心舒寧聯(lián)合曲美他嗪治療尿毒癥性心肌病臨床評價

陳穎哲，劉 巍，張大煒，劉紅旭

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京 100016）

尿毒癥性心肌病為臨床常見的尿毒癥并發(fā)癥，是由于腎功能長期衰竭引起容量負(fù)荷過重、血壓過高，再加上機(jī)體復(fù)雜的內(nèi)環(huán)境，導(dǎo)致心肌發(fā)生特異性損害，可累及心包與心內(nèi)膜，臨床多表現(xiàn)為充血性心力衰竭、心律失常、缺血性心肌損害、貧血、左心室肥大等，是引起終末期腎病患者死亡的主要原因之一[1]。目前，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，也無有效的治療措施。中醫(yī)認(rèn)為，本病的病機(jī)在于心腎陽虛、瘀血內(nèi)阻、濁毒內(nèi)蘊(yùn)，故治療應(yīng)以健脾補(bǔ)腎、活血化瘀為宜[2]。心舒寧由黃芪、丹參、太子參、川芎、赤芍、當(dāng)歸、茯苓、麥冬、炙甘草等中藥組方，具有補(bǔ)腎益氣、安神寧心、活血化瘀之功效[3]。曲美他嗪為新型抗心肌缺血藥物，臨床多用于改善心肌代謝，能減輕炎性反應(yīng)，抑制機(jī)體內(nèi)自由基的生成，改善心肌細(xì)胞的功能[4]。本研究中探討了心舒寧聯(lián)合曲美他嗪治療尿毒癥性心肌病的療效及對心功能和N末端腦鈉肽前體（NT－proBNP）的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：慢性腎功能衰竭Ⅲ－Ⅳ期，腎功能為失代償期或尿毒癥期；心臟體積增大，心胸比例＞1/2，心肌酶譜、肌鈣蛋白等監(jiān)測未見異常，且排除心包積液及其他繼發(fā)或原發(fā)性心臟病；主要臨床表現(xiàn)有左室舒張功能下降、左室肥厚及心律失常、充血性心力衰竭、缺血性心臟病等；心功能糾正后，心臟大小難以恢復(fù)至正常標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者年齡18～80歲。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：心房顫動、心房撲動、無室性期前收縮、重度房室或竇房傳導(dǎo)阻滯等；嚴(yán)重器質(zhì)性心臟疾病；惡性腫瘤；嚴(yán)重心、肝、腎等疾病；精神疾病。

病例選擇與分組：選擇2014年1月到2017年1月我院收治的尿毒癥性心肌病患者95例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（47例）和治療組（48例）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

兩組患者均給予常規(guī)治療，包括利尿、限制鈉攝入、抗病毒、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等對癥治療，同時規(guī)律進(jìn)行血液透析，2～3次/周，4～5 h/次。在此基礎(chǔ)上，對照組患者口服曲美他嗪片（施維雅＜天津＞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20055465，規(guī)格為每片 20 mg）20 mg/次，3次/d。治療組患者在對照組患者治療基礎(chǔ)上給予心舒寧治療，組方包括黃芪20 g，丹參、太子參各15 g，川芎、赤芍、當(dāng)歸、茯苓、麥冬各10 g，炙甘草3 g，加水500 mL后煎煮至 150 mL，150 mL/劑，1 劑/d，溫水沖服。兩組均連續(xù)治療3個月。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取患者靜脈血5 mL，分離上清液，采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法檢測血清NT－proBNP水平，試劑盒購自上海澤葉生物科技有限公司。采用彩色多普勒超聲儀檢測心功能指標(biāo)，包括左心房內(nèi)徑（LAD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESd）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、室間隔厚度（IVST）、左心室后壁厚度（LVPET）、舒張早期最大血流速率/舒張晚期最大血流速率（E/A）及左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。記錄治療過程中惡心、嘔吐、低血壓等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

療效判定[6]：顯效，充血性心力衰竭、心律失常、缺血性心肌損害、貧血等臨床癥狀完全消失，心功能改善2級以上；有效，充血性心力衰竭、心律失常、缺血性心肌損害、貧血等臨床癥狀明顯改善，心功能改善1級；無效，充血性心力衰竭、心律失常、缺血性心肌損害、貧血等臨床癥狀無改變甚至有所加重，心功能未見改善。總有效＝顯效＋有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理。計數(shù)資料以率（%）表示，行 χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，數(shù)據(jù)正態(tài)分布，方差齊性，行 t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表4。治療過程中兩組患者均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。對照組出現(xiàn)惡心、嘔吐、低血壓各1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.38%；治療組出現(xiàn)惡心、嘔吐各1例，低血壓2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.33%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.132，P ＝0.716）。且不良反應(yīng)癥狀均較輕，對癥治療后均緩解。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

表3 兩組患者血清NT－proBNP水平變化比較（，pg/L）

表3 兩組患者血清NT－proBNP水平變化比較（，pg/L）

注：與對照組治療后比較，t＝34.085，*P ＝0.000 ＜0.01。

組別對照組（n＝47）治療組（n＝48）治療前1 740.39 ± 105.52 1 788.02 ± 111.37治療后802.15 ± 80.34 261.11 ± 74.31*t值48.500 79.014 P值0.000 0.000

3 討論

尿毒癥性心肌病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能主要是由于尿毒癥患者長期的心臟負(fù)荷造成心肌損傷，與毒素、動脈硬化、高血壓等因素有密切聯(lián)系[7]。目前，臨床治療首先要進(jìn)行透析來清除體內(nèi)損傷心肌產(chǎn)生的有毒物質(zhì)，以維持機(jī)體酸堿平衡，糾正水電解質(zhì)紊亂和血流動力學(xué)異常，同時減輕心肌前負(fù)荷及后負(fù)荷，改善心肌功能，糾正心律失常，控制慢性心功能衰竭[8]，因此保護(hù)心肌細(xì)胞、改善心肌功能使心功能恢復(fù)顯得至關(guān)重要。

曲美他嗪為新型抗心肌缺血藥物，屬長鏈3－酮酰輔酶A硫解酶抑制劑，能通過抑制細(xì)胞內(nèi)脂肪酸β－氧化來提高葡萄糖的氧化代謝，清除氧自由基，降低細(xì)胞內(nèi)H＋濃度，改善心肌功能[9]。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，尿毒癥性心肌病屬“痞積”范疇，主要是由于久病傷正導(dǎo)致心腎陽虛，心陽不足致使心臟運動減退，瘀血內(nèi)阻，加重心陽虛衰，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，故應(yīng)從心腎陽虛、血瘀水泛論治，治療應(yīng)以健脾補(bǔ)腎、活血化瘀為宜[10]。心舒寧組方中，黃芪、太子參有補(bǔ)腎益氣功效；丹參、赤芍、當(dāng)歸有行氣止痛、活血養(yǎng)血功效；川芎有補(bǔ)氣益血功效；茯苓、麥冬有安神寧心、健脾益氣功效；炙甘草有緩急止痛功效，且能調(diào)和諸藥，共同發(fā)揮補(bǔ)腎益氣、安神寧心、活血化瘀之功效[11]。

表4 兩組患者心功能指標(biāo)水平比較（）

表4 兩組患者心功能指標(biāo)水平比較（）

注：與對照組治療后比較，*P＜0.05。

LAD（mm） LVESd（mm） LVEDd（mm）組別對照組治療組治療前36.25 ± 4.01 36.31 ± 3.84治療后34.07 ± 3.32 31.08 ± 2.91*t值2.871 7.521 P值0.003 0.000治療前32.74 ± 1.28 32.81 ± 1.30治療后30.62 ± 1.15 28.49 ± 1.05*t值8.446 17.911 P值0.000 0.000治療前47.20 ± 4.08 47.49 ± 3.95治療后45.53 ± 2.42 42.12 ± 2.16*t值2.413 8.264 P值0.009 0.000 IVST（mm）組別LVPWT（mm）對照組治療組治療前11.37 ± 1.21 11.30 ± 1.10治療后10.20 ± 1.09 9.18 ± 1.04*t值4.925 9.703 P值0.000 0.000治療前12.25 ± 1.01 12.19 ± 0.98治療后10.69 ± 0.83 9.53 ± 0.71*t值8.181 15.229 P值0.000 0.000 E/A LVEF（% ）組別對照組治療組治療前0.83 ± 0.36 0.87 ± 0.42治療后1.02 ± 0.51 1.45 ± 0.57*t值2.087 5.675 P值0.020 0.000治療前61.03 ± 1.84 61.45 ± 1.76治療后63.61 ± 1.90 66.40 ± 2.10*t值6.687 12.516 P值0.000 0.000

本研究中探討了心舒寧聯(lián)合曲美他嗪治療尿毒癥性心肌病的療效及對心功能和NT－proBNP的影響，以期為臨床治療尿毒癥性心肌病提供一定的啟發(fā)。結(jié)果顯示，治療組總有效率明顯高于對照組（P＜0.01），提示心舒寧聯(lián)合曲美他嗪治療尿毒癥性心肌病的臨床療效顯著。這可能是由于心舒寧和曲美他嗪具有協(xié)同作用，中西醫(yī)相結(jié)合，具有多靶點、多環(huán)節(jié)發(fā)揮作用的優(yōu)勢，標(biāo)本兼治，故療效較好[12]。治療后，兩組患者血清NT－proBNP水平均明顯低于治療前，且治療組明顯低于對照組（P ＜ 0.01）；治療后，兩組 LAD，LVESd，LVEDd，IVST，LVPWT均明顯小于治療前，E/A，LVEF均明顯大于治療前，且治療組變化更明顯（P＜0.05），提示聯(lián)合用藥能明顯改善患者心功能。NT－proBNP是臨床用于診斷心功能衰竭的可靠指標(biāo)，心功能衰竭時血清水平快速升高[13]。心舒寧中黃芪和太子參具有增強(qiáng)心肌抗缺氧能力的作用，可保護(hù)心肌細(xì)胞；丹參、川芎、赤芍、當(dāng)歸通過增大冠脈血流量、降低心肌耗氧量來保護(hù)心肌細(xì)胞，發(fā)揮改善心功能的作用[14]。曲美他嗪不僅通過清除機(jī)體氧自由基來改善心肌功能，還能抑制心肌細(xì)胞的凋亡，抑制心室重構(gòu)，保護(hù)心肌細(xì)胞，發(fā)揮改善心功能的作用[15]。兩藥聯(lián)用，從不同的角度發(fā)揮作用，改善心功能的作用較好。另外，兩組治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)，提示聯(lián)合治療安全性較好。

綜上所述，心舒寧聯(lián)合曲美他嗪治療尿毒癥性心肌病的臨床療效顯著，能明顯改善患者的心功能，且安全性較好，值得臨床推廣。

[1]Taylor D，Bhandari S，Seymour AM.Mitochondrial dysfunction in uremic cardiomyopathy[J].Am J Physiol Renal Physiol， 2015，308（6）：579 － 587.

[2]李 睿.中西醫(yī)結(jié)合治療尿毒癥心肌病療效分析[J].中醫(yī)臨床研究，2014，6（15）：72 －73.

[3]任 婷.心舒寧治療冠心病心絞痛32例療效觀察[J].湖南中醫(yī)雜志，2010，26（5）：17 －35.

[4]薛立光，孫慧瓊，宗學(xué)莉.尿毒癥性心肌病行曲美他嗪治療的療效探討[J].中外醫(yī)療，2015，34（30）：110 － 111.

[5]陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：2098－2107.

[6]陳 新，孫劍萍，周麗娜，等.碳酸鑭聯(lián)合環(huán)磷腺苷葡胺治療尿毒癥性心肌病的療效分析[J].臨床腎臟病雜志，2015，15（11）：674－677.

[7]Semple DJ，Bhandari S，Seymour AM.Uremic cardiomyopathy is characterized by loss of the cardioprotective effects of insulin[J].Am J Physiol Renal Physiol，2012，303（9）：1275 － 1286.

[8]Srivastava VK，Agrawal S，Das PK，et al.Low dose spinal with epidural volume extension for renal transplantation in a patient with uremic cardiomyopathy[J].Indian J Anaesth，2014，58（1）：93－94.

[9]熊 燕，趙 毅，顧少華，等.曲美他嗪治療尿毒癥性心肌病30 例[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（4）：620 －622.

[10]劉淑娟.尿毒癥心肌病中醫(yī)證候?qū)W回顧性調(diào)查[J].山西中醫(yī)，2009，25（6）：49 － 55.

[11]李佑生，黃江波，朱 棱，等.益氣養(yǎng)陰活血解毒法對尿毒癥心肌病患者左室功能與結(jié)構(gòu)的影響[J].湖南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2003，23（2）：31 － 64.

[12]么麗穎.中藥輔治尿毒癥心肌病的臨床觀察[J].疑難病雜志，2011，10（5）：369 － 370.

[13]吳風(fēng)富，覃善都，覃梓健.強(qiáng)化心肌病治療對尿毒癥性心肌病患者N末端腦鈉肽前體及心臟腔室的影響[J].疑難病雜志，2012，11（2）：86 － 88.

[14]周 琦，孫 剛.心舒寧合劑對舒張性心力衰竭患者BNP、CA125和CRP的影響分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2017，27（19）：116 － 119.

[15]安 東.曲美他嗪治療尿毒癥性心肌病患者的臨床療效[J].中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2016，11（1）：75 － 76.