自體脛骨遠端松質(zhì)骨植骨治療Hepple Ⅲ～Ⅳ型距骨軟骨損傷

劉占宗，劉洪達，楊金杰，張波，曲家富

(1.河北省灤南縣醫(yī)院，河北 唐山 063000；2.唐山市第二醫(yī)院，河北 唐山 063000；3.邯鄲市第一醫(yī)院，河北 邯鄲 056000；4.江蘇大學附屬句容市人民醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江212400)

距骨軟骨損傷的發(fā)生率在踝關(guān)節(jié)急性扭傷和骨折中高達70%[1]，而MRI在診斷和評估距骨軟骨損傷中發(fā)揮著極為重要的作用。據(jù)報道，50%的患者通過保守治療(包括石膏制動，應用非甾體藥物等)距骨軟骨損傷效果不佳[2]。通常，根據(jù)軟骨損傷病灶面積的大小來選擇相應的手術(shù)方式，對于損傷面積小于150 mm2的距骨軟骨損傷，可選擇骨髓刺激術(shù)進行修復治療，而對于更大面積的距骨軟骨損傷或者通過骨髓刺激術(shù)初始治療失敗的病例，可以選擇自體骨軟骨移植術(shù)、同種異體骨軟骨移植術(shù)、軟骨細胞培養(yǎng)移植術(shù)等手術(shù)方式[3]。但是各種手術(shù)方式的適應證和中遠期療效還不明確。目前對于距骨軟骨損傷，應用最廣泛的是基于MRI的Hepple分型，對于Ⅲ型以內(nèi)的損傷，可以選擇適當?shù)谋Ｊ刂委煟鴮τ冖笮鸵陨系膿p傷，手術(shù)治療是首選。自2014年6月至2017年8月，我們采用自體同側(cè)脛骨遠端松質(zhì)骨植骨手術(shù)治療20例(20足)獲得完整隨訪的Hepple Ⅲ～Ⅳ型距骨軟骨損傷，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 20例(20足)病例資料中，男12例，女8例；年齡18～52歲，平均42.4歲；左足9例，右足11例；20例病灶均位于距骨內(nèi)側(cè)。經(jīng)測量，病灶平均面積為(123±55.2)mm2。基于MRI的Hepple分型，Ⅲ型7例，Ⅳ型13例。

1.2 手術(shù)方式 患者腰麻或硬膜外聯(lián)合腰麻成功后取仰臥位，患側(cè)大腿近端常規(guī)上止血帶，止血帶壓力維持在50～55 kPa。根據(jù)損傷部位的不同選擇相應的手術(shù)切口。對于距骨內(nèi)側(cè)損傷，選擇內(nèi)踝處切口(在內(nèi)踝前緣做長約8 cm的縱切口)；于內(nèi)踝尖上方3 cm處預先打入2枚直徑4.0 mm的空心螺釘導針，然后拔出，擺鋸截斷內(nèi)踝，暴露損傷的距骨病灶，清除壞死骨組織直至病灶周圍有接近正常的骨小梁組織，進一步估算損傷的面積，清除病灶過程中注意對軟骨面的保護。術(shù)中同時暴露同側(cè)脛骨遠端骨面，根據(jù)病灶清除后所評估的缺損體積，用環(huán)鉆取下相應體積的松質(zhì)骨，并將所取的松質(zhì)骨打壓植入病灶中。術(shù)中要注意對病灶周圍距骨軟骨面的保護，對于所植松質(zhì)骨部位的軟骨面，一定要保證其表面的軟骨面與周圍的軟骨面保持齊平并在同一弧度切跡。復位內(nèi)踝的截骨端，根據(jù)預先預留的孔道回插入空心螺釘導針，以保持內(nèi)踝的解剖復位。逐層縫合，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后短腿石膏托固定，待傷口愈合后，不負重下適當功能鍛煉。背伸跖屈鍛煉在術(shù)后72 h即開始，持續(xù)4周，之后可以在負重自身重量10%的情況下鍛煉，術(shù)后6周可以完全負重[4-5]。術(shù)后3、6個月要復查MRI，以評估病灶部位的修復情況，術(shù)后1年再次復查MRI，末次隨訪時采用美國足踝外科協(xié)會踝與后足評分(Amercian orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)及疼痛評分(visual analogue scale，VAS)對手術(shù)療效進行評定。

2 結(jié) 果

20例患者術(shù)后隨訪時間4～28個月，平均16.7個月。術(shù)前AOFAS評分平均為(53.02±10.06)分，VAS評分平均為(8.02±1.14)分；術(shù)后AOFAS評分平均為(88.04±7.45)分，VAS評分平均為(1.26±1.74)分；術(shù)前及術(shù)后比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，患者功能及癥狀較術(shù)前均有明顯的改善，術(shù)后隨訪中未見傷口感染、皮膚壞死、截骨端不愈合或畸形愈合等并發(fā)癥發(fā)生。

典型病例為一41歲女性患者，主因“右踝部行走時疼痛7個月，加重2個月”入院。CT及MRI顯示：右距骨內(nèi)側(cè)偏后方有約1.0 cm×1.0 cm的局限性骨密度減低區(qū)，周緣可見環(huán)狀硬化帶，內(nèi)踝三角韌帶、距腓前后韌帶均無明顯異常信號影，踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見少量液體信號影。入院診斷：右距骨軟骨損傷(HeppleⅣ型)，并于2014年9月30日行右距骨病灶刮除取脛骨遠端松質(zhì)骨植骨術(shù)，手術(shù)前后影像學資料見圖1～4。

圖1 術(shù)前CT示距骨內(nèi)上緣有一局限性囊性密度減低區(qū)圖2 術(shù)前MRI示距骨內(nèi)上緣有一低密度區(qū)(HeppleⅣ型)

圖3 術(shù)中暴露病灶并從脛骨遠端取松質(zhì)骨圖4 術(shù)后18個月MRI示植骨處愈合較好，有輕微骨髓水腫

3 討 論

針對HeppleⅢ-Ⅳ型距骨軟骨損傷，可選擇的手術(shù)治療方式較多，比如骨髓刺激術(shù)、骨軟骨移植術(shù)、去髂骨松質(zhì)骨植骨術(shù)等。但是骨髓刺激術(shù)只針對損傷面積小于150 mm2的距骨軟骨損傷，況且骨髓刺激術(shù)的長遠期療效尚不明確，并且骨髓刺激術(shù)后病灶表面是再生的纖維軟骨，而該種纖維軟骨不耐磨，在機械壓力下很容易退變[6-8]。自體軟骨移植術(shù)的移植軟骨常常取自于正常的膝關(guān)節(jié)，會對膝關(guān)節(jié)造成一定的損傷，并且對于膝關(guān)節(jié)損傷的患者不適合該種手術(shù)方式[9-11]。據(jù)報道，距骨軟骨損傷導致踝關(guān)節(jié)疼痛的主要與距骨病灶處距骨囊腫液體壓力增高及PH值降低有關(guān)，而骨囊腫的形成又主要與距骨表面軟骨裂隙形成及軟骨下骨的骨折有關(guān)[12]。患者受傷后負重行走時，關(guān)節(jié)腔內(nèi)的液體通過距骨表面損傷的病灶進入軟骨下骨囊腫內(nèi)，從而導致骨囊腫內(nèi)的壓力升高進而引起患者疼痛[13]。手術(shù)治療的目的就是為了減輕距骨病灶處對周圍的刺激以及重建壞死距骨軟骨表面的軟骨層或者瘢痕層[14-15]。在我們的手術(shù)過程中，我們對病灶進行了徹底充分的清理，從而可以有效緩解髓腔內(nèi)的壓力，同時，我們對病灶處進行松質(zhì)骨打壓植骨，保持病灶處的堅強穩(wěn)定性。因為所取的松質(zhì)骨就在病灶周圍的脛骨遠端，不僅減少了額外的取骨切口，也相應減少了從脛骨近端、髂骨等處取骨而對取骨周圍造成的損傷。

綜上所述，采用自體脛骨遠端松質(zhì)骨植骨治療Hepple Ⅲ～Ⅳ型距骨軟骨損傷手術(shù)操作簡單，對周圍創(chuàng)傷較少，術(shù)后中短期可以有效緩解踝關(guān)節(jié)的疼痛及恢復受傷踝關(guān)節(jié)的功能。但是，由于該種手術(shù)方式樣本量較少，并且遠期隨訪不夠，尚需要進一步的增加樣本數(shù)量，延長隨訪時間，以探究其遠期療效。

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