阿片類藥物復合丙泊酚對喉罩全身麻醉患者血流動力學的影響

謝凌峰，伍劍平

（廣東省深圳市龍華新區人民醫院麻醉科，廣東 深圳 518109）

氣道管理失敗可導致通氣衰竭、缺氧、神經系統功能不全，甚至死亡。傳統認為，氣管插管是氣道保護的“金標準”，但需要一定的臨床經驗，且在插管過程中可能出現危及生命的應激反應，如心動過速、血壓升高、心率失常。喉罩是一種介于氣管內插管與面罩之間的新型氣道管理工具，無需置入喉鏡暴露聲門、氣管插管等操作，較少引起呼吸道機械性刺激帶來的應激反應，置入時刺激性小，無需肌肉松馳，氣道阻力小，對循環系統及眼內壓影響輕微，術后蘇醒快，咽痛、咳嗽等并發癥少，且與氣管插管相比，所需麻醉深度更輕[1]。硫噴妥鈉、丙泊酚是喉罩置入的標準麻醉誘導劑，后者比前者導致的喉反射較輕，只引起輕微咳嗽、嘔吐、喉痙攣，患者易于接受[2]。單用丙泊酚麻醉誘導時，需要較大劑量才能達到喉罩置入條件，但這又會抑制心肺功能，表現為長時間的呼吸暫停和低血壓發生率增加。目前，芬太尼等阿片類藥物復合丙泊酚是喉罩麻醉中最常用的麻醉誘導方案，并已取得一定的臨床效果[3－4]，但關于布托啡諾復合丙泊酚在喉罩麻醉中可行性及安全性的研究不多。為防止心血管不良反應的發生，減少丙泊酚用量，本研究中擬采用布托啡諾、芬太尼2種不同阿片類藥物分別與丙泊酚復合誘導麻醉，比較兩種方案下喉罩置入全身麻醉(簡稱全麻)患者血流動力學的變化，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；Mallampati分級為Ⅱ～Ⅲ級；年齡18～60歲。本研究方案得到醫院人體試驗研究醫學倫理委員會的審查和批準，患者或家屬簽署知情同意書。

排除標準：年齡＜18歲或＞60歲；ASA分級為Ⅲ級和Ⅳ級；Mallampati分級為Ⅳ級；妊娠時間超過14周，合并病態肥胖、食管裂孔疝、胃食管反流病、胃排空延遲等疾病；不愿意參與本試驗或有阿片類藥物過敏史。

病例選擇與分組：選取我院2012年5月至2015年5月收治的行喉罩全麻短小手術患者100例。根據麻醉方案的不同隨機分為觀察組和對照組，各50例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝50）

1.2 方法

所有患者術前8 h禁食、4 h禁飲，麻醉前30 min肌肉注射巴比妥鈉 0.1 g、阿托品 0.5 mg，入手術室后均建立左上肢靜脈通路，輸注乳酸鈉林格氏液，監測心電圖（ECG）、無創血壓、生命體征和末梢血氧飽和度（SpO2），面罩吸純氧，靜脈注射丙泊酚乳狀注射劑（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20133360，規格為每支50 mL ∶500 mg）2.5 mg/kg，60 s。實現麻醉誘導后，觀察組患者聯用酒石酸布托啡諾注射劑（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字 H20143106，規格為每支2 mL∶4 mg）30 μg/kg靜脈注射，對照組患者聯用枸櫞酸芬太尼注射劑（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20113509，規格為每支 10 mL ∶0.5 mg）1.5 μg/kg 靜脈注射，由睫毛反射評估麻醉深度。根據患者體質量選擇合適的喉罩型號，喉罩表面均勻涂抹潤滑劑利多卡因凝膠，按標準操作置入3號或4號喉罩。成功置入的判斷標準為：聽診雙肺呼吸音清晰、對稱，手捏呼吸囊雙側胸廓起伏滿意，口腔無明顯氣流沖出，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)＞ 30 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa），波形正常。喉罩置入成功后進行容量控制間歇正壓通氣，潮氣量(VT)8～10 mL/kg，通氣頻率 10～16次/分，維持PETCO2＜45 mmHg，SpO2＞95%。吸入氧和氧化亞氮（1 ∶1，1.5 L/min）及 1% ～2%七氟烷進行麻醉維持。術中按需給予鎮痛藥及肌肉松馳藥。術畢不使用肌肉松弛拮抗劑，待其肌松作用自行消退，患者自主呼吸恢復，意識清醒后拔除喉罩，觀察至患者完全清醒。

1.3 觀察指標

使用惠普M1205A型監護儀監測并記錄患者麻醉誘導前 1 min（T0），誘導后即刻（T1），氣道置入后 1 min（T2）、3 min（T3）、5 min（T4），氣道拔除后 1 min（T5）的血流動力學變化，包括心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）等指標。記錄圍術期事件及并發癥，如低血壓、高血壓、心律失常（心動過緩或心動過速）發生情況。低血壓：SBP下降幅度＞30%基線水平，MAP下降幅度 ＞20%基線水平或SBP＜80 mmHg且持續時間超過60 s。高血壓：SBP上升幅度＞20%基線水平，或SBP≥160 mmHg且持續時間超過60 s；心率異常：心動過緩為 HR≤55次/分，心動過速為 HR≥100次/分。

1.4 統計學處理

應用SPSS 20.0統計軟件分析。計量資料以表示，兩組基線指標比較行兩獨立樣本 t檢驗，組內各時點血流動力學參數比較行重復測量數據的方差分析（以T0時刻測定值為協變量）；計數資料以百分率（%）表示，行 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2和表3。

3 討論

喉罩具有操作簡單、置入成功率高等特點，同時能減輕對會厭、聲門及氣管等部位的機械性刺激，從而減輕其應激反應和血流動力學波動，已被廣泛應用于臨床麻醉[5]。丙泊酚能快速、平穩地誘導麻醉，并有松下頜的作用，是置入喉罩麻醉誘導的首選藥物。但單用時用量較大且無鎮痛作用，對呼吸及血流動力學的影響較大。為了克服丙泊酚的不良心血管抑制作用，臨床常聯用阿片類藥物，如低劑量的阿曲庫銨、咪唑安定、瑞芬太尼和阿芬太尼等，能抑制氣道應激反應，增強丙泊酚的麻醉效果，從而顯著提高喉罩的易用性和置入成功率。

表2 兩組患者不同時點血流動力學指標變化比較（，n＝50）

表2 兩組患者不同時點血流動力學指標變化比較（，n＝50）

注：與本組 T0相比，＃P ＜ 0.05。

T0T1T2T3T4指標 組別HR(次/分) 對照組觀察組t值P值SBP(mmHg) 對照組觀察組t值P值DBP(mmHg) 對照組觀察組t值P值MAP(mmHg) 對照組觀察組t值P值90.32 ± 15.48 88.59 ± 14.24 1.583 0.124 118.34 ± 12.26 121.34 ± 11.29 1.063 0.366 73.18 ± 8.34 77.64 ± 9.53 1.236 0.225 90.26 ± 9.43 92.25 ± 10.34 1.224 0.261 86.23 ± 13.14 89.26 ± 14.13 1.341 0.253 115.37 ± 10.22 117.19 ± 13.43 0.769 0.441 74.67 ± 8.64 75.24 ± 7.63 1.608 0.118 88.37 ± 9.53 93.34 ± 10.26＃0.624 0.537 72.26 ± 12.34 82.31 ± 13.28＃2.571 0.012 97.38 ± 10.53 108.26 ± 9.64＃2.323 0.024 62.56 ± 6.34 69.62 ± 8.53＃2.225 0.034 75.74 ± 8.31 82.43 ± 8.67＃3.392 0.001 65.06 ± 11.15 75.24 ± 12.37＃2.337 0.023 89.53 ± 9.47 99.26 ± 9.34＃2.472 0.016 57.64 ± 7.53 63.62 ± 6.26＃2.823 0.006 70.48 ± 7.26 75.64 ± 8.23＃2.104 0.048 63.35 ± 11.25 70.37 ± 12.26 2.422 0.018 86.63 ± 7.24 93.64 ± 8.52＃2.173 0.039 55.27 ± 6.34 59.23 ± 8.15＃2.524 0.014 68.64 ± 6.25 72.34 ± 7.23＃2.126 0.044

表3 兩組患者并發癥發生情況比較[例（%），n＝50]

本研究結果顯示，不同麻醉方案的患者在置入喉罩1，3，5 min 的血流動力學各指標（HR，SBP，DBP，MAP）與基線水平相比均呈下降趨勢，但布托啡諾復合丙泊酚麻醉方案的下降幅度顯著小于芬太尼復合丙泊酚方案，且麻醉過程中低血壓的發生率更低，表明前者在喉罩麻醉中具有較好的血流動力學穩定性。布托啡諾為人工合成、非麻醉性混合型阿片受體激動拮抗藥，能選擇性激動κ－阿片肽受體，而對μ受體有部分拮抗作用，其呼吸抑制作用較嗎啡輕，且對心血管影響較小，很少引起血壓下降。布托啡諾在鎮靜和鎮痛方面具有效應強、作用時間長、胃腸道反應輕、呼吸抑制作用小、藥物依賴性低等特點[6－7]。1～2 mg布托啡諾的鎮痛強度相當于50～100 μg的芬太尼，且經靜脈注射后起效快，約1 min后起效，4～5 min達高峰，而持續時間達3～4 h[8]，因此在喉罩麻醉中的血流動力學指標更穩定。雖然芬太尼血流動力學較布托啡諾更穩定，但布托啡諾與丙泊酚對動脈血壓和心率的相反作用相互拮抗，導致心血管穩定性更佳，且布托啡諾釋放的兒茶酚胺，能有效緩解丙泊酚引起的心動過緩。鄭周鵬等[9]比較了布托啡諾與芬太尼分別聯用丙泊酚在無痛纖維鏡檢查中的效果，結果表明，布托啡諾組患者的術中SpO2顯著優于芬太尼組，呼吸抑制輕，其麻醉方案相較于芬太尼復合丙泊酚在無痛腸鏡麻醉安全和麻醉管理中更具優勢。Dwivedi等[10]在喉罩麻醉中分別對比了布托啡諾和芬太尼在復合丙泊酚時的麻醉效果，研究結果顯示，布托啡諾組患者在喉罩置入后 1，3，5 min 的 HR，SBP，DBP，MAP 均顯著高于芬太尼組，與本研究結果類似。Gupta等[6]認為，在喉罩麻醉中使用布托啡諾相比其他阿片類藥物更能使下頜放松，血流動力學穩定，為喉罩的置入提供更優良的條件，且其咳嗽、喉痙攣等并發癥發生率更低。上述研究在一定程度上均證實，布托啡諾復合丙泊酚在喉罩麻醉安全和麻醉管理中可能更具優勢。

綜上所述，在喉罩全麻患者中采用布托啡諾復合丙泊酚相較于芬太尼復合丙泊酚在血流動力學方面更穩定，在麻醉安全和麻醉管理中更具優勢。因此，就血流動力學穩定性而言，與丙泊酚2.5 mg/kg進行復合麻醉誘導時，布托啡諾 30 μg/kg 是芬太尼 1.5 mg/kg 的較佳替代方案。但本研究樣本量較小，可能存在選擇偏倚，仍需進一步證實其可行性和安全性。

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