不同濃度肛愈散防治混合痔術后并發癥的臨床研究*

孫 健 陸金根 林 暉 歸玉瓊 張 宸 鄭 德

（1.上海市長寧區天山中醫醫院，上海 200051；2.上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海200032；3.上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海 200021）

肛愈散是在陸金根教授學術思想的指導下，結合多年的臨床經驗擬定，并自2008年起應用于治療混合痔術后并發癥取得良好療效［1］。本研究在此基礎上采用不同濃度的肛愈散對124例行混合痔內扎外剝術的患者進行熏洗坐浴，并進行觀察比較，以尋求肛愈散的最佳配比濃度。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：參考《痔臨床診治指南》（2006 版）［2］制定。 2）納入標準：符合混合痔診斷，并行混合痔內扎外剝術的患者；既往未接受過痔瘡手術、注射、套扎等其他治療方式；無心、腦、腎等系統嚴重合并癥；完全自愿接受與配合治療。3）排除標準：合并有腸道特異性感染（如結核、克羅恩病、潰瘍性結腸炎等）、直腸息肉、肛口狹窄等；合并有肛周膿腫、肛瘺、肛周濕疹及其他肛周疾病者；合并有心血管、肝、腎和造血系統、消化道等嚴重原發疾病者；疤痕體質患者；糖尿病血糖控制不佳患者；精神病患者；經期或妊娠期婦女；嚴重過敏者；凝血機能障礙者；惡性腫瘤患者；中途主動退出或失訪者。4）剔除標準：不能堅持治療的患者；未按治療方案接受治療者；在用藥期間使用其他熏洗藥物者；最終資料不全，無法判斷療效者；出現了其他并發疾病或病情惡化者；有嚴重不良反應者。

1.2 臨床資料 選取2016年5月至2017年11月期間天山中醫醫院初次住院行混合痔內扎外剝術的124例患者，按照隨機數字表法分為低濃度、中濃度、高濃度、對照組各31例。低濃度組男性13例，女性18例；年齡（42.26±11.09）歲；混合痔內痔分度為Ⅱ度5例，Ⅲ度14例，Ⅳ度12例。中濃度組男性14例，女性17例；年齡（41.58±11.82）歲；混合痔內痔分度為Ⅱ度6例，Ⅲ度12例，Ⅳ度13例。高濃度組男性15例，女性16例；年齡（41.35±13.25）歲；混合痔內痔分度為Ⅱ度7例，Ⅲ度11例，Ⅳ度13例。對照組男性14例，女性17例；年齡（41.58±12.36）歲；混合痔內痔分度為Ⅱ度6例，Ⅲ度13例，Ⅳ度12例。各組患者在年齡、性別、混合痔內痔分度方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 各治療組所采用的肛愈散組成：生大黃、虎杖、延胡索、五倍子、薄荷、冰片，比例為 6∶5∶4∶4∶1∶1，由上海虹橋中藥飲片廠提供，過120目的篩網，篩好的藥粉每30 g用棉紙袋包裝。入組患者均予術后次日開始熏洗，每日早晚各1次。10 d為1療程。低濃度組予肛愈散30 g加水2000 mL，采用超聲藥物熏洗儀，先予45℃恒定溫度熏蒸5 min后，再予40℃恒定溫度坐浴10 min。中濃度組予肛愈散60 g加水2000 mL，采用超聲藥物熏洗儀，先予45℃恒定溫度熏蒸5 min后，再予40℃恒定溫度坐浴10 min。高濃度組予肛愈散90 g加水2000 mL，采用超聲藥物熏洗儀，先予45℃恒定溫度熏蒸5 min后，再予40℃恒定溫度坐浴10 min。對照組采用超聲藥物熏洗儀（山東中杰醫療器械有限公司制造，型號LC-B型），將2000 mL水先予45℃恒定溫度熏蒸5 min后，再予40℃恒定溫度坐浴10 min。

1.4 療效觀察 1）觀察項目。包括術后疼痛、水腫、出血、滲液、瘙癢等并發癥，癥狀積分方法參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［3］及《中醫病證診斷療效標準》［4］中臨床診斷及療效判斷4級加權評分法。具體評分標準見表1。2）療效標準。對4組患者均于術后第1、3、7、10日的各項觀察指標進行評分。臨床療效標準參照中華人民共和國中醫藥行業標準 《中醫病證診斷療效標準》［4］。顯效：局部無感染，急性腫脹疼痛消失，創面無滲液，出血，無瘙癢。有效：局部無感染，急性腫脹疼痛減輕，創面少量滲液，輕微瘙癢。無效：急性疼痛和水腫無明顯改善。

1.5 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，計數資料用 χ2檢驗，采用多樣本均數間的單因素方差分析，治療組與對照組之間采用Dunnett-t檢驗進行比較。每個治療組兩兩之間比較采用SNK-q檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 術后觀察項目評分標準

2 結 果

2.1 各組臨床療效比較 見表2。在總有效率方面，各治療組與對照組差異有統計學意義（P＜0.01），但低中高濃度3組組間差異無統計學意義（P＞0.05）。在顯效率方面，低中高濃度3組與對照組間差異有統計學意義（P＜0.01）；且治療中濃度組與其他兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 各組臨床療效比較n（%）

2.2 各組術后癥狀積分比較 見表3。術后第3、7、10日，各組疼痛、水腫、滲液積分與第1日比較差異有統計學意義（P＜0.01）；在術后第 7、10日，出血積分與第1日比較差異有統計學意義（P＜0.01）；在術后第3、7日，瘙癢積分與第1日比較差異有統計學意義 （P＜0.01）。術后第10日時中、高濃度組疼痛積分，術后第3天中、高濃度組水腫積分與同時期對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后第3日時低劑量組與對照組之間滲液積分差異無統計學意義（P＞0.05）。其他時間節點積分均差異有統計學意義 （P＜0.05）。疼痛方面，在術后第3、7、10日時，低劑量組與中劑量組、中劑量組與高劑量組比較差異有統計學意義（P＜0.01）；水腫方面，在術后第3、7、10日，低劑量組與中劑量組、中劑量組與高劑量組之間差異有統計學意義（P＜0.05）；出血方面，3治療組之間差異無統計學意義（P＞0.05）；滲液方面，在術后第3、7日，低劑量組與中劑量組、中劑量組與高劑量組之間差異有統計學意義（P＜0.05）；瘙癢方面，低劑量組與中劑量組、中劑量組與高劑量組之間差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 各組術后疼痛、水腫、出血、滲液、瘙癢積分比較（分，±s）

表3 各組術后疼痛、水腫、出血、滲液、瘙癢積分比較（分，±s）

與本組術后第1日比較，*P＜0.01；與本組術后第3日比較，#P＜0.01；與本組術后第7日比較，□P＜0.01；與中濃度組同時期比較，△P＜0.01；與高濃度組同時期比較，▲P＜0.01；與對照組同時期比較，◆P＜0.01。

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2.3 不良反應 在整個臨床研究過程中，未發現有嚴重的藥物過敏及其他的不良反應等情況的發生。

3 討 論

疼痛、肛緣水腫、創面出血、滲液、瘙癢等是痔手術后的常見并發癥，直接或間接地影響到患者的術后康復，也成為肛腸科治療面臨的棘手難題。熏洗療法可有效改善創面生長環鏡，促進創面愈合。

熏洗療法歷史悠久，最早在《五十二病方》中就有記載“如痔瘡，用青蒿、鯽魚、肉桂、干姜水煎沸，置壇中，上蓋帶孔的草席，將痔瘡對準孔中任蒸汽熏，至藥汁變涼為止，每日熏3次”。李時珍編著的《本草綱目》中也記載著“痔瘡腫痛，冬瓜煎湯洗之”。由此可見，早在古代各位醫家就運用熏洗療法來治療痔病。陸金根教授認為由于手術后血脈破損，導致瘀血腫脹、脈絡受損，局部氣血運行不暢，“不通則痛”故見術后創面疼痛、水腫，予中藥熏洗可起到活血化瘀、消腫止痛的作用。而現代醫家也通過大量的研究發現通過中藥坐浴可減少傷口污染［5］，同時熏洗的中藥具有抗菌、消腫，改善局部血液循環，促進炎癥消退，減輕疼痛并促進傷口愈合的作用［6-10］。而對于中藥熏洗時間及溫度的控制，鄭德等通過研究后發現先于45℃恒定溫度熏蒸5 min后再在恒定溫度40℃的熏洗方中坐浴10 min，效果最佳［11］。

肛愈散由生大黃、虎杖、五倍子、延胡索、薄荷、冰片組成。方中以生大黃作為君藥，味苦，性寒，具有攻積導滯、活血祛瘀、清熱化濕等作用。現在藥理研究發現，大黃中所含有的大黃素［12］可通過破壞細菌細胞膜的通透性，有效抑制細菌內的蛋白質合成，以起到殺菌作用。虎杖作為臣藥，其性味微寒微苦，具有清熱解毒、散瘀止痛、涼血止血等作用。《本草圖經》云“虎杖根，洗去皴皮……治腸痔下血”，說明虎杖也可治腸痔下血。現代藥理研究［13］中指出虎杖中含有白藜蘆醇和羥基大黃素等物質。白藜蘆醇介導（SIRT）-1可降低誘導炎癥反應的PTP-1B，抑制致炎激酶的活性。而羥基大黃素則能抑制前列腺素D2的產生，以減輕炎癥的反應。延胡索屬罌粟科植物，因此止痛效果明顯［14］。早在《本草綱目》中就有記載，書謂其“能行血中氣滯，氣中血滯。故專治一身上下諸痛，用之中的，妙不可言”。作為佐藥，與五倍子配合使用，起到行氣止痛、解毒消腫、收濕斂瘡止血的作用。薄荷、冰片為使藥，具有清熱解毒、祛腐生新、消腫止痛之功。

本研究發現，肛愈散能明顯改善術后第3、7、10日的疼痛、水腫、滲液的癥狀；第7、10日出血的癥狀及第3、7日瘙癢的癥狀。而中濃度的肛愈散能有效減輕術后疼痛、水腫的癥狀。當濃度過高時，傷口周圍的末梢神經受到刺激，容易加重疼痛，同時加劇創面周圍小血管的血流，而使手術造成的皮膚創傷釋放血管活性物質，引起水腫。當濃度過低時，不能很好地起到抑菌、殺菌作用，容易發生炎癥反應，刺激炎癥因子的釋放，導致組織液的滯留，而出現創周水腫。此外，中、高濃度的肛愈散還能明顯減少術后第3、7日的滲液。由于藥液濃度被稀釋的過低，不能有效抑制細菌的生長，使創面長期處于潮濕的環境下，從而加劇了創面分泌物的滲出及瘙癢癥狀。但是，在緩解出血癥狀方面，與肛愈散的濃度無關。究其原因，考慮本次研究中發生的便血癥狀多為結扎線脫落期發生，可能是由于痔組織本身動靜脈吻合多，血供豐富，而結扎后其下方血管沒有全部閉合，結扎線卻過早脫落有關，這也與陳福軍等對痔核脫落期大出血的回顧性分析的認識相同［15］。因此，熏洗藥物的濃度與止血的效果之間沒有直接聯系。

綜合本研究的分析發現：肛愈散能明顯改善混合痔患者術后疼痛、水腫、滲液、出血、瘙癢等并發癥癥狀。在規定了患者的坐浴溫度及坐浴時間的情況下，相較于其他濃度的肛愈散而言，低濃度的肛愈散效果最差，而中濃度的肛愈散療效最佳，且能明顯減輕術后的疼痛、水腫，緩解術后的瘙癢及減少術后的滲液。也為肛愈散的進一步規范化操作提供了有力的依據。

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