心舒寧聯合曲美他嗪治療尿毒癥性心肌病臨床評價

陳穎哲，劉 巍，張大煒，劉紅旭

（首都醫科大學附屬北京中醫醫院心血管內科，北京 100016）

尿毒癥性心肌病為臨床常見的尿毒癥并發癥，是由于腎功能長期衰竭引起容量負荷過重、血壓過高，再加上機體復雜的內環境，導致心肌發生特異性損害，可累及心包與心內膜，臨床多表現為充血性心力衰竭、心律失常、缺血性心肌損害、貧血、左心室肥大等，是引起終末期腎病患者死亡的主要原因之一[1]。目前，其發病機制尚不明確，也無有效的治療措施。中醫認為，本病的病機在于心腎陽虛、瘀血內阻、濁毒內蘊，故治療應以健脾補腎、活血化瘀為宜[2]。心舒寧由黃芪、丹參、太子參、川芎、赤芍、當歸、茯苓、麥冬、炙甘草等中藥組方，具有補腎益氣、安神寧心、活血化瘀之功效[3]。曲美他嗪為新型抗心肌缺血藥物，臨床多用于改善心肌代謝，能減輕炎性反應，抑制機體內自由基的生成，改善心肌細胞的功能[4]。本研究中探討了心舒寧聯合曲美他嗪治療尿毒癥性心肌病的療效及對心功能和N末端腦鈉肽前體（NT－proBNP）的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

診斷標準[5]：慢性腎功能衰竭Ⅲ－Ⅳ期，腎功能為失代償期或尿毒癥期；心臟體積增大，心胸比例＞1/2，心肌酶譜、肌鈣蛋白等監測未見異常，且排除心包積液及其他繼發或原發性心臟病；主要臨床表現有左室舒張功能下降、左室肥厚及心律失常、充血性心力衰竭、缺血性心臟病等；心功能糾正后，心臟大小難以恢復至正常標準。

納入標準：符合上述診斷標準；患者年齡18～80歲。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

排除標準：心房顫動、心房撲動、無室性期前收縮、重度房室或竇房傳導阻滯等；嚴重器質性心臟疾病；惡性腫瘤；嚴重心、肝、腎等疾病；精神疾病。

病例選擇與分組：選擇2014年1月到2017年1月我院收治的尿毒癥性心肌病患者95例，按隨機數字表法分為對照組（47例）和治療組（48例）。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

兩組患者均給予常規治療，包括利尿、限制鈉攝入、抗病毒、血管緊張素轉化酶抑制劑等對癥治療，同時規律進行血液透析，2～3次/周，4～5 h/次。在此基礎上，對照組患者口服曲美他嗪片（施維雅＜天津＞制藥有限公司，國藥準字 H20055465，規格為每片 20 mg）20 mg/次，3次/d。治療組患者在對照組患者治療基礎上給予心舒寧治療，組方包括黃芪20 g，丹參、太子參各15 g，川芎、赤芍、當歸、茯苓、麥冬各10 g，炙甘草3 g，加水500 mL后煎煮至 150 mL，150 mL/劑，1 劑/d，溫水沖服。兩組均連續治療3個月。

1.3 觀察指標及療效判定標準

觀察指標：清晨空腹狀態下抽取患者靜脈血5 mL，分離上清液，采用雙抗夾心酶聯免疫吸附（ELISA）法檢測血清NT－proBNP水平，試劑盒購自上海澤葉生物科技有限公司。采用彩色多普勒超聲儀檢測心功能指標，包括左心房內徑（LAD）、左心室收縮末期內徑（LVESd）、左心室舒張末期內徑（LVEDd）、室間隔厚度（IVST）、左心室后壁厚度（LVPET）、舒張早期最大血流速率/舒張晚期最大血流速率（E/A）及左心室射血分數（LVEF）。記錄治療過程中惡心、嘔吐、低血壓等不良反應的發生情況。

療效判定[6]：顯效，充血性心力衰竭、心律失常、缺血性心肌損害、貧血等臨床癥狀完全消失，心功能改善2級以上；有效，充血性心力衰竭、心律失常、缺血性心肌損害、貧血等臨床癥狀明顯改善，心功能改善1級；無效，充血性心力衰竭、心律失常、缺血性心肌損害、貧血等臨床癥狀無改變甚至有所加重，心功能未見改善。總有效＝顯效＋有效。

1.4 統計學處理

使用SPSS 19.0統計學軟件處理。計數資料以率（%）表示，行 χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（）表示，數據正態分布，方差齊性，行 t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2至表4。治療過程中兩組患者均無嚴重不良反應發生。對照組出現惡心、嘔吐、低血壓各1例，不良反應發生率為6.38%；治療組出現惡心、嘔吐各1例，低血壓2例，不良反應發生率為8.33%。兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（χ2＝0.132，P ＝0.716）。且不良反應癥狀均較輕，對癥治療后均緩解。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

表3 兩組患者血清NT－proBNP水平變化比較（，pg/L）

表3 兩組患者血清NT－proBNP水平變化比較（，pg/L）

注：與對照組治療后比較，t＝34.085，*P ＝0.000 ＜0.01。

組別對照組（n＝47）治療組（n＝48）治療前1 740.39 ± 105.52 1 788.02 ± 111.37治療后802.15 ± 80.34 261.11 ± 74.31*t值48.500 79.014 P值0.000 0.000

3 討論

尿毒癥性心肌病的發病機制尚不明確，可能主要是由于尿毒癥患者長期的心臟負荷造成心肌損傷，與毒素、動脈硬化、高血壓等因素有密切聯系[7]。目前，臨床治療首先要進行透析來清除體內損傷心肌產生的有毒物質，以維持機體酸堿平衡，糾正水電解質紊亂和血流動力學異常，同時減輕心肌前負荷及后負荷，改善心肌功能，糾正心律失常，控制慢性心功能衰竭[8]，因此保護心肌細胞、改善心肌功能使心功能恢復顯得至關重要。

曲美他嗪為新型抗心肌缺血藥物，屬長鏈3－酮酰輔酶A硫解酶抑制劑，能通過抑制細胞內脂肪酸β－氧化來提高葡萄糖的氧化代謝，清除氧自由基，降低細胞內H＋濃度，改善心肌功能[9]。祖國醫學認為，尿毒癥性心肌病屬“痞積”范疇，主要是由于久病傷正導致心腎陽虛，心陽不足致使心臟運動減退，瘀血內阻，加重心陽虛衰，濁毒內蘊，故應從心腎陽虛、血瘀水泛論治，治療應以健脾補腎、活血化瘀為宜[10]。心舒寧組方中，黃芪、太子參有補腎益氣功效；丹參、赤芍、當歸有行氣止痛、活血養血功效；川芎有補氣益血功效；茯苓、麥冬有安神寧心、健脾益氣功效；炙甘草有緩急止痛功效，且能調和諸藥，共同發揮補腎益氣、安神寧心、活血化瘀之功效[11]。

表4 兩組患者心功能指標水平比較（）

表4 兩組患者心功能指標水平比較（）

注：與對照組治療后比較，*P＜0.05。

LAD（mm） LVESd（mm） LVEDd（mm）組別對照組治療組治療前36.25 ± 4.01 36.31 ± 3.84治療后34.07 ± 3.32 31.08 ± 2.91*t值2.871 7.521 P值0.003 0.000治療前32.74 ± 1.28 32.81 ± 1.30治療后30.62 ± 1.15 28.49 ± 1.05*t值8.446 17.911 P值0.000 0.000治療前47.20 ± 4.08 47.49 ± 3.95治療后45.53 ± 2.42 42.12 ± 2.16*t值2.413 8.264 P值0.009 0.000 IVST（mm）組別LVPWT（mm）對照組治療組治療前11.37 ± 1.21 11.30 ± 1.10治療后10.20 ± 1.09 9.18 ± 1.04*t值4.925 9.703 P值0.000 0.000治療前12.25 ± 1.01 12.19 ± 0.98治療后10.69 ± 0.83 9.53 ± 0.71*t值8.181 15.229 P值0.000 0.000 E/A LVEF（% ）組別對照組治療組治療前0.83 ± 0.36 0.87 ± 0.42治療后1.02 ± 0.51 1.45 ± 0.57*t值2.087 5.675 P值0.020 0.000治療前61.03 ± 1.84 61.45 ± 1.76治療后63.61 ± 1.90 66.40 ± 2.10*t值6.687 12.516 P值0.000 0.000

本研究中探討了心舒寧聯合曲美他嗪治療尿毒癥性心肌病的療效及對心功能和NT－proBNP的影響，以期為臨床治療尿毒癥性心肌病提供一定的啟發。結果顯示，治療組總有效率明顯高于對照組（P＜0.01），提示心舒寧聯合曲美他嗪治療尿毒癥性心肌病的臨床療效顯著。這可能是由于心舒寧和曲美他嗪具有協同作用，中西醫相結合，具有多靶點、多環節發揮作用的優勢，標本兼治，故療效較好[12]。治療后，兩組患者血清NT－proBNP水平均明顯低于治療前，且治療組明顯低于對照組（P ＜ 0.01）；治療后，兩組 LAD，LVESd，LVEDd，IVST，LVPWT均明顯小于治療前，E/A，LVEF均明顯大于治療前，且治療組變化更明顯（P＜0.05），提示聯合用藥能明顯改善患者心功能。NT－proBNP是臨床用于診斷心功能衰竭的可靠指標，心功能衰竭時血清水平快速升高[13]。心舒寧中黃芪和太子參具有增強心肌抗缺氧能力的作用，可保護心肌細胞；丹參、川芎、赤芍、當歸通過增大冠脈血流量、降低心肌耗氧量來保護心肌細胞，發揮改善心功能的作用[14]。曲美他嗪不僅通過清除機體氧自由基來改善心肌功能，還能抑制心肌細胞的凋亡，抑制心室重構，保護心肌細胞，發揮改善心功能的作用[15]。兩藥聯用，從不同的角度發揮作用，改善心功能的作用較好。另外，兩組治療過程中不良反應發生率相當，提示聯合治療安全性較好。

綜上所述，心舒寧聯合曲美他嗪治療尿毒癥性心肌病的臨床療效顯著，能明顯改善患者的心功能，且安全性較好，值得臨床推廣。

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