高頻超聲在膝關節半月板損傷中的應用價值

陳旭林，劉耀利，姚軍，黃玲玉，肖霄，梁琴燕，陳芷薇，馮文宇，韋慶軍*

(1.廣西醫科大學第一附屬醫院創傷手外科，廣西 南寧 530021；2.廣西醫科大學第一附屬醫院超聲科，廣西 南寧 530021；3.廣西醫科大學第一附屬醫院骨關節外科，廣西 南寧 530021)

現今，人們越來越重視體育運動，隨之而來的運動損傷也難以避免，其中半月板損傷在膝部運動損傷當中較為常見。半月板損傷多見于青壯年，以男性居多。據Gage等[1]統計1999—2008年期間美國急診的膝關節受傷人數為6 664 324人，膝部運動傷為2.29/1000。Bergkvist等[2]報道瑞典2007—2009年期間有超過4000例關節鏡手術探查結果，將近2000例患者存在陳舊性半月板損傷。目前，急性半月板損傷尤其是在一些貧窮落后地方或基層醫院因缺乏核磁共振或者相關技術條件而難以診斷，以致半月板損傷患者未能早期得到及時診治，隨著時間的推移，半月板功能逐漸丟失，造成膝關節穩定性減弱，繼發軟骨磨損、滑膜炎以及關節周圍肌肉韌帶松弛等，后期因關節功能障礙嚴重影響日常生活質量。安丙辰等[3]研究指出膝關節骨關節炎發病的重要影響因素之一就是半月板損傷。因此，半月板損傷的早期臨床診斷與治療日益受到重視。近年來，國內外均有文獻報導超聲在診斷半月板損傷方面的準確性較高，可以作為一種有效輔助檢查來診斷半月板損傷并指導臨床。本研究致力于利用高頻超聲來診斷半月板損傷并進行損傷分型。本文對2016年10月至2017年10月我院診治的57例患者共136個半月板進行回顧性分析和總結，57例患者均行關節鏡探查，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 選取2016年10月至2017年10月我院57例可疑半月板損傷患者，術前1周內對其進行高頻超聲檢查。本組57例患者均以出現膝關節疼痛、腫脹、關節“交鎖”或關節不穩感等一項或多項臨床癥狀而就診，伴或不伴股四頭肌萎縮，診斷性專科檢查[4]中被動過伸或過曲試驗、McMurray征、研磨試驗、側方擠壓試驗等查體出現一項或多項陽性。其中男性41例，女性16例；年齡13～49歲，平均年齡(24.85±10)歲；病史3d～4年；其中雙膝可疑半月板損傷有11例，膝部受傷史36例，有12例膝關節明顯腫脹。

1.1.2 超聲檢查方法 選用意大利Esaote MyLab Class C型線陣探頭超聲診斷儀，中心頻率為8.0 MHz。于術前對可疑半月板損傷的患者進行高頻超聲檢查，患者無需特殊準備，屈曲90°左右顯示半月板前角及體部，屈曲120°～150°顯示半月板后角及體部，根據顯示情況和觀察需要進行屈曲程度的調節。掃查順序為半月板、滑膜、交叉韌帶、股四頭肌、髕上囊、髕腱、髕下囊、側副韌帶、腘窩，先檢查健側后檢查患側，雙側膝關節或者內外側半月板對比著掃查，同時配合主動或被動屈伸運動進行動態掃查，重點仔細觀察半月板的形態、邊緣、內部回聲、回聲有無改變以及改變的不同等，必要時在超聲監視下做半月板擠壓試驗，動態觀察半月板回聲變化。

1.1.3 關節鏡檢查 關節鏡檢查術者為同一名骨科副主任醫師，在全麻或硬膜外麻醉下，采用常規入路，術中用探鉤仔細檢查半月板結構的完整性，同時檢查膝關節內其他結構情況，減少漏診及誤診。若關節鏡探查發現存在半月板損傷，術者將進一步采取半月板修補或縫合術。術中采用圖文工作站采集患者半月板損傷圖片，術后詳細記錄手術步驟。

2 結 果

本組57例患者高頻超聲檢查均在術前進行，得到的檢查結果比對關節鏡探查結果。Kuroki等[5]報道正常的半月板超聲聲像圖呈均勻中等倒置三角形回聲，如合并關節腔積液時，半月板顯像會更清楚，同時也可清晰顯示關節內滑膜等結構。為合理選擇半月板損傷患者治療方案，本次研究參考了姚樹新[6]半月板損傷的超聲表現分型及核磁共振三度信號表現。我們將半月板超聲異常回聲分三級：Ⅰ級半月板損傷：不連續點狀強回聲型，在均勻的半月板結構回聲內出現小強光點，考慮半月板不全貫通傷或者磨損、鈣化等。Ⅱ級半月板損傷：線狀強回聲型，線狀強回聲位于均勻的半月板內未及半月板周緣，或半月板回聲區中見連續的小強光點或小光帶，考慮半月板為不全撕裂。Ⅲ級半月板損傷：回聲紊亂型，半月板正常結構消失，邊緣較為毛糙，內部回聲明顯紊亂或合并關節腔內游離體，考慮為半月板嚴重撕裂。我們定義正常半月板超聲表現為0級，超聲下表現為均勻中等倒置三角形回聲。此外，參考牛克松等[7]研究，我們定義高頻超聲測量半月板最窄處厚度大于15 mm即判定為盤狀半月板。定量或定性分析采集患者高頻超聲聲像圖，以試驗性專科查體、高頻超聲與關節鏡診斷結果作為收集資料，定義“金標準”為關節鏡探查結果，對照分析高頻超聲檢查結果和關節鏡探查結果，應用統計學方法分析兩者結果(見圖1～2)。

57例患者中，高頻超聲檢查共52個內側半月板，84個外側半月板(見表1)。定義“金標準”為關節鏡檢查結果。內側半月板損傷采用高頻超聲診斷的靈敏度82.35%，特異度77.78%，準確性80.77%；外側半月板損傷采用高頻超聲診斷的靈敏度75.44%，特異度81.48%，準確性77.38%。

圖1 術前高頻超聲檢查示半月板Ⅲ級回聲 圖2 關節鏡檢查可見半月板體部縱型撕裂

表1 超聲檢查結果和關節鏡探查結果對比(個)

對比分析高頻超聲診斷結果和關節鏡探查結果(見表2)，本組136個半月板中，假陽性及假陰性共29個，誤診率為21.32%，其中退變型6.90%(2/29)，水平型10.34%(3/29)，放射型13.79%(4/29)，縱型3.45%(1/29)，橫型10.34%(3/29)，前后角撕裂型17.24%(5/29)，混合型6.90%(2/29)，正常半月板誤診31.03%(9/29)。誤診原因主要為關節內積血及“骨窗”的影響。

表2 手術所見半月板損傷類型與超聲檢查結果對比(個)

3 討 論

半月板損傷常見于運動損傷，是臨床上膝關節常見的病變之一。半月板損傷后臨床表現不典型，或出現臨床癥狀后未進行處理癥狀也可很快消失，使得患者不夠重視或者首診醫師出現漏診，如果不能及時對半月板損傷做出早期診斷，有可能進一步加重半月板損傷，造成膝關節失穩、軟骨磨損，最終不可避免的引起膝關節骨關節炎。近年來，隨著對半月板的進一步認識，半月板損傷的治療方法也有了很大的改變[8]，而半月板損傷后能否早期進行修補或縫合對預后有著直接的影響。因此，早期對半月板損傷做出診斷變得極其重要。

目前診斷膝關節半月板損傷的方法主要是通過病史、體格檢查，結合磁共振和關節鏡檢查等輔助檢查。Babu等[9]報道研磨試驗、麥氏試驗、Steinman試驗于檢查內側半月板損傷具有80%的敏感性，檢查外側半月板損傷敏感性為92%。但是診斷性試驗檢查受到檢查者的經驗影響較大，本組12例患者由于膝關節明顯腫脹、疼痛，試驗性專科查體不能很好的實施，在急性半月板損傷中手法檢查直接影響診斷的準確性，導致診斷半月板損傷的假陽性及假陰性增高。其次手法檢查會使關節及周圍肌腱韌帶痙攣進一步加重，并且手法檢查有加重半月板損傷的可能，這些因素進一步增大了診斷半月板損傷的難度。X線對半月板不顯影，對半月板損傷的診斷意義不大。關節造影為有創性檢查，其陽性率遠低于核磁共振檢查，目前這種方法基本已被臨床淘汰。MRI對半月板損傷的應用價值已被公認，Bruyere等[10]報道核磁共振對于半月板損傷的診斷率大于90%。但在實際臨床中，因核磁共振檢查時間長、設備價格昂貴且基層醫院缺乏磁共振設備等因素的影響，不能廣泛普及于廣大患者。關節鏡檢查對半月板損傷有較高的敏感度和特異性，目前普遍認診斷半月板損傷的“金標準”為關節鏡。但在中國大部分基層醫院缺乏相關設備及技術，且關節鏡為有創檢查，價格昂貴，不能作為篩檢半月板損傷或作為主要輔助檢查應用于臨床。Dai等[11]的一項Meta分析指出高頻超聲在診斷半月板損傷方面具有較高的準確性和特異性，敏感性中等，可以作為一項有效的輔助檢查應用于臨床。高頻超聲可以根據半月板的病理改變來診斷半月板損傷，半月板損傷的不同階段可有不同病理生理改變。本研究中發現1例8歲兒童為盤狀半月板損傷并經關節鏡證實。高樹熹報道超聲檢查可以診斷盤狀半月板并對其進行超聲下分型[12]。本研究由于例數過少，超聲診斷盤狀半月板及應用其分型來指導治療方式的選擇有待進一步探究。青壯年半月板損傷常見于運動損傷，半月板損傷后常表現為撕裂，嚴重者可有半月板滑脫至髁間窩，甚至形成游離體。運動損傷可合并關節積液，積液較多時超聲下半月板顯像會更清晰，本組12例外傷致膝部腫脹患者均得到了正確的診斷。臨床上高頻超聲可適用于運動損傷中伴有膝關節腫脹、疼痛的急性半月板損傷患者。中老年人半月板損傷多見于水平裂，且多見于半月板后角損傷[13]。常表現為半月板局部變性、撕裂、鈣化，磨損等，因受“骨窗”的影響，超聲診斷半月板后角損傷有一定困難，超聲下表現為混合不均勻回聲，與Ⅲ級半月板損傷常相混淆。本研究高頻超聲共檢查57例可疑半月板損傷患者，超聲診斷半月板損傷的靈敏度、特異度及準確性均在70%以上，證明高頻超聲在半月板損傷方面有良好的應用。Ⅲ級半月板損傷患者多見于青壯年，李鷹等[14]報道超聲對半月板損傷診斷的符合率總體低于核磁共振，但是高頻超聲的診斷率在青少年半月板損傷中要高于核磁共振，對于需要手術治療年輕患者的半月板損傷參考意義較大。高頻超聲診斷半月板損傷的影響因素較多，其中年齡、肥胖、半月板損傷部位以及性質是影響診斷準確性的重要因素。雖然受“骨窗”的影響，超聲無法整體顯示半月板，但是通過連續的掃查，半月板可以得到很好的觀察，通過半月板、滑膜、軟骨等聲像改變直接或間接的快速評價半月板損傷的程度、性質并進行損傷分型。本研究將半月板損傷進行超聲分型，Ⅰ級半月板損傷中高頻超聲發現半月板撕裂小于5 mm的邊緣撕裂或測得血流較為豐富，半月板損傷可考慮保守治療，Ⅱ級及Ⅲ級半月板損傷可考慮進一步關節鏡探查。高頻超聲對肌肉、滑膜、積液的敏感性較高，術前高頻超聲檢查股四頭肌明顯萎縮的Ⅲ級半月板損傷患者應積極鍛煉股四頭肌。若術前高頻超聲發現半月板損傷合并關節軟骨毛糙且高度不平整時，外科應慎重行半月板切除術；若高頻超聲發現關節腔積液較為渾濁，滑膜充血，結合病史體征等考慮為膝關節感染時應延期手術。對于半月板損傷修復術后復查的患者，通過血流動力圖及超聲下半月板擠壓試驗等可以較好的查看半月板愈合情況，通過超聲下半月板組織學的大致變化趨勢給予臨床醫師更可靠的預后評判。因此，其在半月板損傷的診治及評估預后中具有較大的應用價值，值得深入探討研究。

綜上所述，高頻超聲具有無創、快捷、經濟、有效等優點，對半月板損傷診斷及治療方面的應用價值較大，可以考慮為半月板損傷首選的影像學檢查之一。尤其患者對MRI檢查有明顯禁忌證時，高頻超聲對半月板損傷不失為一種很好的輔助檢查工具[15]，隨著肌骨超聲的發展，超聲在半月板損傷方面的應用會更廣泛。

參考文獻：

[1]Gage BE，Mcilvain NM，Collins CL，et al.Epidemiology of 6.6 million knee injuries presenting to united states emergency departments from 1999 through 2008[J].Academic Emergency Medicine，2012，19(4)：378-385.

[2]Dan B，Dahlberg LE，Neuman P，et al.Knee arthroscopies：who gets them，what does the radiologist report，and what does the surgeon find?An evaluation from southern Sweden[J].Acta Orthopaedica，2016，87(1)：12-16.

[3]安丙辰，戴尅戎.影響膝骨關節炎發病及進展的生物力學因素[J].國際骨科學雜志，2012，33(3)：153-156.

[4]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].北京：人民軍醫出版社，2015：2250.

[5]Kuroki H，Nakagawa Y，Mori K，et al.Ultrasound properties of articular cartilage in the tibio-femoral joint in knee osteoarthritis：relation to clinical assessment(International Cartilage Repair Society grade)[J].Arthritis Research & Therapy，2008，10(4)：78.

[6]姚樹新.彩色多普勒超聲在診斷半月板損傷中的應用價值[J].實用醫技雜志，2012，19(6)：597-598.

[7]牛克松，肖螢，潘瑞喆.半月板損傷超聲診斷價值的探討[J].中華超聲影像學雜志，2005，14(5)：373-376.

[8]魏小康，趙金忠.半月板損傷治療研究進展[J].國際骨科學雜志，2012，33(2)：114-117.

[9]Babu J，Shalvoy RM，Behrens SB.Diagnosis and Management of Meniscal Injury[J].R I Med J，2016，99(10)：27-30.

[10]Bruyere O，Genant H，Kothari M，et al.Longitudinal study of magnetic resonance imaging and standard X-rays to assess disease progression in osteoarthritis[J].Osteoarthritis & Cartilage，2007，15(1)：98.

[11]Dai H，Huang ZG，Chen ZJ，et al.Diagnostic accuracy of ultrasonography in assessing meniscal injury：meta-analysis of prospective studies.[J].Journal of Orthopaedic Science，2015，20(4)：675-681.

[12]中華醫學會超聲醫學分會.小兒盤狀半月板的超聲表現分析[C].中華醫學會第十三次全國超聲醫學學術會議論文匯編，2013：1.

[13]金愛華，巴虎山，陳堅，等.膝關節半月板水平型撕裂的臨床分析[J].世界最新醫學信息文摘，2017，17(57)：70-71.

[14]李鷹，田衛群.MRI和高頻超聲聯用提高膝關節半月板損傷臨床診斷率[J].吉林醫學，2015(8)：1604-1604.

[15]Park GY，Kim JM，Lee SM，et al.The value of ultrasonography in the detection of meniscal tears diagnosed by magnetic resonance imaging.[J].American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation，2008，87(1)：14-20.