改良Kidner手術聯合HyProCure治療副舟骨源性平足癥療效觀察

張德祥，李躍輝，鐘曉，徐楊博，葛建華

(1.資陽市第一人民醫院骨科，四川 資陽 641300；2.西南醫科大學附屬醫院骨與關節外科，四川 瀘州 646000)

副舟骨源性平足癥是指因副舟骨的存在而導致脛后肌腱止點異常，從而引起脛后肌腱松弛，對內側足弓的懸吊支撐減弱，或因其力線改變導致脛后肌腱與內踝發生撞擊產生滑膜炎等而引起脛后肌腱功能不全[1]。部分患者出現足副舟骨疼痛綜合征[2]，且在負重時出現足部疲勞感，內側足弓塌陷伴后足外翻畸形等平足癥狀。對于無癥狀的副舟骨源性平足患者可觀察隨訪，病變初期可選擇保守治療，主要方法有定制支具或穿矯形鞋支撐足弓、控制體重減輕對足部壓力等，畸形不重時可行單純副舟骨切除，或者副舟骨融合等術式。現很多最新文獻提倡副舟骨切除的同時聯合脛后肌腱重建，對于后足外翻嚴重的可能需行跟骨內移截骨或聯合肌腱轉位，對于ⅡB期以上的僵硬性副舟骨源性平足癥的患者需行雙關節或三關節融合[3]，需要根據臨床分期選擇恰當的手術方式，才能獲得滿意的臨床療效。距下關節穩定器在治療青少年柔韌性平足癥患者中取得了較好的療效。我院在2014年12月至2016年10月間采用改良Kidner手術[4]聯合HyProCure距下關節穩定器[5]治療副舟骨源性平足癥患者17例(24足)，近期臨床療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者17例(24足)，左足11例，右足13例，以足內側骨性突起疼痛、行走乏力為主訴，均經過半年以上的保守治療后疼痛癥狀無緩解。其中男6例(8足)，女11例(16足)；年齡11～17歲，平均13.5歲。美國矯形足踝協會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝與后足功能評分為(71.7±4.3)分，術前視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)為(5.54±0.93)分。8例患者伴跟腱攣縮，7例患者存在腓腸肌攣縮，5例患者彈簧韌帶松弛。入院后需完善病史和體格檢查，評估足部畸形情況，負重時正側位和Saltzman位[6]X線片檢查，CT三維重建進一步確認Ⅱ型副舟骨，同時踝關節MRI可見脛后肌腱止于副舟骨，局部可見水腫信號。納入標準：a)年齡在10～18歲間；b)負重時出現足內側骨性突起處疼痛，行走時乏力；c)查體脛后肌腱止點處壓痛，存在后足輕中度外翻，可有多趾征；d)Ⅰ～Ⅱb期柔韌性扁平足患者；e)影像學檢查提示跟骨外翻、跟骨傾斜角變低等。排除標準：a)僵硬性平足或中重度后足外翻；b)存在嚴重的后足骨關節炎；c)感染活動期；d)患足存在感染跡象。

1.2 手術方法 采用硬膜外麻醉(14例)和全麻(3例)，仰臥位，大腿根部置止血帶固定，常規消毒鋪巾。麻醉狀態下再次行Silverskiold實驗[7]檢查，對腓腸肌攣縮的患者在小腿中段內側作長約2 cm縱切口，在腓腸肌與比目魚肌間暴露其腱膜，電刀將其切斷，再次背伸踝關節確認松解有效；對跟腱攣縮患者行跟腱閉合延長。以副舟骨為中心沿脛后肌腱走形方向作長約5 cm切口，探查脛后肌腱遠端及其在足副舟骨、足舟骨上的止點，見患者脛后肌腱止點主要止于足副舟骨，足舟骨與副舟骨之間有明顯間隙，行肌腱止點周圍滑膜清理，仔細將脛后肌腱在副舟骨上的止點用剪刀銳性分離，將足副舟骨完全切除，并將舟狀骨修整與楔骨平齊。在跗骨竇處作長約1.5 cm縱切口，注意保護周圍腓淺神經，鈍性分離達跗骨竇內，清理跗骨竇內炎性組織，用薄組織剪將距跟骨間韌帶剪斷，將前足內收內旋以增大跗骨竇間隙，將導針沿跗骨管方向插入，可在內踝后下緣捫及導針頭部，C型臂透視確認導針在位。用5號HyProCure模具沿導針方向開始試模，待置入模具大小滿意后固定4/5跖趾關節，將前足外旋，感受足部張力并觀察足外旋角度和后足力線，通過“跖踝可視征”判斷矯形程度[8]，沿導針置入同型號HyProCure跗骨螺釘，以螺絲刀擰緊穩定器，拔出導針，C型臂透視檢查螺釘植入位置和深度。在新鮮足舟骨跖內側置入1枚3.5 mm可吸收帶線錨釘，根據術中情況先修復緊縮彈簧韌帶5例，將從副舟骨上剝離的脛后肌腱遠端編織縫合在足舟骨上，同時將其與周圍筋膜一起加強縫合。沖洗切口，逐層縫合各切口，無菌敷料適當加壓包扎，松氣壓止血帶，“U”型石膏固定踝關節于輕度內翻位。

1.3 術后處理和康復 術后予以頭孢唑林1.0 g靜滴1次，2 d內抬高患肢促進腫脹消退，患肢冰敷3 d。術后第2天更換敷料，術后14d門診拆線并更換石膏固定踝關節于功能位再固定4周，術后6周在支具保護下逐漸負重行走，術后3個月后拆除支具完全負重行走。術后2周、6周、3個月、6個月、12個月門診復查，并指導功能鍛煉。醫患溝通對康復鍛煉的正確實施至關重要，過早進行提踵會影響重建肌腱愈合，從而導致手術失敗。術后2～6周可在支具保護下開始站立平衡練習，健側負重25%。術后6周～3個月可以使用負重器械進行壓腿鍛煉，同時在仰臥位下開始雙側下蹲和雙腳后跟抬高練習。術后3個月可穿著高邦運動鞋完全負重。

1.4 療效評價 手術前后在側位X線片上測量距骨第1跖骨角(Meary's角)、跟骨傾斜角(Pitch角)，正位X線片上測量距舟覆蓋角(talocalcaneal angle TCA)、距骨跟骨角。采用AOFAS踝與后足功能評分[9](總分100分，優：90～100分，良：75～89，可：50～74，差：<50分)及VAS評分評價術后臨床療效。

2 結 果

術后所有患者切口均一期愈合，無感染、腓淺神經損傷、HyProCure脫出等并發癥發生。1例患者6周穿支具行走時有輕度不適，經對癥處理后癥狀消失。17例(24足)患者均獲隨訪，隨訪時間7～23個月，平均13.6個月。術后患者患肢后足外翻、足弓塌陷的外觀得到改善，側位X線片上的距骨第1跖骨角平均減小8.1°、跟骨傾斜角平均增加9.3°，正位X線片上的距舟覆蓋角增加10.1°、距骨跟骨角減小9°，和術前相比差異具有統計學意義(P<0.05)。

末次隨訪時AOFAS評分為82～98分，平均為(92.3±3.5)分，較術前平均增高20.6分，與術前比較差異有統計學意義(t=-23.721，P=0.000)；根據功能評級，優19足，良5足。末次隨訪時VAS評分為0～2分，平均為(0.87±0.45)分，和術前相比平均降低4.67分，差異具有統計學意義(t=22.698，P=0.000)。見表1。

表1 手術前后患者X線片測量結果及評分比較

典型病例為一13歲女性患兒，扭傷致右足疼痛、行走乏力3個月入院。入院時查體：右側足舟骨處可捫及一蠶豆大骨性突起，局部皮膚輕度泛紅，后足輕度外翻，前足無外展，脛后肌腱止點處壓痛，提踵試驗(+)，左踝關節活動度正常，患肢遠端感覺及活動正常。AOFAS評分70分。手術前后影像學資料見圖1～2。

圖1 術前右足側位X線片示跟骨傾斜角變小

圖2 術后踝關節正側位X線片示踝關節間隙良好，跟骨傾斜角較術前增大

3 討 論

3.1 副舟骨解剖和分型 足副舟骨形成的原因是由幼年時未能與足舟骨結節相結合的副骨化中心演變而來，常為雙側。Veitch[10]根據其大小、形狀及是否與足舟骨間有纖維軟骨連接等而將其分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，Ⅰ型為類圓形籽骨，其被包繞在脛后肌腱內，一般不會出現疼痛等臨床癥狀；Ⅱ型與足舟骨間有纖維軟骨相連，最容易出現臨床癥狀，可伴有外傷史；Ⅲ型與足舟骨已融合，極少出現臨床癥狀。脛后肌腱穿過跟舟足底韌帶止于舟骨結節，其還止于內、中、外側楔骨，骰骨，第2、3、4跖骨基底，因此脛后肌腱具有提拉足弓、前足旋后的功能。

3.2 副舟骨與平足癥的關系 平足是以后足外翻、足內側縱弓消失、前足外展等為主要表現的足部畸形，常伴有跟腱或腓腸肌的攣縮，當其出現疼痛、行走后足部乏力等癥狀時即為平足癥。為了更好的了解脛后肌腱功能不全的病變過程并指導臨床治療，Johnson等[11]將平足癥分為三期，以后Myerson等[12]增加了第四期：Ⅰ期為腱鞘炎、腱周炎或肌腱炎，肌腱長度無改變；Ⅱ期肌腱被拉長，內踝下腫脹、疼痛加重，提踵試驗可陽性，嚴重時可能出現跟腓撞擊；Ⅲ期出現后足固定性畸形，跟骨外翻，前足外展，足弓消失；Ⅳ期距骨外翻，踝關節炎。脛后肌在維持足內側縱弓的過程中起到了重要作用，其可抵抗距下關節的外翻并提拉維持縱弓。由于副舟骨的存在使脛后肌腱附著點發生變化，導致脛后肌腱力線偏斜，降低了其對內側縱弓的懸吊力量[13]。足弓塌陷病變繼續發展可造成彈簧韌帶損傷或斷裂，距骨頭下壓，加重扁平足的癥狀。脛后肌腱對副舟骨的反復牽拉或外傷刺激，導致連接處的慢性炎癥和脛后肌腱腱鞘炎，后期可導致脛后肌腱失能[14]。

3.3 副舟骨源性平足癥的治療 根據平足癥的不同分期有不同的治療方法[15]。對于無癥狀的副舟骨源性平足患者可予以隨訪，病變初期可以選擇保守治療，定制支具或穿矯形鞋支撐足弓、控制體重減輕對足部壓力等。保守治療半年以上癥狀無法緩解或加重需考慮手術治療，手術包括單純副舟骨切除、副舟骨-足舟骨融合、副舟骨切除的同時聯合脛后肌腱重建，對于后足外翻嚴重的可能需行跟骨內移截骨或聯合肌腱轉位，對于僵硬性副舟骨源性平足癥的患者需行雙關節或三關節融合。單純副舟骨切除是切除突起的副舟骨和疼痛性滑囊，往往術中還需行脛后肌腱鞘和滑膜的清理。此優點在于手術時間短、創傷小，副舟骨處的疼痛能夠得到顯著的改善[16]，其缺點是足弓高度不能得到改善，而且脛后肌腱在副舟骨切除后會出現相對延長，故有加重足弓塌陷的可能。Chung等[17]對部分Ⅱ型副舟骨患者行副舟骨-舟骨融合術，其優良率79.4%，融合率82%，大部分患者的疼痛得到緩解，但副舟骨-足舟骨融合并沒有改變脛后肌腱止點位置，脛后肌腱張力未得到有效糾正，且存在不融合、需二次手術等風險。Maker等[18]通過將Kidner手術進行改良，在副舟骨切除后聯合行脛后肌腱止點重建和趾長屈肌腱轉位，術后隨訪患者中足內側疼痛、行走乏力等臨床癥狀得到明顯緩解，X線片上測量Meary's角、Pitch角等評估平足的指標均明顯好轉，但其缺少有效“內支架”，足弓高度有時恢復不滿意。

距下關節制動術[19]最早應用于兒童扁平足，其原理是在跗骨竇內放置內植物限制距下關節活動，使足部力線在負重時得到改善，同時也減少了跖側韌帶和筋膜對足弓內側的作用力，且不會影響足部正常生物力學。在行改良Kidner手術的副舟骨源性扁平足患者中聯合應用距下關節制動術，可起到“內支架”作用，將下陷的距骨頭抬高，同時保留距下關節活動，防止距骨頭下沉，維持脛后肌腱張力，重建足弓并能有效維持，促進足弓的良好發育[20]。HyProCure跗骨竇螺釘是由外側的圓錐形部分和內側的圓柱形部分組成，其錐狀部放置與跗骨竇內，柱狀部分置入跗骨管中，完全符合跗骨竇的走向特點[21]，且其由鈦合金制成，組織相容性好，故術后疼痛率及內植物的去除率等并發癥均較Ⅰ類穩定器降低[22]。Graham等[23]在后期的生物力學實驗中進一步證實距下關節的半脫位趨勢可以在置入HyProCure螺釘后得到糾正，將肢體的軸向應力通過跗骨竇前后方均勻的得到分散，從而發揮“內支架”作用。HyProCure跗骨竇螺釘是否取出仍存爭議，本組隨訪期間均未取出跗骨竇螺釘，如遠期患者出現跗骨竇區不適可將其取出。

副舟骨源性平足癥屬多平面復合畸形，其外科手術方式較多，且存在較多爭議，根據臨床分期選擇恰當的手術方式才能獲得滿意的臨床療效。改良Kidner手術聯合HyProCure距下關節穩定器適合治療Ⅰ～Ⅱb期副舟骨源性平足癥，其可矯正多平面畸形，同時較好地抬高足內側縱弓，緩解負重及行走時的疼痛癥狀，改善前足外展和后足外翻畸形，有效防止畸形復發，提升患者滿意度。但應嚴格把握適應證，必要時輔助跟腱延長、腓腸肌松解、肌腱轉位加強等軟組織手術和跟骨截骨、外側柱延長等骨性手術，對于僵硬性副舟骨源性扁平足不適合此術式。

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