，由護士指導(dǎo)、協(xié)助或?qū)嵤┛谇磺鍧嵉倪^程。包括含漱法、口腔沖洗法、機械性擦洗法、刷牙法、負壓沖洗式刷牙法、咀嚼法等。②吞咽基礎(chǔ)訓練：幫助患者行口舌肌的自我按摩及主被動運動、呼吸及咳嗽訓練，用冰棉棒刺激面頰、軟腭、舌根及咽后壁，囑患者行空吞咽動作。③攝食體位護理：臥床患者取軀干30°仰臥位，頭頸部前屈，頭轉(zhuǎn)向咽部麻痹的一側(cè)。側(cè)臥45°進食。從進食至結(jié)束1～2 h，給患者取半臥位，即抬高床頭30～45°，有效減少反流和誤吸。④心理護理：通過同理心，與患者建立良好關(guān)系；加強飲食護理，減輕焦慮情緒；加強護患溝通，減輕恐懼心理；強化支持系統(tǒng)，消除悲觀心理；重視恢復(fù)期指導(dǎo)，削弱依賴心理。⑤健康教育：良肢位擺放、預(yù)防壓瘡指導(dǎo)、食物調(diào)配與喂食、誤吸的預(yù)防與急救、管道護理等。

1.3.2吞咽觀察組指導(dǎo)訓練①吞咽障礙的行為治療：口腔感覺訓練技術(shù)，包括感覺促進綜合訓練、冷刺激訓練、嗅覺刺激、味覺刺激、氣脈沖感覺刺激訓練、K點刺激、改良振動棒深感覺訓練。②口腔運動訓練技術(shù)：包括口腔器官運動體操、舌壓抗阻反饋訓練、舌肌主被動康復(fù)訓練、Masako訓練法、Shaker訓練。③氣道保護手法訓練：包括聲門上吞咽法、超聲門上吞咽法、用力吞咽法、門德爾松吞咽法。④呼吸訓練：包括呼吸放松訓練、口鼻呼吸分離訓練、生理腹式呼吸訓練、縮唇呼吸、快速用力呼氣法、緩慢平穩(wěn)呼氣法、誘發(fā)呼吸訓練法、咳嗽訓練。⑤攝食訓練：針對吞咽障礙不同程度開展攝食訓練，指導(dǎo)其側(cè)方吞咽、低頭吞咽、點頭吞咽、空吞咽和交互吞咽，制定飲食計劃，調(diào)整食物黏稠度、一口量及進食速度。

1.4評估指標觀察組和對照組均在干預(yù)前、干預(yù)兩個月后分別用洼田飲水試驗、Gugging吞咽功能評估表(gugging swallowing screen,GUSS)、標準化床邊吞咽功能檢查法(standardized swallowing assessment,SSA)進行評估，比較其吞咽功能的改善情況。

1.4.1洼田飲水試驗日本學者洼田俊夫在1982年提出洼田飲水試驗，吞咽障礙診斷的特異性為20%，敏感性為97.5%[10]。觀察患者飲用30 mL溫開水所需時間、飲水狀況及有無嗆咳等。評定級別：Ⅰ級(優(yōu))：可1次喝完，無嗆咳；Ⅱ級(良)：分2次以上喝完，無嗆咳；Ⅲ級(中)：能1次喝完，但有嗆咳；Ⅳ級(可)：分2次以上喝完，且有嗆咳；Ⅴ級(差)：常嗆住，難以全部喝完。常用優(yōu)良率(%)=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%來判斷吞咽功能的恢復(fù)情況。該試驗作療效評定時，指定有效為吞咽功能提高1級，顯效為提高2級[11]。

1.4.2Gugging吞咽功能評估量表奧地利語言治療師Trapl等于2007年編制GUSS吞咽功能評估表，特異性50%～69%，敏感性100%[12]。量表分兩部分：間接吞咽試驗和直接吞咽試驗[13]，患者更容易配合，易發(fā)現(xiàn)隱匿性誤吸，減少發(fā)生吸入性肺炎的概率，并可根據(jù)評估結(jié)果制定科學的飲食方案。

1.4.3標準吞咽功能評估量表Ellul等人1996年提出SSA，包括：①臨床檢查，包括意識、頭與軀干的控制、呼吸、唇力度、軟腭運動、喉功能、咽反射及自主咳嗽，總分8～23分；②吞咽5 mL水3次，觀察有無喉運動、重復(fù)吞咽、吞咽時喘鳴及吞咽后喉功能等情況，總分5～11分；③如上述無異常，讓患者吞咽60 mL水，觀察吞咽需要的時間、有無咳嗽等，總分5～12分。該量表最低分18分，最高分46分，分數(shù)越高，說明吞咽功能越差。

2 結(jié)果

2.1兩組洼田飲水試驗評估比較干預(yù)后兩組洼田飲水試驗優(yōu)良率均較干預(yù)前改善，且觀察組患者改善較對照組升高，觀察組吞咽功能優(yōu)良率為50.00%(15/30)，明顯高于對照組的30.00%(9/30)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2兩組Gugging吞咽功能評估比較干預(yù)后兩組GUSS評分較干預(yù)前均提高(P<0.05)，且觀察組較對照組提高，其差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組洼田飲水試驗比較(n=30)

注：①與干預(yù)前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.3兩組標準吞咽功能評估比較干預(yù)后兩組SSA評分均較干預(yù)前下降(P<0.05)，且觀察組較對照組下降，其差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組GUSS及SSA評分比較

注：①與干預(yù)前比較：P<0.05；②與對照組比較：P<0.05。GUSS：吞咽功能評估量表；SSA：標準化床邊吞咽功能檢查法。

3 討論

腦卒中吞咽障礙患者進行早期吞咽康復(fù)訓練，將不斷刺激腦細胞，使新的神經(jīng)控制通路形成。此外，患者口顏面肌肉的廢用萎縮可通過運動訓練來預(yù)防，并保持其運動的靈活性和協(xié)調(diào)性，促使吞咽反射恢復(fù)和重建[14]。

評估吞咽障礙的金標準為吞咽造影檢查(videofluoroscopic swallowing study,VFSS)，本研究對象位于社區(qū)病房，無法實現(xiàn)至三級專科康復(fù)醫(yī)院行多次VFSS，故選取簡單實用的床旁評估法進行干預(yù)前后的吞咽評估。本研究證明，早期吞咽康復(fù)訓練與吞咽康復(fù)護理在恢復(fù)吞咽功能中占同樣重要的位置。腦卒中吞咽困難患者在恢復(fù)期由于出現(xiàn)記憶力減退、智力障礙、偏癱或語言障礙，加上家屬缺乏對患者正確的康復(fù)護理，阻礙了吞咽恢復(fù)的進程[15]。社區(qū)康復(fù)護士參與社區(qū)吞咽康復(fù)的全過程，除對患者進行一般護理外，幫助患者配合吞咽康復(fù)訓練，對家庭陪護員進行必要的情感支持和心理干預(yù)，促進患者獲得更佳的康復(fù)訓練效果[16]。

目前北京市乃至全國，專業(yè)吞咽康復(fù)訓練機構(gòu)仍然沒有普及，導(dǎo)致大量吞咽障礙患者無法得到正規(guī)康復(fù)而延誤治療，甚至終身鼻飼飲食，嚴重降低了生活質(zhì)量，增加了患者負擔。此次研究將三級專科康復(fù)醫(yī)院的吞咽康復(fù)技術(shù)引進社區(qū)，得到了患者及家屬的廣泛認可，并極大解決了腦卒中患者的吞咽困擾，培養(yǎng)了一批優(yōu)秀的吞咽康復(fù)護理人員及社區(qū)康復(fù)治療師，為今后社區(qū)的吞咽障礙患者帶來了福音。隨著醫(yī)聯(lián)體的不斷推進，三級綜合醫(yī)院與社區(qū)之間的雙向轉(zhuǎn)診、遠程視頻會診等已初具規(guī)模。目前，北京市已經(jīng)啟動市級專科醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的患者普遍老齡化，更需要多方位康復(fù)指導(dǎo)與治療，故與康復(fù)專科醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診也勢在必行。

參考文獻：

[1] 陳滟,劉虹,黃杰,等.經(jīng)皮電刺激治療雙側(cè)延髓腹側(cè)梗死致嚴重吞咽困難1例報告[J].中國康復(fù)醫(yī)學雜志,2015,30(11):1176-1178.

[2] 國家衛(wèi)生計生委腦卒中篩查與防治工程委員會.腦卒中篩查與預(yù)防技術(shù)規(guī)范[J].中國醫(yī)學前沿雜志(電子版),2013,5(9):44-50.

[3] 陳央微,徐洛丹.早期鼻飼介入對腦卒中吞咽障礙并發(fā)肺部感染的影響[J].吉林醫(yī)學,2014,35(15):3357.

[4] Mosselman MJ,Kruitwagen CL,Schuurmans MJ,et al.Malnutrition and risk of malnutrition in patients with stroke: prevalence during hospital stay[J].J Neurosci Nurs,2013,45(4):194-204.

[5] 彭勇軍,王相明.腦卒中后吞咽障礙與抑郁的相關(guān)性分析[J].四川精神衛(wèi)生,2016,29(2):140-142.

[6] 韋艷燕.吞咽訓練及穴位按摩治療腦卒中吞咽障礙的研究進展[J].護理學雜志,2016,31(5):106-110.

[7] 何澤液,吳小麗.群組管理對腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)訓練效果的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2015,25(6):73-76.

[8] 魏蕤葒,王宏茹.護理干預(yù)對腦卒中吞咽障礙患者并發(fā)吸入性肺炎的影響[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2015,18(12):130-131.

[9] 國鋒.洼田氏飲水試驗在腦卒中患者中的應(yīng)用[J].齊魯護理雜志,2016,22(17):65-67.

[10]武文娟,畢霞,宋磊,等.洼田飲水試驗在急性腦卒中后吞咽障礙患者中的應(yīng)用價值[J].上海交通大學學報(醫(yī)學版),2016,36(7):1049-1053.

[11]周紅霞,王彥華,程先寬.針刺阿嗆組穴聯(lián)合吞咽功能訓練治療腦卒中后吞咽障礙隨機平行對照研究[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2016,30(11):91-93.

[12]蔡佩源,奚建媛,張萍.GUSS篩查在急診腦卒中患者吞咽障礙早期評估中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)學研究,2014,10(29):12-12.

[13]柏慧華,姚秋近,祝曉娟,等.腦出血患者術(shù)后早期吞咽障礙篩查及康復(fù)護理[J].中華護理雜志,2013,9(4):27-27.

[14]胡日光,孫培軍,王俐瀅.吞咽功能及胃管留置時間對卒中后吞咽功能障礙患者早期康復(fù)訓練的影響[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2016,32(29):191-192.

[15]孫娟.腦卒中后吞咽障礙的研究進展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2015,13(18):2077-2079.

[16]鄭國俊,梁曉艷,蘭麗梅.“三位一體”腦卒中社區(qū)康復(fù)模式及其效果的研究[J].吉林醫(yī)學,2013,34(23):4652-4653.