益氣扶正、祛瘀解毒法治療骨科多發傷伴膿毒癥的臨床觀察

林曉光 沈楚龍 劉永裕 江澤平 鄭文林 楊原芳 陳鎮娥 陳淑彥

（廣東省佛山市中醫院，廣東 佛山 528000）

多發傷是指同一致傷因素導致的機體同時或相繼遭受2個或2個以上臟器或解剖部位的損傷［1］。隨著社會的發展、交通事故的頻發、工業化城市進化和建筑業的高速發展，骨科多發傷的發病率呈現上升的趨勢［2］。骨科多發傷病情危重、變化快、臨床治療困難、病死率高［3-5］，尤其是創傷術后圍手術期，由于繼發感染等原因，可出現炎癥反應綜合征、膿毒癥和臟器功能障礙或衰竭等并發癥，其中膿毒癥是多發傷患者常見的并發癥，是導致患者死亡的主要原因［6-7］。如何早期發現和積極治療多發傷合并膿毒癥，對改善患者的預后、降低死亡率具有重要的意義。膿毒癥屬于中醫學“溫病”范疇，中醫藥治療膿毒癥積累了豐富的經驗，取得了一定的療效［8-10］。但是關于中醫藥治療骨科多發傷伴膿毒癥的研究較少。本研究旨在觀察在常規西醫治療的基礎上加用參麥注射液和血必凈注射液治療骨科多發傷伴膿毒癥的療效，及對急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分以及血清降鈣素原（PCT）、白細胞介素-6（IL-6）、C 反應蛋白（CRP）和白細胞（WBC）等的影響，從而為益氣扶正、祛瘀解毒法治療骨科多發傷伴膿毒癥提供理論依據。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：多發傷的診斷標準參照2013年中華醫學會創傷學分會創傷急救與多發傷學組制定的《多發傷病歷與診斷：專家共識意見》［11］；膿毒癥的診斷標準參照2016年美國重癥醫學會、歐洲危重病醫學會頒布的《2016拯救膿毒運動：膿毒癥和膿毒性休克的管理國際指南》。納入標準：同時符合骨科多發傷和膿毒癥的的診斷標準；年齡18～75歲；同意參加本研究并且簽署知情同意書。排除標準：年齡＜18歲或＞75歲；合并嚴重心腦血管、肝腎功能不全、血液系統疾病者；合并胰腺、肝臟、氣管、胃腸破裂等臟器的損傷者；治療未超過4 h死亡或出院患者；不能進行西醫和生命體征支持治療者；近期或長期服用免疫功能調節藥物或激素者。

1.2 臨床資料 本研究共納入2015年1月至2017年3月廣東省佛山市中醫院骨科中心和重癥醫學科收治骨科多發傷伴膿毒癥患者共96例，按隨機數字表法分為兩組。對照組48例，男性36例，女性12例；年齡18～72 歲，平均（31.60±11.20）歲。觀察組 48 例，男性37 例，女性 11 例；年齡 19～75 歲，平均（32.40±12.50）歲。損傷部位分布：上肢36例，下肢78例，脊柱32例，骨盆21例，胸腹24例，顱腦14例，其他5例。致傷原因：車禍傷46例，墜落傷19例，擠壓傷27例。經手術治療84例，非手術治療12例。兩組在性別比、年齡、病情嚴重程度、手術比、致傷部位、致傷原因等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組遵照指南給予常規的西醫治療。1）密切監測病情。如監測血壓、呼吸頻率、脈搏、體溫等生命體征，監測電解質、生化離子、炎癥指標、引流液、術后情況等；2）常規抗感染治療。根據細菌/真菌培養+藥敏結果、血清炎癥介質監測指導下合理使用抗生素。3）對癥治療。營養對癥支持治療，維持水/電解質、酸堿平衡。4）手術患者保持引流管通暢，持續沖洗清除術后感染灶，減少多臟器功能衰竭發生的誘因。5）其他。臟器功能支持、呼吸機輔助通氣等。觀察組在對照組西醫常規治療的基礎上加用參麥注射液和祛瘀解毒血必凈注射液治療，血必凈注射液（天津紅日藥業股份有限公司，規格：10 mL/支）100 mL加入0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，每日2次；參麥注射液（四川川大華西藥業股份有限公司，規格：15 mL/支）100 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL，靜脈滴注，每日1次。兩組患者共治療7 d。

1.4 觀察指標 1）中醫證候積分。參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［12］中按癥狀分級量化表，觀察患者出血、發熱等中醫證候變化，并按無、輕、中、重分別計為0分、1分、2分、3分。2）APACHEⅡ評分。應用APACHEⅡ評分系統［13］評價患者的生命體征和實驗室指標的的變化情況并評分。3）血液炎癥指標。檢測患者治療前后PCT、IL-6、CRP和WBC的水平。

1.5 臨床療效 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［12］中療效判定標準。臨床痊愈：癥狀、陽性體征明顯改善，證候積分減少≥95%。顯效：癥狀、陽性體征明顯改善，證候積分減少≥70%，＜95%。有效：癥狀、體征均好轉，證候積分減少≥30%，＜70%。無效：癥狀、陽性體征無明顯改善，證候積分減少＜30%。采用尼莫地平法計算：療效指數（%）=［（治療前積分-治療后積分）/治療前積分］×100%。

1.6 統計學處理 應用SPSS21.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組中醫證候積分、APACHEⅡ評分的比較 見表2。治療前兩組的中醫證候積分、APACHEⅡ評分差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組的中醫證候積分、APACHEⅡ評分均較治療前降低，且觀察組降低的幅度明顯高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組中醫證候積分APACHEⅡ評分比較（分，±s）

表2 兩組中醫證候積分APACHEⅡ評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

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2.3 兩組炎癥指標的比較 見表3。治療前，對照組和觀察組血清PCT、CRP、WBC、IL-6水平差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組和對照組血清 PCT、CRP、WBC、IL-6水平均較治療前降低，且觀察組降低程度大于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組炎癥指標比較（±s）

表3 兩組炎癥指標比較（±s）

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3 討 論

嚴重多發傷可以刺激機體產生一系列免疫應激反應，適當的免疫應激反應可以促進組織修復，提高機體的免疫力，但是過度的免疫應激反應可以產生過度炎癥反應，導致組織損傷，且骨科多發傷或合并膿毒癥，甚至可發展為多臟器功能衰竭，危及患者的生命安全。創傷、炎癥反應綜合征、多臟器功能衰竭是疾病的死亡進程［14］。調查發現，膿毒癥甚至多臟器功能衰竭與骨科多發傷死亡率居高不下密切相關［15-16］。因此，臨床上早期發現膿毒癥并且積極治療是降低患者死亡率、改善患者預后的重要措施。但是由于抗生素的濫用，致臨床上細菌的耐藥性越來越嚴重，導致骨科多發傷伴膿毒癥的治療越來越困難。

CRP是肝臟在急性應激時產生的急性時相蛋白，其濃度越高，提示炎癥反應越嚴重，且持續高水平的CRP，提示疾病預后不良。IL-6是重要的炎癥介質，可以刺激機體產生多種炎癥因子和增加殺傷細胞的裂解能力［17］。PCT是全身炎癥反應活躍程度的重要指標，是細菌、真菌等感染導致的膿毒癥的特異性指標，不僅可以判斷炎癥程度，而且可以指導臨床治療和判斷預后［18］。WBC是炎癥的非特異性指標，同樣可以判斷炎癥程度。因此，上述炎癥因子均可以判斷骨科多發傷伴膿毒癥的病情。

骨科多發傷伴膿毒癥屬于中醫學“溫病”“瘟疫”范疇，不僅具有膿毒癥熱、毒、瘀等特點，而且具有多發傷氣血虧虛等特點。中醫學認為，其發病多由于外傷和手術導致血虛，血為氣之母，致氣血虧虛，邪毒趁虛而入，入里化熱，熱毒熾盛，血熱互結，毒瘀并存，耗氣傷陰。故本病為本虛標實之病，本虛在于氣血虧虛，標實為瘀血、毒熱。故治療上應該以益氣扶正、祛瘀解毒為法。參麥注射液由紅參、麥冬組成，具有益氣固脫、養陰生津、生脈等作用，可以調節機體的免疫功能，提高抵抗力，促進疾病康復。血必凈注射液由紅花、赤芍、川芎、丹參、當歸等組成，具有化瘀解毒的功效，可以降低內毒素、調節免疫，抑制炎癥介質過度釋放，改善微循環等。

本研究調查顯示，對骨科多發傷合并膿毒癥患者，在西醫常規治療的基礎上，加用益氣扶正、祛瘀解毒法治療。治療后，觀察組的總有效率明顯高于對照組；觀察組和對照組的中醫癥候評分、APACHEⅡ評分，血清PCT、CRP、IL-6、WBC 水平水平均較治療前降低，且觀察組中醫癥候評分、APACHEⅡ評分，血清PCT、CRP、IL-6、WBC水平的改善程度明顯優于對照組。

綜上所述，益氣扶正、祛瘀解毒法可以提高骨科多發傷伴膿毒癥的臨床療效，降低APACHEⅡ評分、中醫證候評分，抑制炎癥反應。

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