關節鏡下外側完全盤狀半月板成形縫合修補術臨床療效中期隨訪分析

荊立忠，楊久山

(山東中醫藥大學附屬醫院骨科，山東 濟南 250000)

盤狀半月板(discoid lateral meniscus，DLM)是一類常見的半月板發育畸形，最早由Young于1889年在尸體解剖中描述[1]。相比于正常半月板，DLM又大又厚，膠原纖維排列雜亂無章，容易出現退變、撕裂[2]。從而導致患膝疼痛、絞索、屈伸受限乃至骨關節炎的發生。癥狀多于兒童及青少年時期出現，對于兒童及青少年外側半月板損傷患者，超過50%最終診斷為DLM損傷[3]。有研究發現亞洲人出現DLM的概率明顯高于其他大洲人群，可高達5%～16.6%。既往DLM全部切除術為主要手術方式，但由于全切會導致外側間室骨關節炎的發生，因此近年來越來越多的學者傾向于對其進行成形修補縫合。筆者成功隨訪2010年1月至2012年12月期間行關節鏡下外側完全DLM成形縫合修補手術患者31例，對比患者術前、術后3年及末次隨訪時相關評分并進行統計學分析，探討其手術方式的中期臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共31例31膝，男13例，女18例；年齡8～32歲，平均14.5歲，均為完全DLM。中央移位型7例，前中移位型9例，后中移位型15例。術前評估包括膝關節查體、MRI、國際膝關節文獻委員會(international knee documentation committee，IKDC)評分及Lysholm評分；手術指證為伸膝受限、絞索、嚴重疼痛，MRI明確半月板撕裂。

1.2 手術方法 采用腰硬聯合麻醉，患者仰臥位，患肢捆扎止血帶。取常規前內、前外入路，探查膝關節軟骨特別是外側股骨髁軟骨情況及外側DLM損傷情況。對半月板進行成形，撕裂部位進行新鮮化；前角前體部采用outsidein縫合方式縫合，體部采用insideout縫合方式縫合，后體部及后角采用fastfix縫合，兩針間距約5 mm；保留寬度5～8 mm；縫合完畢探查半月板穩定性，滿意后徹底沖洗膝關節，縫合包扎切口，患肢支具外固定(見圖1)。

1.3 術后康復 麻醉結束后即刻進行踝泵鍛煉、股四頭肌收縮及直腿抬高鍛煉，3d后開始鍛煉屈伸膝關節及支具保護下患肢不負重下地活動，屈膝角度術后1周達60°，術后2周達90°，術后4周基本正常；術后6周后允許患肢部分負重，8周患肢完全負重。

1.4 術后評估 采用IKDC及Lysholm膝關節評分標準進行療效評價，Lysholm評分中，積分95分以上為優秀，85～94分為良好，65～84分為可，小于65分為差。患者術后隨訪時均行MRI檢查(見圖2～3)。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件，計量資料采用均數±標準差表示。術前、術后3年隨訪及末次隨訪時數據整體比較用單因素方差分析完成，若整體比較差異有統計學意義，則用單因素方差分析的LSD-t檢驗進行事后兩兩比較，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

a 鏡下探查示DLM b 探及體部撕裂 c 縫合修補完畢

圖2 術前MRI示DLM圖3 術后MRI示半月板修整為正常高度

31例均行成形縫合修補術，平均隨訪時間6.2年。術前IKDC及Lysholm評分分別為(57.10±4.92)分、(59.28±4.64)分，術后3年分別為(88.48±1.98)分、(90.72±3.42)分，末次隨訪時分別為(90.90±3.93)分、(92.55±2.69)分，患者均無明顯疼痛不適癥狀，正常運動無影響；術后3年、末次隨訪時與術前比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，末次隨訪時較術后3年評分略高，但差異無統計學意義(P>0.05)。患者術前絞索、疼痛、彈響癥狀均消失，術后膝關節功能較術前明顯改善，正常體育運動無影響，術后未發現股骨外髁剝脫性軟骨炎等并發癥。31例患者末次隨訪Lysholm評分，優8膝，良23膝，優良率100%。

3 討 論

目前，外側DLM手術方式主要包括關節鏡下全切、次全切或者成形縫合修補術。研究發現術后患者滿意度主要與隨訪時間的長短、手術方式及年齡有關[4-5]。短期效果看，對于三種手術方式臨床療效研究結論不一。Yoo等[4]平均隨訪4.7年，認為半月板成形縫合修補術與半月板次全切除術均可獲得滿意療效，兩者沒有明顯臨床差異；Dai等[6]通過meta分析認為即使隨訪時間短于5年成形縫合修補組術后評分優良率也高于全切組。

而長期隨訪結果看，相比于全切或者次全切，目前多數學者支持成形縫合修補術。Jochymek等[7]對10名關節鏡下成形縫合修補患者平均隨訪8年余，平均年齡9歲，所有患者對療效都感到滿意，作者不建議全切術式。Ahn等[8]對38名患者進行了平均為期10年的隨訪，發現40%患者出現輕度的關節炎改變，其中單純成形組中占23%，成形縫合修補組中占39%，而全切組中比值占88%。相比于全部切除，作者認為從長遠看，成形縫合修補技術優勢明顯。Chedal-Bornu等[9]對8名關節鏡下成形縫合修補患者(12例膝關節)進行了長達平均14年的隨訪，Lysholm評分為(88.9±10.6)分，膝關節損傷和骨性關節炎評分(knee injury and osteoarthritis outcome score，KOOS)評分(92.4 ± 9.5)分，IKDC評分(85.4 ±16.5)分，所有患者主觀評分都非常滿意，7例膝關節出現了程度不等的關節退變，但無明顯癥狀。Raber等[10]則對14名患者進行了長達20年的隨訪，發現行全切術后，大部分患者均出現了骨關節炎表現，表現為股骨髁及脛骨平臺骨質增生、脛骨平臺硬化，還有2名患者分別于術后9年和20年出現剝脫性骨軟骨炎。

目前多數學者認為，手術時年齡越小，其預后越好。Dai等[6]通過meta分析發現年齡小于20歲患者術后評分優良率明顯高于年齡大于20歲患者，前者平均年齡10.7歲，優良率達92.5%，而后者平均年齡為48.6歲，優良率僅為78.6%。Yoo等[4]認為10歲以前行手術治療更容易獲得滿意效果。

半月板成形后保留的寬度目前仍無定論，其功能能否恢復并維持也是一個值得關注的問題。我們修整后保留寬度均介于5～8 mm之間。半月板次全切除一般定義為半月板剩余寬度為3 mm[11]。Yamasaki等[12]對9名外側DLM成形術后2周及6個月時分別行MRI檢查測量半月板寬度，發現成形后DLM保留寬度小于5mm患膝發展為關節炎的風險較高，作者同時發現術后半月板普遍外突，術后半月板外突約(1.2±0.9)mm，相對外突比值為(25.5±21.8)%，從而使有效寬度進一步降低，因此作者建議盡量保留足夠寬度以保證半月板功能。而有學者研究發現半月板成形時保留寬度如果大于8 mm，出現再損傷的概率則有可能增加[11]。Lee等[13]則通過術后MRI測量發現隨訪時間越長，剩余半月板厚度和寬度會越來越小，外側間室也會出現骨關節炎表現，但并無臨床相關性。

此外，術前、術后都要注意DLM是否合并外側股骨髁剝脫性骨軟骨炎，因為此合并癥并不少見[14-16]。有學者[17]報道其發生率為9%～19%。原因可概括為以下三點：成形后股骨外髁軟骨反復低能量沖擊[3]；成形后膝關節相對外翻而導致股骨外髁軟骨應力集中[18]；DLM全切后應力環境的改變[13]。術中探查如發現合并此病變，對其處理方式也存在爭議，對于穩定的面積較小的剝脫軟骨炎，有學者主張單獨行DLM成形[19]，也有學者主張同時對其鉆孔處理[20]；對于較大的剝脫性軟骨炎，則傾向于軟骨釘固定[21]。但不管剝脫面積大小，從此并發癥發生風險考慮，保留足夠寬度半月板也有其必要性。

總之，我們通過超過5年的中期隨訪認為應用關節鏡行外側DLM修整成形并修補臨床療效滿意。

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