自擬溫陽利水湯輔助治療急性心力衰竭的療效及對呼氣流速峰值的影響

呂 霞 王濟邦 徐玉琴

（浙江省永康市第二人民醫院，浙江 永康 321307）

急性心力衰竭（AHF）是各種原因導致的心室充盈或射血能力受損而引發的一種心功能障礙綜合征，其中以左心衰竭最為常見，同時也是心力衰竭患者死亡的主要原因，其死亡率可達20%左右［1］。呼吸困難作為AHF患者在臨床中最為常見的表現之一，其癥狀緩解的程度常常作為臨床上判斷AHF患者治療是否有效的重要指標，而呼氣流速峰值（PEFR）是最能夠體現氣道阻塞程度的數據指標，通常可用于客觀評價患者的肺部功能，PEFR的增加說明呼吸困難的癥狀得到改善，也反映了針對AHF的臨床治療是否有效［2］。而中醫學認為，AHF可歸屬于“心悸”范疇，是典型的本虛標實之證，所以其中醫治法應遵循“急則治其標，緩則治其本，標本兼治”的治療原則［3］。本研究旨在觀察自擬溫陽利水湯輔助治療AHF的可行性及對患者PEFR的影響，為AHF的預防與治療提供新的思路與方法。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：西醫診斷標準參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》［4］對急性心力衰竭的診斷標準以及國際心臟病學會和協會及世界衛生組織缺血性心肌病診斷標準［5］；中醫診斷標準參照《中醫內科學》［3］對于陽虛水泛證心悸的診斷標準。心功能分級（NYHA分級）參照文獻［6］執行。納入標準：兩組病例均符合相應的診斷標準；心功能分級為Ⅲ級或Ⅳ級；收縮壓（SBP）大于 90 mmHg；血漿中腦利鈉肽（BNP）水平大于400 ng/L；左心室射血分數（LVEF）小于等于40%；肺部毛細血管壓（PCWP）大于18 mmHg；年齡在18周歲以上，且生命體征穩定；近1周內未服用可影響實驗結果的藥物者；患者及家屬均自愿加入本項臨床試驗。排除標準：患有急性冠狀動脈綜合征或需要機械通氣者；血壓或血糖不能得到有效控制者；患有心臟結構性改變類疾病者；因為實際情況而不能應用靜脈血管擴張類藥物者；合并有明顯的抑郁癥或嚴重的嗜酒、吸毒、濫用精神性藥物等精神狀態異常者；合并有嚴重的其他系統功能障礙者；過敏性體質或多種藥物過敏者。

1.2 臨床資料 選取2015年1月至2017年1月就診于本院心血管內科的AHF患者82例，其中男性49例，女性 33例；年齡 45～78歲；病程 5～30年；Ⅲ級為62例，Ⅳ級為20例。將患者隨機分為聯合組與基礎組各41例。聯合組男性26例，女性15例；平均年齡（66.47±9.62）歲；平均病程（18.31±7.72）年；心功能分級（NYHA分級［6］）Ⅲ級 32例，Ⅳ級 9例。 基礎組男性23 例，女性 18 例；平均年齡（62.32±10.13）歲；平均病程（19.03±8.16）年；心功能分級Ⅲ級30例，Ⅳ級11例。兩組臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 基礎組均按照中華醫學會心血管病學分會和中華心血管病雜志編輯委員會頒布的 《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》［4］給予患者規范的抗心力衰竭藥物治療，其中包括：基礎治療（阿片類藥物、洋地黃類藥物、毛花苷等）和對癥治療（利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、硝酸脂等）。聯合組在除基礎組的治療外，增加靜脈注射重組人腦利鈉肽 （BNP）和口服自擬溫陽利水湯。rh-BNP的用法用量包括：給予患者初始的負荷劑量為1.5 μg/kg，在患者SBP大于90 mmHg時，可給予24 h 持續性靜脈泵入 0.01 μg/（kg·min）， 若患者 SBP小于90 mmHg時，即刻停止給藥，在恢復后，可給予24 h 持續性靜脈泵入 0.005 μg/（kg·min），若未恢復則停止給藥。自擬溫陽利水湯（組成：附子30 g，茯苓15 g，豬苓 15 g，人參 10 g，桂枝 10 g，白術 10 g，澤瀉 10 g，桃仁 15 g，紅花 15 g，當歸 10 g，黃芪 10 g，甘草 10 g），每日1劑，水煎500 mL，早晚各服1次，每次250 mL。兩組患者均以7 d為1個療程，共治療1個療程，在治療前及治療后1、3、7 d分別設立1次隨訪，共4次隨訪。

1.4 觀察指標 詳細記錄和分析治療前后的臨床癥狀及體征變化；臨床相關指標，其中包括：SBP、舒張壓（DBP）、 心率 （HR）、24 h 尿量、 血清 B 型尿鈉肽（BNP）、呼氣流速峰值（PEFR）；下肢小腿周徑的變化；呼吸困難程度評分［7］；心功能分級；臨床療效［8］；血、尿、便常規檢查等安全性指標的變化，對AHF患者經治療后的恢復情況及對呼氣流速峰值的影響。

1.5 統計學處理 應用SPSS22.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料結果以例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組不同時間臨床相關各項指標的比較 見表1。在SBP方面，在完成全部療程的治療時，兩組患者與治療前相比均有明顯降低（P＜0.01），在治療后第1日時，聯合組的降低程度要明顯優于基礎組（P＜0.01），治療后第3日時，聯合組的降低程度較基礎組有一定地改善（P＜0.05）。在DBP方面，在完成全部療程療時，兩組患者與治療前相比均有一定地降低 （P＜0.05），治療后第1日時，聯合組的降低程度較基礎組有一定地改善（P＜0.05）。在HR方面，在完成全部療程時，兩組患者與治療前相比均有一定地改善（P＜0.05）。在24 h尿量方面，在治療第1日、第3日、第7日時，聯合組的排尿量較基礎組均有一定的提高 （P＜0.05）。在血清BNP和PEFR方面，在完成全部療程時，兩組患者與治療前相比均有明顯地改善（P＜0.01），在治療后第1日時，聯合組的改善程度要明顯優于基礎組（P＜0.01），治療后第3日和第7日時，聯合組的改善程度較基礎組有一定的提高（P＜0.05）。

表1 兩組不同時間臨床相關各項指標的比較（±s）

表1 兩組不同時間臨床相關各項指標的比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與基礎組治療后同時間比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。 下同。

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2.2 兩組不同時間下肢小腿部周徑比較 見表2。在完成全部治療后，聯合組患者的下肢小腿部周徑較基礎組患者有明顯降低（P＜0.05），同時再與治療前相比周徑明顯減小（P＜0.05）。

表2 兩組不同時間下肢小腿部周徑比較（cm，±s）

表2 兩組不同時間下肢小腿部周徑比較（cm，±s）

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2.3 兩組治療前后呼吸困難改善程度比較 見表3。在總好轉率方面，聯合組高于基礎組（P＜0.05）；聯合組明顯好轉例數明顯高于基礎組（P＜0.01）。

2.4 兩組臨床療效比較 見表4。聯合組總有效率高于基礎組（P＜0.05），聯合組顯效例數顯著高于基礎組（P＜0.01）。

表3 兩組治療前后呼吸困難改善程度比較（n）

表4 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

現代醫學研究發現，心臟泵功能障礙可以引起AHF患者機體內神經或體液內某些細胞因子被激活，而RAAS系統的激活是AHF發病過程中一個重要的因素，可以導致血管壁上的平滑肌收縮，血流的阻力增加，進而讓心室的負荷隨之增加，提高了心血管系統對腎上腺素能激素的敏感性，促進了腎上腺皮質球狀帶的合成和醛固酮的分泌，最終導致心力衰竭患者病情的惡化。而傳統藥物并不具備抑制交感神經活性和RAAS系統的作用，也并不具備重構心室的作用，這也是導致AHF患者再入院率和遠期死亡率相對較高的原因［9］。而rh-BNP作為新一代血管擴張類藥物，不僅可以舒張平滑肌，而且可以提高腎小球的濾過率，促進排尿，同時也可以降低循環容量，恢復血流動力學平衡［10］。所以怎樣提高AHF的治愈率與康復率，并且降低其再入院率和遠期死亡率就成為中西醫結合治療方式是否有價值的關鍵。

在中醫學認為，AHF可歸屬于 “心悸”“水腫”“喘證”等范疇，本病主要有虛實兩方面，其中虛是指氣、血、陰、陽等虧虛，致使心失所養，而致心悸，而實是指痰火、水濕、瘀血等阻閉氣機，氣血運行不暢所致，在臨床上主要以虛實夾雜為主，既可因實而致虛，也可因虛而致實，如心腔擴大就是因為心氣不足，陽氣耗散，浮越不斂所致，而呼吸喘促就是因為瘀水互結，上阻心肺所致，而肝腫大和頸靜脈顯露等癥狀，則是由于水飲內停，血脈瘀阻所致，以上所述之癥狀，往往同時出現［3］。所以對于AHF的中醫治法應以溫補心陽、化氣行水為主，再輔以活血化瘀、健脾益腎、補養氣血、疏經通脈等法，聯合應用以達疏通閉塞血管、改善心肌血供、恢復心臟功能等目的。

在自擬溫陽利水湯的藥物組成上，以附子為君藥，以其辛甘溫燥之性，溫腎助陽，以化氣行水，兼暖脾土，以溫運水濕，是回陽救逆第一要藥；以茯苓與豬苓為臣藥，共同增強君藥利水滲濕之力；以人參、桂枝、白術、澤瀉、桃仁、紅花、當歸、黃芪為佐藥，人參與桂枝配合以達溫補心陽、安神定悸之效，白術與澤瀉配合以達健脾運化水濕之效，桃仁與紅花配合以達活血、祛瘀、止痛之效，當歸與黃芪共達補氣生血之效；甘草為使藥，即可緩解諸藥之毒性，又可調和諸藥之藥效。本方諸藥配合使用，共奏溫補心陽、化氣行水、活血化瘀、健脾益腎、補養氣血、疏經通脈之功［11］。而且現代藥物學研究發現，人參中所含有的人參皂苷既可以增強心肌收縮，改善心肌能量代謝，又可以保護心肌細胞，改善血流動力［12］，桃仁中的有效成分具有增強局部血流量、降低血液黏度、改善血液流變學、保腎護肝等作用［13］，附子具有強心、抗炎、鎮痛等作用［14］，幾種中藥聯合應用，共奏疏通閉塞血管、改善心肌血供、恢復心臟功等作用。

在療效上，聯合組所采用的中西醫結合的治療方式，在治療AHF時，不論是從臨床相關指標情況的比較結果分析，還是從呼吸困難改善程度或臨床療效的比較結果分析，聯合組均要優于基礎組，再加上聯合組完成全部治療后的PEFR改善程度要遠優于基礎組，同時也有研究證明，PEFR與FEV1呈高度相關性，可以用來準確地判斷呼吸困難患者的氣道阻力大小［15］，說明中西醫結合的治療方式更能有效地改善患者PEFR的情況，進而提高AHF的治愈率與生存幾率。同時因為中藥的毒副作用更小，適用范圍更廣，中醫辨證個性化等諸多優點，進一步說明中西醫結合治療AHF較單純的西醫治療手段更具優勢，但也存在著諸如辨證不清、藥量難以把握、中藥藥物化學成分復雜等問題。中醫學博大精深，仍需廣大臨床醫師進一步繼承創新和研究探索。

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