急性冠脈綜合征患者血清脂肪因子表達水平研究

黃玉惠 ，張 波

（1.四川省成都市雙流區第一人民醫院，四川 成都 610200；2.中國人民解放軍陸軍軍醫大學附屬新橋醫院，重慶 400037）

急性冠脈綜合征(ACS)包括急性不穩定型心絞痛、急性非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死。脂肪組織同時也是一種內分泌器官，可分泌多種脂肪因子，包括脂聯素、內脂素、抵抗素等。既往研究發現，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者血清脂聯素水平降低[1]；內脂素在易損斑塊內的泡沫細胞中表達增加，與冠脈斑塊的易損性相關[2]；血清抵抗素水平在ACS患者較穩定型心絞痛患者明顯升高[3]。易損斑塊是發生急性冠脈綜合征的病理基礎，其破裂繼發血栓形成是急性冠脈綜合征發病的主要病理機制。3種脂肪因子可能因為不同程度參與炎性反應或動脈粥樣硬化進程而影響急性冠脈綜合征的進程和轉歸。本研究中通過分析脂聯素、內脂素、抵抗素水平在急性冠脈綜合征患者外周血清中的變化，為脂肪因子參與ACS的病理進程且影響疾病轉歸尋找依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

診斷標準：有典型缺血性胸痛，心電圖出現短暫或持續的ST段壓低≥1 mm，新出現的T波倒置或原倒置的T波假性正常化，不合并肌酸激酶同工酶（CKMB）、肌酸激酶（CK）或肌鈣蛋白 I/T（TnI/TnT）升高，診斷為不穩定型心絞痛；有典型缺血性胸痛，心電圖出現短暫或持續的ST段壓低≥1 mm，新出現的T波倒置或原倒置的T波假性正常化，合并CK－MB，CK大于正常上限值的2倍或TnI/TnT升高，診斷為急性非ST段抬高型心肌梗死；持續胸痛超過20 min，含服硝酸酯或亞硝酸酯類藥物不能緩解，心電圖ST段在連續2個特異性導聯抬高超過1 mm或新出現的左束支傳導阻滯，CK－MB，CK或/和TnI/TnT超過正常參考上限值2倍，診斷為急性ST段抬高型心肌梗死。

納入標準：符合前述診斷標準，因典型的胸痛癥狀接受冠狀動脈造影檢查，冠脈血管壁光滑，無明顯狹窄病變，可排除冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。本研究由中山大學附屬東華醫院醫學倫理委員會討論并通過，最終所有納入研究者均被充分告知研究的必要性及可能的風險，并簽署知情同意書。

排除標準：排除合并嚴重肝、腎功能衰竭；心源性休克（收縮壓＜90 mmHg）；惡性腫瘤；發熱性疾病。

病例選擇與分組：連續收集2011年6月至2013年12月在中山大學附屬東華醫院住院并診斷為急性冠脈綜合征（包括急性心肌梗死和不穩定型心絞痛）的患者60例作為試驗組，另隨機選取進行過冠狀動脈造影檢查但結果顯示完全正常者20例作為對照組。

1.2 血液標本檢查方法

ACS組與對照組均在行冠脈造影檢查期間用乙二胺四乙酸鈉（EDTA－Na）抗凝收集空腹靜脈血液5 mL，以3 000 r/min的速率離心后，留取上層血清，集中統一編號后存放于－70℃冰箱待測。應用固相夾心酶聯免疫吸附試驗（ELISA）法檢測血液標本中脂聯素、內脂素以及抵抗素的濃度。3種分析試劑盒均由美國R＆D公司提供，板內變異系數10%，板間變異系數15%，將已知濃度的標準品及未知濃度的樣品加入96孔的微孔酶標板內進行檢測，具體步驟按照試劑盒說明書進行。采用美國AWARENESS公司Stat Fax－2100自動酶標儀進行比色分析，獲取樣品的吸光度值，根據美國R＆D公司提供的標準品繪制標準品曲線，將待測標本的吸光度值轉化為濃度值。

1.3 危險因素和臨床癥狀判定

根據空腹血糖≥7.0 mmol/L和（或）糖耐量試驗餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，或者正在接受降糖治療（胰島素或口服降糖治療）可確定糖尿病診斷。若不同時間測得兩次或兩次以上血壓大于140/90 mmHg或正在接受降壓治療則可作出高血壓診斷；吸入香煙、雪茄、煙斗均屬于吸煙；體質量指數為體質量與身高平方的比值；腰臀比為腹部過肚臍處的圍徑與臀部最大圍徑的比值。記錄實驗室檢查所得的 CK，CKMB，TnT、白細胞（WBC）、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇以及三酰甘油水平。常規進行心臟超聲檢查，記錄左室射血分數值。

1.4 統計學處理

采用SPSS16.0統計學軟件分析。計量資料用均數±標準差（）表示，行 t檢驗或Fisher精確檢驗；計數資料采用率或百分比表示，行 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表1和表2。ACS患者中診斷急性ST段抬高型心肌梗死者有3例（5.00%），急性非ST段抬高型心肌梗死 2例（3.33%），不穩定型心絞痛 55例（91.67%）。最終確定罪犯病變 60個，其中 12個（20.00% ）位于右冠狀動脈，16 個（26.67% ）位于左回旋支，32個（53.33%）位于左前降支。

3 討論

脂聯素主要由脂肪細胞分泌，被認為是保護性的脂肪因子，具有抗炎、抗動脈粥樣硬化作用。有研究表明[4]，升高血漿脂聯素水平能對人體產生多種有益作用，但脂聯素并不適用于通過外源性方式注入人體，因其需要較高的血漿濃度和高分子量的多聚體才能發揮其最高活性，小分子脂聯素受體激動劑能通過調節脂聯素受體而影響體內脂聯素的表達，可能為冠脈疾病的治療和預防提供一種新方式。

表1 兩組受試者ACS危險因素比較（）

表1 兩組受試者ACS危險因素比較（）

項目χ2/t值P值男性[例(%)]高血壓[例(%)]糖尿病[例(%)]吸煙[例(%)]年齡（X ±s，歲)體質量指數（X ±s，kg/m2)腰臀比（)白細胞計數（×109/L）三酰甘油（X ±s，mmol/L）高密度脂蛋白膽固醇（X ±s，mmol/L）低密度脂蛋白膽固醇（X ±s，mmol/L）總膽固醇（X ±s，mmol/L）左室射血分數（，%）ASC組（n＝60）40（80.00）30（50.00）14（23.33）22（36.76）61.85 ±10.79 26.33 ±3.12 0.97 ±0.05 7.87 ±1.72 1.85 ±0.86 1.08 ±0.33 2.94 ±1.10 4.78 ±1.28 64.45 ±6.82對照組（n＝20）14（70.00）7（35.00）5（25.00）4（20.00）57.60 ±8.31 25.67 ±2.31 0.92 ±0.09 6.79 ±1.53 1.44 ±0.95 1.13 ±0.24 2.59 ±0.92 4.08 ±1.39 71.25 ±8.05 0.076 1.358 0.230 1.899 1.607 0.868 3.115 2.496 1.799 0.624 1.280 2.073 3.689 0.783 0.244 0.879 0.168 0.112 0.389 0.003 0.015 0.076 0.535 0.204 0.041＜ 0.01

表2 兩組受試者脂肪因子表達水平比較（）

表2 兩組受試者脂肪因子表達水平比較（）

指標ASC（n脂聯素（μg/mL）內脂素（ng/mL）抵抗素（μg/L）＝60）7.62 ± 2.91 21.40 ± 9.52 4.54 ± 3.03對照組（n＝20）5.81 ± 1.55 15.92 ± 3.43 3.34 ± 0.85 t值2.651 2.511 1.742 P值0.010 0.014 0.086

即使在健康人群中，低脂聯素水平也意味著發生冠脈事件的風險增加[5]。既往研究發現，脂聯素水平在ACS患者中較穩定型冠脈疾病患者中更低[6]。本研究結果卻顯示，脂聯素水平在ACS患者外周血清中升高，可能是因為本研究中急性心肌梗死患者不足10%，絕大部分為不穩定型心絞痛，在這個最危重狀態占比較低的人群中可能出現了一過性的脂聯素的升高以對抗疾病的進展，這種一過性的升高可能也正是機體自我保護機制的體現，而在疾病繼續發展中，升高的脂聯素可能因為被消耗而下降[7－8]。但尚需進一步研究。

相對于保護性的脂聯素，內脂素被認為是一種破壞性的脂肪因子。內脂素能促進炎性介質表達，在慢性炎癥性疾病中水平普遍升高。內脂素通過刺激IL－6等炎性介質生成，激活金屬基質蛋白酶－9，促進新生血管生成，從而增加斑塊的易損性[9－10]。

脂肪細胞雖可分泌抵抗素，但抵抗素在人體內主要由巨噬細胞分泌，甚至有研究指出抵抗素本質上就是一種炎性因子[11]。冠狀動脈粥樣硬化性疾病的發生伴隨著整個冠脈系統的彌漫性炎性反應，抵抗素可能正好是這種炎性反應的激發機制之一。既往研究發現[12]，急性心肌梗死者的血清抵抗素水平明顯高于不穩定型心絞痛者，血清抵抗素水平可能還與心肌損傷水平相關。本研究中ACS組急性心肌梗死不足10%，納入的急性冠脈綜合征患者病情程度相對較輕，故而不難解釋抵抗素水平上升并不十分明顯，組間差異無統計學意義。

綜上所述，急性冠脈綜合征患者外周血清中脂聯素、內脂素、抵抗素3種脂肪因子水平均升高，其可能不同程度參與到了急性冠脈綜合征的病理進程并可能影響疾病的轉歸。但本研究樣本量較少，尚需進一步證實。

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