INFIX治療TileB型骨盆骨折臨床觀察

張堃，米仲祥，南學彥，廖敏捷，劉紅喜，畢軍偉

(甘肅省中醫院創傷骨一科，甘肅 蘭州 730050)

部分TileB型骨盆骨折(恥骨聯合分離大于2.5 cm的B1骨折、部分B2骨折和B3骨折等)穩定性差，畸形愈合會引起功能障礙和外觀異常，故需手術固定治療。固定的方式有外固定架、切開復位鋼板螺釘、恥骨支或坐骨支螺釘固定等方法。Kuttner等[1]2009年報道采用雙側髂前下棘擰入椎弓根螺釘，經下腹皮下插入連接桿固定治療骨盆前環損傷。2012年Validya等[2]將此技術命名為INFIX，并做了詳細描述。我院自2014年6月至2016年8月采用INFIX技術治療TileB型骨盆骨折患者13例，分析總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2014年6月至2016年8月我院采用INFIX技術治療TileB型骨盆骨折患者13例，男9例，女4例；年齡19～67歲，平均36.7歲；交通傷8例，重物砸傷3例，墜落傷2例；病程均小于2周。根據Tile骨折分型，B1型5例，B2型6例，B3型2例。其中，合并其他部位骨折并行手術治療者9例。

1.2 手術方法 全身麻醉或椎管內麻醉，取仰臥位，需聯合后路固定時取漂浮體位。兩髂前下棘處沿腹股溝方向作3 cm切口，縫匠肌與闊筋膜張肌間剝離，顯露髂前下棘，于髂前下棘骨質豐厚處進釘，保護股外側皮神經，方向朝內及頭側分別約20°～30°，擰入萬向椎弓根螺釘，根據腹形彎曲連接桿，對于TileB1型開書樣損傷要求弧度較體表大。于一側傷口內插入連接桿(一般選擇后環穩定的一側)，穿深筋膜表面至另一側椎弓根螺釘尾。透視監視下復位，TileB1型開書樣損傷恥骨聯合分離者推擠雙側髂骨復位后鎖死尾帽；TileB2型合書樣損傷內旋移位分離骨盆，使用撐開器復位，然后鎖死尾帽。

1.3 術后處理 根據患者一般情況、骨折類型、伴發傷、術中骨折對位的恢復情況、骨折固定的牢靠程度等，決定術后的康復功能鍛煉和下地負重時間。術后鼓勵患者早期開始下肢主動關節及肌肉功能鍛煉，積極進行翻身鍛煉。2周左右開始逐漸床上坐起活動，4周后扶拐逐漸下地部分負重活動，8～12周完全負重活動(有其他合并傷者根據治療情況采取相應活動鍛煉方式)。一般于術后3個月至半年取出固定裝置。

1.4 療效評價 采用Matta標準評價骨折復位質量。攝骨盆前后位、入口位、出口位X線片，判斷骨折最大移位距離，小于等于4 mm為優，5～10 mm為良，10～20 mm為中，超過20 mm為差。

采用Majeed評分系統評價末次隨訪時的功能狀態和臨床療效，總分100。其中疼痛情況30分，是否能恢復傷前工作狀態36分，是否需要幫助站立20分，坐時的疼痛和舒適情況10分，性交時是否疼痛和滿意4分。優：大于85分(傷前已離開工作的患者大于70分，下同)；良：70～84分(55～69分)；可：55～69分(45～54分)；差：小于55分(<45分)。

2 結 果

所有患者定期復查，隨訪時間9～16個月，平均11.4個月。手術時長28～47 min，平均35 min。無手術切口感染，均甲級愈合。骨折均愈合，愈合時間8～14周，平均12.3周。無內固定失效、骨折復位丟失及異位骨化等并發癥發生。

骨盆骨折Matta復位標準結果，優7例，良4例，中2例。術后3個月所有患者均能坐起、下蹲及站立行走。1例出現單側股神經麻痹癥狀，立刻再手術調整后癥狀逐漸好轉，3個月后神經功能恢復正常；2例發生單側股外側皮神經損傷，內固定取出后最終皮膚感覺恢復正常；3例偏瘦患者術后有尿頻，內固定取出后癥狀消失，其中2例男性訴連接棒頂于下腹影響性交，配偶也有不適感，內固定取出后改善。末次隨訪時Majeed功能評分為(82.30±8.15)分，其中優6例，良5例，中2例。平均術后5.1個月(12周至1年)在椎管內麻醉或門診局麻下取出固定物。

典型病例為一31歲男性患者，2014年8月因“騎摩托車撞大貨車致傷”入院，入院診斷：失血性休克；Tile B1型骨盆骨折；L4椎體壓縮骨折；右尺橈骨干骨折；左尺橈骨遠端骨折；右踝骨折。入院10 d后在全身麻醉下行骨盆骨折閉合復位經皮INFIX固定，右尺橈骨干骨折切開復位接骨板內固定，右內踝骨折切開復位拉力螺釘內固定術，左尺橈骨遠端手法復位后予小夾板外固定，腰椎壓縮骨折Ⅱ度予保守治療。術后8周逐漸下床行走活動，術后半年時基本恢復至傷前功能水平，術后1年取出內固定物，手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1 骨盆前后位X線片示恥骨聯合分離約5 cm 圖2 骶髂關節平面斷面CT提示骶髂前韌帶有損傷圖3 INFIX術后恥骨聯合仍有少許分離，小于1 cm

3 討 論

TileB型骨盆骨折是部分穩定性骨折，其水平方向旋轉不穩定，而在垂直和向后方向保持穩定。其中TileB1型骨折恥骨聯合分離大于2.5 cm；TileB2型骨折累及對側恥骨支、兩側恥骨支和恥骨聯合，或所有四個支；桶柄樣損傷和絕大部分的TileB3型骨折等需手術治療，以恢復骨盆正常解剖和穩定。切開復位接骨板內固定直接暴露損傷部位，復位和固定確切，但創傷大、出血多，周圍重要組織損傷風險大，感染的發生率高[3]。閉合外固定架固定也能提供良好的穩定性，在骨盆骨折的早期治療廣泛采用，特別是急診患者為穩定骨盆，減小骨盆容積，減少出血維持血流動力學穩定，便于護理和處理其他伴發傷，但有股外側皮神經損傷、針道感染、松動、固定失效等風險[4]。外固定架突于腹前，需特制衣服，不能側臥和俯臥，固定針限制肌肉皮膚的活動而影響行走運動，不能正常進行性愛活動，使患者的生活極為不便、甚至很痛苦，并且需每日多次針道護理，因此作為終極固定不被患者接受。因而骨盆外固定支架主要用于早期的臨時固定，當患者病情穩定后一般需換為內固定[5]。

INFIX固定技術原理與外固定架相似，兩側髂前下棘水平小切口暴露髂骨，此處骨板厚而堅硬，螺釘擰入時穿出骨皮質的概率小。椎弓根螺釘的直徑一般在6.5 mm以上，長度超過60 mm，固定連接桿幾乎貼近骨面，力臂小，而外固定架固定針直徑一般5～6 mm，固定連接桿遠離骨面，力臂大大增加，且椎弓根螺釘的螺距和螺紋深度明顯大于外固定架固定針，因而在生物力學上INFIX的固定強度更有優勢，較外固定架增加23%[6]。INFIX組件包埋于皮下，術后不影響患者穿衣，外形正常，可側臥睡眠，對髖關節行走運動幾乎無影響，可進行正常性交活動[7]。李尚政等[8]對同樣尺寸螺釘固定骨盆損傷的生物力學研究顯示，INFIX較外固定架更穩定。INFIX雖然操作簡單、固定可靠，但也有一定并發癥。首先置釘位于髂前下棘平面，在置入和取出時有股外側皮神經損傷的風險，發生率為8%～37%[2]，本組患者發生率為15.4%。Hesse等[9]使用INFIX治療6例骨盆骨折，8側出現四頭肌肌力弱及大腿麻木等股神經損傷表現，行固定物取出或更換固定后癥狀逐漸消失，考慮是連接桿壓迫所致。韓巍等[10]報道30例骨盆骨折INFIX術后3例4側發生了股神經麻痹，認為是INFIX引起的髂腰肌和股神經間室壓力增高所致，最后行內固定取出神經松解并營養神經治療后癥狀改善。本組患者1例出現單側股神經麻痹癥狀，立刻再手術調整后癥狀逐漸好轉，3個月后神經功能恢復正常。由于股神經麻痹的報道，在本組患者治療時術者在術中置釘及預彎和安放連接棒時高度注意預防此并發癥的發生，因而發生率較低。Chaus等[11]認為螺釘置入骨質過深、連接預彎不足，會壓迫股神經和股動脈而引起相應癥狀。Scheyerer等[12]研究認為螺釘應高出骨面2 cm，Vaidya等[2]則認為肥胖患者螺釘需高出骨面3～4 cm，連接棒應適當過度預彎，以減少壓迫，防止神經血管并發癥的發生。本組3例偏瘦患者術后有尿頻癥狀，內固定取出后癥狀消失，考慮膀胱充盈受連接棒限制容積縮小所致，其中2例男性訴連接棒頂于下腹影響性交，配偶也有不適感，內固定取出后改善。

采用微創經皮椎弓根釘棒系統固定治療TileB型骨盆損傷，操作簡單、快捷、創傷小，相對外固定架固定牢靠，對患者日常生活影響小，可做為終極固定，是一種療效好的固定方法。術中應仔細暴露置釘處，避免損傷股外側皮神經，注意螺釘的高度，需適當過度預彎連接棒，防止連接棒壓迫股神經血管束引起神經血管癥狀。本研究樣本數量少，選取患者均為TileB型骨盆損傷，治療范圍小，尚需進一步研究INFIX單獨或聯合其他固定方式治療其他類型骨盆損傷的臨床療效。

參考文獻：

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