左炔諾孕酮宮內節育系統聯合高強度聚焦超聲治療中重度子宮腺肌病的近遠期療效及安全性

曾旺煥 衛鳳英 朱江華

子宮腺肌病為婦科常見疾病，是指子宮內膜腺體和間質侵入子宮肌層形成的彌漫性或局限性病變。子宮腺肌病患者往往表現為月經失調、痛經、月經量增多等，體征為子宮增大且出現質地較硬的結節[1]。輕度子宮腺肌病可通過藥物治療方式緩解和控制疾病，但對于中重度患者，若不及時采取有效措施，將導致嚴重后果。左炔諾孕酮宮內節育系統聯合高強度聚焦超聲（High Intensity Focused Ultrasound,HIFU）是目前臨床上針對中重度子宮腺肌病的主流治療方式，但其療效尚不明確[2]。本研究就左炔諾孕酮宮內節育系統聯合 HIFU治療中重度子宮腺肌病患者的近遠期療效及安全性進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月至2017年5月廣東醫科大學附屬婦女兒童醫院收治的98例子宮腺肌病患者作為研究對象。按照超聲檢測結果，將患者分為中度子宮腺肌?。?3例）和重度子宮腺肌?。?5例）。中度子宮腺肌病患者年齡20～49歲，平均（35.14±10.35）歲；重度子宮腺肌病患者年齡19～45歲，平均（34.87±11.06）歲。納入標準：①均符合《臨床診療指南-婦產科學分冊》中子宮腺肌病診斷標準[3]；②有保留子宮意愿；③均簽署了知情同意書。排除標準：①患者肌壁厚度及腺肌瘤最大直徑＜35 mm；②溝通障礙、意識障礙者；③妊娠合并子宮腺肌病者。兩組患者年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法所有患者均接受左炔諾孕酮宮內節育系統聯合HIFU治療。HIFU治療器械采用由重慶海扶設備有限公司生產的 JC 200高強度聚焦超聲機，工作頻率為0.9 mHz，直徑200 mm，焦距138 mm，橢球體焦域，長軸8 mm、短軸3 mm。術前3 d患者飲食應以清淡無渣質易消化食物為主，術前2 d給予30 g番瀉葉泡服。手術前1 d，給予患者口服復方聚乙二醇電解質散作為導瀉劑。手術當天清晨給予灌腸、備皮、留置導尿管?；颊呷「┡P位，根據超聲監控情況，通過尿管進行膀胱灌注并保留，使用脫氣水囊進行腸道推擠，確保超聲通道內無異物。麻醉后，采用點輻照，以300～400 W輻照功率進行消融治療。在超聲監控下，由深至淺進行直至治療區域灰度完全增厚為止，治療后排空膀胱，通過導尿管向膀胱內滴入4～6℃的0.9%氯化鈉注射液200～300 ml。待患者炎癥反應消失后，于經期第2～7天在宮腔內放置左炔諾孕酮宮內節育系統（Bayer Oy，批號：TU017V82）。

1.3 觀察指標以術后半年和1年患者痛經評分、經量、子宮體積及血清CA125來評價兩組患者的近遠期療效，觀察兩組患者并發癥發生情況（包括環移位、環嵌頓、經量增多、痛經加重等）。①痛經程度采用視覺模擬評分法（VAS）進行評價，總分10分，0分表示無痛，10分表示劇痛；②經量采用感覺評分法（SQS）進行評估，由患者根據平時月經量與術后月經量差異進行自我評估，分為大量、很多、中、少、極少、無，分別積分 5、4、3、2、1、0；③子宮體積=π/6×（超聲測定子宮長徑×橫徑×厚度）。

1.4 統計學分析采用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用自身配對t檢驗，計數資料用百分率表示，采用自身配對χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 近遠期療效比較治療結束后半年，中度子宮腺肌病患者各項情況較治療前均有顯著改善（P＜0.05），重度子宮腺肌病患者各項情況與治療前比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。治療結束后1年，中度子宮腺肌癥患者各項情況較治療后半年均有顯著改善（P＜0.05）；重度子宮腺肌病患者中12例因療效不佳改行肌壁大部分切除術-子宮重建術治療，33例治療后1年各項情況與半年比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者近遠期療效比較(±s)

表1 兩組患者近遠期療效比較(±s)

注：與治療前比較，aP＜0.05；與治療半年比較，bP＜0.05；與中度組同時點比較，cP＜0.05

組別 例數中度組 53治療前治療半年治療1年重度組 45治療前治療半年治療1年痛經評分(分) 經量評分(分)7.32±1.12 4.13±0.23 2.91±0.23a 2.18±0.72a 2.42±0.12b 1.18±0.23b 8.21±1.14 4.51±0.45 7.31±1.08c 4.12±0.38c 8.15±1.07c 4.32±0.49c組別 例數 子宮體積(cm3) 血清CA125(U/ml)中度組 53治療前 257.30±34.78 190.52±23.18治療半年 180.12±27.15a 71.23±15.76a治療1年 170.23±14.27b 60.32±18.24b重度組 45治療前 280.67±50.1 210.43±26.79治療半年 279.43±47.29c 207.14±30.12c治療1年 280.16±31.2c 230.15±14.16c

2.2 術后并發癥發生情況隨訪1年，兩組患者術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

流行病學調查顯示，以往子宮腺肌病好發于40歲以上經產婦，但近年來逐漸呈年輕化趨勢，這可能與剖宮產、人工流產等手術增多有關[4]。目前子宮腺肌病的發病原因尚不明確，認為該疾病的發生和發展與遺傳、子宮損傷、高雌激素血癥、高泌乳素血癥、病毒感染、生殖道梗阻等原因有關。按照超聲檢測的子宮肌壁厚度或腺肌瘤最大直徑將子宮腺肌病分為輕度、中度和重度，輕度患者指肌壁厚度或腺肌瘤最大直徑＜35 mm，中度指肌壁厚度或腺肌瘤最大直徑在 35～50 mm，重度則指肌壁厚度或腺肌瘤最大直徑＞50 mm。臨床上針對該疾病的治療手段較多，藥物治療和手術治療均能達到理想的效果。對于不宜進行手術或不愿進行手術的患者可給予藥物治療，左炔諾孕酮宮內節育系統聯合HIFU治療輕中度子宮腺肌病的效果較好，也因此受到關注[5]。

HIFU是臨床上用于治療腫瘤的一種新手段，該技術可將體外低能量超聲波聚集于靶區內，在腫瘤內產生瞬態高溫，經空化、機械作用等生物效應，殺滅死靶區內腫瘤細胞[6]。盡管HIFU有一定療效，但始終不能替代子宮切除術，不能完全清除病灶，尤其是一些肉眼不可見的病灶[7]。左炔諾孕酮宮內節育系統是一種含高效孕激素的宮內節育器，可顯著改善部分子宮腺肌病患者的臨床癥狀和體征，通過在宮腔內放置左炔諾孕酮宮內節育系統，每日定量釋放高效孕激素，以抑制內膜增殖，減少經量，從而緩解痛經情況[8]。研究表明，放置左炔諾孕酮宮內節育系統聯合 HIFU治療能夠使部分肌腺病患者子宮病灶體積明顯縮小，但對于病變嚴重患者效果并不理想[9]，這可能是因為左炔諾孕酮宮內節育系統放置于子宮內后其有效成分主要分布于子宮內膜中，而肌層的濃度相對較低。

本研究結果顯示，治療結束后半年，中度子宮腺肌病患者的痛經評分、經量評分、子宮體積及血清CA125均有顯著改善；治療結束后1年，中度子宮腺肌病患者各項癥狀較治療半年均有顯著改善。治療結束后半年，重度子宮腺肌瘤患者痛經評分、經量評分、子宮體積及血清CA125與治療前比較差異均無統計學意義；治療結束后1年，12例因療效不佳改行肌壁大部分切除術-子宮重建術治療，33例治療后 1年各項情況與半年比較差異均無統計學意義。提示左炔諾孕酮宮內節育系統聯合HIFU治療子宮腺肌病有一定療效，但若患者的病情較重，僅行左炔諾孕酮宮內節育系統聯合 HIFU治療的效果并不理想，臨床中還應根據患者具體情況選擇合適的治療方式。另外，本研究隨訪1年兩組子宮腺肌病患者術后均無嚴重并發癥發生，并發癥發生率比較差異無統計學意義。提示左炔諾孕酮宮內節育系統聯合HIFU治療的安全性較高。李青漢[10]針對收治的18例中度和10例重度子宮腺肌病患者實施左炔諾孕酮宮內節育系統聯合HIFU治療。結果顯示，治療后，中度患者痛經評分、經量評分、子宮體積、血清CA125較治療前均有顯著改善；重度患者中8例因療效欠佳均于術后1年改行肌壁大部切除-子宮重建術，2例經量多、痛經癥狀明顯改善，其余8例經量多，痛經癥狀無改善。本研究與李青漢的研究結果一致，再次證明左炔諾孕酮宮內節育系統聯合HIFU治療中度子宮腺肌病效果顯著，但對少數重度腺肌病患者無逆轉病灶和下調CA125的作用。

綜上所述，左炔諾孕酮宮內節育系統聯合HIFU治療輕中度子宮腺肌病的效果較好，安全性較高，而少數重度子宮腺肌病患者的近遠期療效欠佳，不推薦本方案治療。本研究還存在一定的局限性和不精確情況，選擇病例數據為2015年1月至2017年12月期間，并未對其他年份的數據進行考察；同時為了研究需要對病例進行了相應篩選，是否合理有待商榷。

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