異體滅活肌腱加固修復嚴重撕脫性跟腱斷裂損傷

謝錚，尹剛，陳匯浩，蒙德鵬，林浩東，侯春林

(上海長征醫院骨科，上海 200003)

跟腱斷裂損傷在臨床上非常多見，尤其是近幾十年來，隨著全民運動的不斷普及和發展，跟腱斷裂的發病率逐漸上升[1]。多數跟腱斷裂患者需手術治療，常用的手術方式有兩大類，一類是傳統切開縫合，另一類是微創縫合。這兩種手術方法的優缺點依然存在較大的爭議。微創手術可有效減少切口感染、術區皮膚壞死等并發癥，但易損傷神經。而開放手術雖然手術并發癥相對較高，但可以有效降低跟腱再斷裂發生率[2-3]。嚴重撕脫性跟腱斷裂損傷常規縫合后常容易再斷裂。因此，我們對于容易發生術后再斷裂的嚴重撕脫性跟腱斷裂損傷患者，采用開放手術吻合跟腱斷端后用異體肌腱加固修復，取得了較好的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月至2017年3月，我科共收治急性閉合性跟腱斷裂患者26例，其中11例為跟腱嚴重撕脫性損傷。男9例，女2例；年齡27～47歲，平均年齡35.3歲；左側5例，右側6例；均為運動損傷；受傷至手術時間為l～6 d。所有患者入院時踝關節跖屈力量均減弱，跟腱斷裂處可觸及“空虛感”、單足提踵試驗及Thompson征均陽性。X線片檢查顯示無跟骨骨折及踝關節骨折，MRI檢查均顯示跟腱連續性中斷。

1.2 手術方法 患者全身麻醉或腰麻成功后，取俯臥位，患肢大腿上段上氣囊止血帶。以跟腱斷端為中心，取跟腱內側或外側一長約3 cm小切口，逐層切開皮膚、皮下組織，筋膜層和腱旁組織，暴露跟腱斷端，證實跟腱為嚴重撕脫性損傷后適當延長切口。清除跟腱斷端間血塊和軟組織，修整跟腱斷端，在足極度跖屈位將跟腱斷端對合，用2-0 Prolene縫線采用Kessler縫合法吻合跟腱斷端，再用3-0 Prolene縫線間斷縫縫合跟腱斷端。取1根異體滅活肌腱，長約15 cm，于跟腱斷端處上下各3 cm處橫行貫穿跟腱，將異體滅活肌腱和修復的跟腱用3-0 Prolene縫線做編織縫合，以加固修復的跟腱(見圖1～2)?；顒踊贾?，見跟腱縫合牢固，沖洗切口后逐層關閉切口。

1.3 術后處理 術后采用長腿石膏在屈膝30°和跖屈30°位固定下肢，為方便換藥，可于石膏后方開窗。術后2周根據傷口愈合情況拆線。長腿石膏制動3周后更換為小腿石膏于足跖屈位30°固定，繼續制動3周。然后去除石膏開始踝關節功能鍛煉和部分負重，逐漸增加重量至完全負重，該過程為2周左右。術后8周可嘗試患肢高跟鞋輔助下行走，逐漸將高度降低直至平鞋。

1.4 隨訪內容和評價指標 術后觀察患者切口愈合情況，有無切口感染、皮緣壞死等切口不良情況發生；異體肌腱有無排異反應，腓腸神經有無損傷等情況，術后3、6、12個月采用美國足踝外科協會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足評分標準評價踝關節功能。同時進一步觀察跟腱有無黏連和再斷裂。

2 結 果

11例患者均得到隨訪，隨訪時間6～36個月，平均18個月。所有患者切口均I期愈合，未見切口感染及皮緣壞死，也沒有患者出現異體肌腱排異現象。手術效果均滿意，術后3、6、12個月AOFAS踝-后足評分分別為(90.3±4.7)分、(94.2±3.3)分、(97.2±2.6)分。無患者發生跟腱明顯黏連、再斷裂和腓腸神經損傷等并發癥。

圖1 術中探查可見跟腱嚴重撕脫斷裂圖2 異體滅活肌腱與吻合后的跟腱編織縫合

3 討 論

3.1 跟腱斷裂的治療方式選擇 跟腱是全身最大、最有力的肌腱，也是臨床上最容易發生斷裂的肌腱，文獻報道跟腱斷裂的發病率近年來逐漸上升，其原因主要有老年人口和肥胖人口的增加以及參與體育運動的人群逐年增高。跟腱斷裂后選擇何種治療方案在臨床上一直存在爭議，爭議的焦點在于究竟是選擇手術治療還是保守治療，以及手術究竟選擇開放手術還是微創手術。由于手術治療可以最大程度的恢復跟腱的連續性，促進跟腱的早期愈合，從而有利于患者早期功能鍛煉和功能恢復，所以目前對于一般人群的跟腱斷裂仍然多主張手術治療，尤其對于運動員和對預后功能要求較高的患者[1-3]。

3.2 傳統加固修復手術方式 由于嚴重撕脫性跟腱斷裂采用常規方法縫合后容易發生再斷裂，因此很多學者設計了利用自體組織加固修復跟腱的手術方式[4]。Christensen設計了一種利用腓腸肌腱膜瓣反折覆蓋跟腱斷端加固修復跟腱的術式，但是腱膜瓣反折后其粗糙的深面組織直接與皮膚接觸，容易引起腱膜和皮膚黏連。Silfverski?ld則利用腓腸肌肌瓣旋轉覆蓋跟腱斷端達到修復的目的，該方法避免了肌瓣和皮膚的黏連。Lindholm的設計更為精細，將兩條大小為1 cm×7 cm～1 cm×8 cm的腓腸肌腱膜瓣經旋轉后均縫合于跟腱遠側斷端殘端上方，且兩條瓣膜相互縫合在一起，起到加固修復跟腱的效果[4]。Lynn[5]則選用跖肌肌腱充分展開后，形成一寬度大于等于2.5 cm的腱膜，然后將其覆蓋于跟腱上方從而達到加固修復的作用。此外還有其他學者利用其它部位的肌腱組織來修復跟腱斷裂損傷[6-7]，這些術式均采用自體組織來修復跟腱，難免在不同程度上損傷供區的功能，犧牲掉部分正常的組織功能，并導致相關的并發癥發生，這對患者而言是一種損失，也有可能導致患者對治療滿意度的降低。

3.3 異體組織修復技術的進展研究 針對修復組織來源問題，很多學者將目光投向了人工合成材料和生物材料，并進行了大量的研究，也有很多產品面世并用于臨床。由于人工合成材料臨床治療效果相對較差，更多學者傾向于使用生物移植物作為修復材料。生物移植物的來源主要有同種異體移植物、異種移植物等。近年來，通過滅活手段處理取自于同種異體標本和異種標本的肌腱組織運用于臨床取得了較好的療效，這些肌腱組織解決了組織獲取來源及移植物免疫原性等問題，同時保留了肌腱組織膠原結構的完整性和肌腱基質的生物特性，為臨床應用和推廣提供了有利的條件。目前已有學者將這一技術運用于膝關節多種韌帶損傷的治療，且取得了較好的療效，也證明了滅活異體肌腱臨床應用的可行性[8-10]。

3.4 異體滅活肌腱移植物修復跟腱斷裂損傷的療效 本文所報道的這組病例均采用常規手術切開，直視下吻合跟腱斷端，并采用異體滅活肌腱移植物加固修復跟腱斷裂損傷的手術方式，術后輔以常規的石膏固定和康復治療方案，均取得了良好的臨床治療效果。這組患者均經過了長期的隨訪，沒有發生跟腱再斷裂、深部感染、排異反應等并發癥，所有患者術后踝關節功能恢復良好。這一結果提示異體滅活肌腱排異性小，用于加固修復嚴重撕脫性跟腱斷裂損傷療效滿意，可作為治療嚴重撕脫性跟腱斷裂損傷的一種方案。當然本組病例較少，因此異體滅活肌腱的安全性和有效性還需更多的臨床病例來證實。

參考文獻：

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