頸動脈內膜切除術圍術期安全性分析

張 賀，朱凱強，郭克勤，李中林

腦卒中是我國人群主要的死亡原因。我國目前每年新發腦卒中患者達240萬人，每年因卒中死亡的人數為110萬，現存腦卒中患者1100多萬[1]。腦卒中患者中頸動脈狹窄的發生率較高，在不同人群，引起缺血性卒中的原因中顱外段頸內動脈狹窄占15%～20%，而且卒中的風險與狹窄程度呈正相關[2]。頸動脈內膜切除術是顱外段頸動脈狹窄的有效干預措施。自1953年DeBakey首次報道成功實施第1例頸動脈內膜切除術(carotid endarterectomy，CEA)以來，頸動脈內膜切除術被廣泛用于治療頸動脈狹窄性疾病，其療效也得到了廣泛證實。雖然目前CEA已非常成熟，但仍可能導致術后神經功能損傷、腦出血等致殘性并發癥，同時，影響CEA圍術期卒中或死亡風險的危險因素仍存在爭議。為此，筆者通過對CEA圍術期安全性進行回顧性分析，旨在對臨床診治有一定的借鑒作用。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2014-01至2017-11我院腦血管外科收治的頸動脈狹窄行CEA治療的患者128例。入選標準：符合手術指征的頸動脈狹窄率>70%的無癥狀患者；頸動脈狹窄率>50%癥狀性患者。排除標準：(1)神經功能不穩定，大面積腦梗死急性期；(2)有嚴重冠心病或其他器質性病不能耐受手術者；(3)有麻醉禁忌證；(4)頸動脈高位狹窄，范圍超過下頜角；(5)失訪患者。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 對128例術前血壓、血糖水平控制在可接受的范圍(血壓<140/90 mmHg，血糖<8.0 mmol/L)，對吸煙者勸導戒煙。所有手術均采用全身麻醉。

1.2.2 手術方法 術中取仰臥位，胸鎖乳突肌前緣切口，逐層分離皮下組織、頸闊肌、胸鎖乳突肌和深部結締組織，放置自動牽開器暴露頸動脈鞘。外周靜脈注射肝素5000 U或按85 U/kg進行全身肝素化，升高血壓，保持收縮壓升至基礎血壓的130%，依次阻斷頸內動脈、頸總動脈和頸外動脈。移入手術顯微鏡，切開頸動脈，剝除斑塊，用25 000 U/L的肝素生理鹽水反復沖洗血管腔，顯微鏡下仔細剝除血管腔表面漂浮的內膜殘片，修整遠端內膜直至移行部平整光滑。以6-0 Prolene縫線連續縫合血管壁，降低收縮壓至110～130 mmHg，依次開放頸外動脈、頸總動脈、頸內動脈，徹底止血。沖洗切口，檢查無活動性出血，放置一根引流管，逐層縫合切口。術后復查CT、CTA，圍術期嚴格控制血壓、血糖，予標準抗血小板治療[氯吡格雷和(或)阿司匹林]。

1.3 監測指標 (1)術前一般資料：年齡、性別、高血壓、糖尿病、對側頸動脈狹窄(>50%)、吸煙史、癥狀、手術部位；(2)圍術期死亡和腦卒中(包括腦出血和腦梗死)發生率。根據NASCET標準，CEA圍術期定義為術后30 d內，腦卒中以癥狀判斷為主[2]。參照NASCET標準，癥狀性頸動脈狹窄定義為近6個月內出現卒中或短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack，TIA)[2]。

2 結 果

2.1 一般情況 128例中，121例行單側手術，7例分期行雙側手術，共計手術135次。以下每次手術按1個單獨病例計算。男99例(73.3%)，女29例(26.7%)。年齡43～81歲，平均(64.8±8.3)歲，年齡≥70歲者41例(30.4%)。合并高血壓者95例(70.4%)，合并糖尿病者43例(31.9%)，合并對側狹窄(>50%)者42例(31.1%)，有吸煙史者60例(44.4%)，癥狀性頸動脈狹窄114例(84.4%)。其中67例為近期(6個月內)發生過腦梗死，47例為近期(6個月內)有TIA，左側手術69例(51.1%)。

2.2 圍術期主要并發癥 圍術期(術后30 d內)死亡2例，病死率1.5%，卒中4例，卒中發生率為3.0%。2例死亡者中，1例死于急性心肌梗死，1例死于大面積腦梗死。4例出現腦卒中，其中1例經顱腦MR證實為小范圍腦梗死，頸動脈CTA顯示術側頸動脈充盈良好；1例經顱腦MR證實為同側大腦半球的大面積腦梗死，經CTA證實為術側頸動脈急性閉塞，經治療好轉；另2例經顱腦CT證實分別為高灌注腦出血和術前腦梗死灶的梗死后出血轉化。圍術期死亡和卒中發生率為4.4%，其中癥狀性頸動脈狹窄患者為5.3%，無癥狀患者為0。

2.3 單因素分析 年齡≥70歲組與<70歲組、女性組與男性組、高血壓組與非高血壓組、糖尿病組與非糖尿病組、單側頸動脈狹窄組與雙側頸動脈狹窄組、吸煙史組與無吸煙史組、癥狀組與無癥狀組、左側手術組與右側手術組患者圍術期死亡和卒中的發生率,差異均無統計學意義(均P>0.05，表1)。

表1 顱動脈內膜切除術圍術期死亡和腦卒中的單因素分析

3 討 論

自20世紀90年代開始，歐美國家進行了多項關于頸動脈內膜切除術療效的前瞻性臨床研究，這些研究結果已得到了廣泛的認可：與藥物治療相比， CEA已被證明是預防缺血性腦卒中的一個更有效的治療方法，且圍術期(術后30 d)的卒中和死亡風險可控制在較低水平[2，3]。圍術期風險是決定患者是否適合行CEA的重要因素。最新的美國心臟協會/美國卒中協會(AHA/ASA)指南推薦：對于近期(6個月內)發生同側TIA或缺血性卒中的頸動脈嚴重狹窄(70%～99%)患者，預計圍術期的卒中和病死率<6%，建議行CEA；對于近期發生同側TIA或缺血性卒中的頸動脈狹窄率在50%～69%者，預計圍術期的卒中和病死率<6%，建議根據患者的年齡、性別和合并癥等具體因素決定是否行CEA[4]。對于狹窄率>70%的無癥狀性頸動脈狹窄患者，預計圍術期死亡、心肌梗死和卒中的風險<3%，建議行CEA[5]。本研究結果顯示，癥狀性頸動脈狹窄患者圍術期(術后30 d內)死亡和和卒中發生率為5.3%，無癥狀患者為0，符合指南要求，表明CEA是一種安全的干預措施。

高血壓是頸動脈粥樣硬化的危險因素[6]，也是CEA圍術期常見的并發癥，圍術期血流動力學不穩定與患者術后不良結局相關，嚴格控制血壓是預防術后腦出血和其他并發癥的最重要的措施[7]。本研究對合并高血壓的患者術前口服降壓藥控制血壓至<140/90 mmHg，術后實行嚴格的血壓控制(根據患者基礎血壓、頸動脈狹窄程度等綜合因素制定個體化血壓控制目標)，結果顯示高血壓組與非高血壓組患者圍術期死亡和卒中發生率無統計學差異。文獻[8，9]的研究結果也表明，合并高血壓不會明顯增加CEA圍術期發生死亡和卒中的風險。由此可見，良好的血壓控制是手術成功的關鍵。

趙克強等[10]發現，在CEA圍術期對血糖進行嚴格管理的前提下，糖尿病不會增加圍術期發生腦卒中和死亡的風險。此外，將血糖控制接近正常水平(糖化血紅蛋白<7%)還可以降低糖尿病微血管并發癥和心血管并發癥風險[11]。本研究將患者圍術期血糖控制在<8.0 mmol/L，結果也顯示糖尿病組與非糖尿病組圍術期卒中和死亡的發生率無統計學差異，這提示在嚴格控制血糖前提下對合并糖尿病者行CEA同樣是安全的。

對于不同性別間CEA手術圍術期卒中和死亡發生率是否有差異，國外學者進行了大量研究。Guzman等研究成果表明，女性和男性患者CEA術后發生并發癥的風險并無明顯差異[12]。但Stoberock等研究表明女性患者圍術期死亡和卒中風險高于男性[13]。本研究結果顯示女性患者術后死亡和卒中發生率高于男性(6.3%比2.3%)，但這種差異并無統計學意義，可能與本研究中女性樣本量偏小有關。這種不同性別死亡和卒中的發生率是否存在種族差異，有待進一步地研究。

Halm等[14]對9308例CEA病例進行統計分析發現，不同年齡之間圍術期死亡和卒中的發生率無統計學差異。CREST結果也顯示，CEA圍術期風險不隨著年齡增加而明顯增高[15]。本研究也表明，年齡≥70歲組和年齡<70歲組圍術期死亡和卒中發生率無統計學差異，這說明雖然年齡是不可干預因素，但并不明顯增加CEA圍術期風險。

然而，隨著20世紀90年代頸動脈支架置入術(carotid stenting，CAS)的興起，因CAS以其狹窄部位不受限制、手術時間短、創傷小和恢復快等優勢迅速發展，被認為是CEA 手術高危人群的一種理想的可替代的治療手段，CEA與CAS這兩種干預措施的療效及安全性比較更是目前臨床研究的熱點。國外的多項大型臨床研究結果顯示，CEA與CAS術后30 d腦卒中或死亡的發生率并無顯著性差異[14]。但CREST作為目前最大的一項國際多中心隨機對照臨床試驗，其結果顯示對于70歲以下的患者CAS療效略優于CEA，對于70歲以上的患者CEA療效更好；CAS在圍術期發生腦卒中的風險更高，而CEA在圍術期發生心肌梗死的風險更高[15]。然而，CEA與CAS各有其局限性，如CEA不適用于高位頸動脈狹窄、合并嚴重基礎疾病不能耐受手術者等，CAS不適用于嚴重的鈣化性頸動脈斑塊等。因此，CEA 目前仍然是治療頸動脈狹窄的首選治療方案。

綜上所述，CEA是目前仍是預防腦卒中的一種安全的干預措施，其圍術期死亡和卒中的風險可控制在較低水平。本研究還存在樣本量較少的問題，下一步將擴大樣本進行更深入地研究。

【參考文獻】

[1] 孫海欣,王文志.中國腦卒中患病率、發病率和死亡率調查結果發表[J].中華神經科雜志,2017,50(5):337.

[2] North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis[J]. Nengl J Med, 1991, 325(7): 445-453.

[3] Halliday A, Harrison M, Hayter E,etal. 10-year stroke prevention after successful carotid endarterectomy for asymptomatic stenosis (ACST-1): a multicentre randomised trial[J]. The Lancet, 2010,376(9746):1074-1084.

[4] Kernan W N, Ovbiagele B, Black H R,etal. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke， 2014, 45(7): 2160-2236.

[5] Meschia J F, Bushnell C, Boden-Albala B,etal. Guidelines for the primary prevention of stroke: A statement for healthcare professionals from the American heart association/American stroke association[J]. Stroke, 2014, 45(12): 3754-3832.

[6] 翟衛東,鐘建衛,王 濤,等.高血壓腦出血并發大面積腦梗死的危險因素分析[J].武警醫學,2014,25(5):497-499.

[7] 葉 煒,宋小軍,劉昌偉，等.頸動脈內膜切除術與圍手術期高血壓[J].血管與腔內血管外科雜志,2016,2(5):435-439.

[8] 劉昌偉,倪 冷,陳躍鑫,等.頸動脈內膜切除術618例經驗總結及結果分析[J].中華醫學雜志,2015,95(24):1897-1901.

[9] 余 翀,李毅清.頸動脈內膜切除術的預后及其危險因素的研究[J].血管與腔內血管外科雜志,2016,2(4):293-310.

[10] 趙克強,吳巍巍,趙俊來,等.頸動脈狹窄合并糖尿病患者行頸動脈內膜剝脫術的療效分析[J].中華醫學雜志,2015,95(44):3584-3587.

[11] Ricotta J J, AbuRahma A, Ascher E,etal. Updated Society for Vascular Surgery guidelines for management of extracranial carotid disease[J]. Journal of vascular surgery, 2011, 54(3): 1-31.

[12] Guzman R P, Weighell W, Guzman C,etal. Female sex does not influence 30-day stroke and mortality rates after carotid endarterectomy[J]. Annals of vascular surgery, 2014, 28(1): 245-252.

[13] Stoberock K, Debus ES, Atlihan G,etal. Gender differences in patients with carotid stenosis[J]. Vasa, 2016, 45(1): 11-6.

[14] Halm E A, Tuhrim S, Wang J J,etal. Risk factors for perioperative death and stroke after carotid endarterectomy[J]. Stroke, 2009, 40(1): 221-229.

[15] Mantese V A, Timaran C H, Chiu D,etal. The carotid revascularization endarterectomy versus stenting trial (CREST)[J]. Stroke, 2010, 41(10): S31-S34.