單純遲發型拇長伸肌腱斷裂經典1例伴文獻復習

徐朱杰，王瑞，袁鵬，劉儀

(南京醫科大學附屬無錫市人民醫院骨科，江蘇 無錫 214000)

人體拇長伸肌腱相當堅韌，無明顯誘因下出現斷裂在臨床極為少見。臨床上將以起病隱匿的腕橈背部漸進性疼痛，拇指無法背伸為表現的病癥稱為遲發型拇長伸肌腱斷裂。本文選取2017年1月收治的1例遲發型拇長伸肌腱斷裂女性患者為研究對象，分析遲發型拇長伸肌腱斷裂的病因及有效處理方式，并通過相關文獻的閱讀，總結診療經驗，現報告如下。

1 臨床資料

51歲女性患者，8個月前不慎摔倒后左手掌撐地，當時左腕部稍感疼痛，腕關節及左手諸指活動正常，2周后疼痛明顯緩解，未予重視，繼續做搬運重物工作，4個月前穿衣服時突然感覺左拇指伸直不能，至我院就診。入院查體：左拇指下垂，掌指關節及指間關節均不能主動背伸，左拇指無疼痛、麻木不適，肢端血運良好。實驗室檢查：血尿酸178 μmol/L，血沉12 mm/h，C反應蛋白2.1 mg/L，類風濕因子(-)。X線片示：左腕關節無骨折征象(見圖1)。B超示：左拇長伸肌腱斷裂可能。手術治療：臂叢麻醉后，患肢上氣囊止血帶，左腕背部縱行切口兩條，長度分別為5 cm、2 cm。暴露并切開掌橫筋膜，暴露拇長伸肌，可見肌膜內空虛(見圖2～3)，切斷肌膜，探及遠側肌腹回縮至第一掌骨基底部，拇指極度背伸情況下攣縮長度約4 cm。術中繼續取腕掌側切口，取腕長伸肌腱4 cm，將掌長肌腱移植至拇長伸肌斷端，以改良kessler縫合法進行殘端縫合。術后以拇指支具固定于伸指位4周。

術后3個月隨訪，患者左拇指伸指活動正常，左拇指屈伸和對掌功能恢復至正常水平，掌指關節及指間關節屈曲活動范圍正常，活動時無疼痛，手術效果滿意。

2 討 論

2.1 疾病特征 遲發型拇長伸肌腱斷裂發生率極低，占手腕部損傷的1‰左右。拇長伸肌腱斷裂臨床病因多樣，多數發病隱匿，故常見無明顯誘因下的自發性拇長伸肌腱斷裂。由于部分患者輕度外傷及勞損后無腕骨以及尺橈骨遠端骨折，拇長伸肌腱雖有損傷，但腕部往往無疼痛感或不明顯的漸進性疼痛，很多患者容易忽視了病情的嚴重程度延誤治療，進而發生重度肌腱攣縮影響術后康復。

2.2 發病因素和預防 就解剖學角度而言，拇長伸肌在繞過橈骨背側的Lister結節走行至拇指時，會呈現出135°～140°角，該結節起到了輪滑作用，使肌腱在其內側往返活動。因此，拇長伸肌腱斷裂的首要的發病因素是橈骨下端骨折及脫位。骨折發生后，Lister結節位置會發生改變，同時肌腱行走方向隨之變化，橈骨遠端的骨痂堆積突起，骨纖維鞘管基底粗糙，摩擦阻力加大，反復滑動引起局部水腫、黏連，形成瘢痕，進而引起遲發型拇長伸肌腱斷裂[1]。因此，臨床上積極強調骨折復位，尤其是對于老年病患，不可隨便降低復位標準，應充分強調背側移位糾正，不能留有背側成角移位，以免骨痂過度生長。對于橈骨骨折切開復位內固定的患者，應及時取除內固定，以防鋼板或螺釘對肌腱的磨損作用[2]。

圖1 左腕關節X線片未見橈骨遠端骨折征象 圖2 切開皮膚分離皮下軟組織暴露拇長伸肌腱，可見肌膜完整但膜內空虛 圖3 切開肌膜，在拇指背伸位下將遠端攣縮肌腱牽出

此外，類風濕也是引致遲發型拇長伸肌腱斷裂的關鍵原因之一。類風濕會引致滑膜病變，累及腕關節以及橈尺關節，隨著疾病進展，在上述兩者作用下引發伸肌腱斷裂。當然，痛風會導致病患關節四周腫脹，形成結節后，會對骨纖維鞘管造成壓迫，這也會令肌腱阻力加大，增加磨損度。對于存在前兆伸肌腱斷裂的痛風、風濕病患，醫生應注意檢查斷裂征兆，以盡早采取預防措施，例如降低尿酸水平、減少尿酸鹽在腱鞘沉積等，避免類風濕對肌腱以及腱鞘侵蝕。這一點對于預防遲發型拇長伸肌腱斷裂來講，有著相當重要的現實意義。

其他原因包括類固醇治療、腕關節過度異常運動、橈骨遠端或舟骨骨折后產生骨刺、外固定支架不合適、舟骨骨不連、尺骨遠端半脫位、橈側伸肌腱鈣化性肌腱炎[3-5]。慢性勞損以及腱鞘炎也會引起該疾病發生[6]，不過無明顯外傷史的勞損斷裂較為罕見。值得注意的是，如果病患因上述疾病進行過封閉治療，也會導致遲發型拇長伸肌腱斷裂。封閉治療為處理腱鞘炎的主要方式之一，在開展治療時一定要注意進針深度和進針點，保證藥液注射在腱鞘中，藥量不應過大，推藥時無需過分用力，不建議連續注射。

2.3 疾病診斷 全面了解病患病史，在診斷遲發型拇長伸肌腱斷裂方面并不困難。該疾病一般繼發于長時間從事體力勞動或者腕關節骨折，因遭受輕微暴力突發，從而出現引致腕背輕度疼痛[7]，拇指無法背伸。肌腱破裂前或出現拇長伸肌腱和Lister結節的壓痛和拇指運動疼痛，破裂后疼痛減輕，查體可見拇長伸肌腱無收縮，少部分無疼痛病患能夠捫及皮下腫塊，應懷疑為回縮肌腱斷端并聯想為該疾病。

作者將該疾病總結為四主癥：“突發不自愈、無痛或輕微疼痛、拇指主動背伸不能且拇長伸肌肌腱無主動收縮、腕橈背部可及皮下硬結”。認真詢問病患病史，開展相關查體，同時進行血尿酸、類風濕各項指標、X線片及B超檢查，為避免誤診及漏診的關鍵所在。

2.4 疾病治療 對于病程短，肌腱回縮少的病例一般直接縫合斷裂肌腱為佳。而對于病程長、肌腱回縮較多、斷端水腫明顯的患者均應該首選肌腱移植。遲發型拇長伸肌腱斷裂的病例傳統肌腱移植術式分為示指固有伸肌腱或示指伸肌腱轉位修復及掌長肌移植修復拇長伸肌腱。

有研究指出，食指固有伸肌腱和拇長伸肌腱協同性強，且位置接近，使用此法處理遲發型拇長伸肌腱斷裂效果顯著。被重建肌腱移動偏移了原有病變位置，可防止肌腱出現遲發性二次斷裂可能[8]。另外食指原有伸指功能依舊能夠維持。但也有文獻指出，食指固有伸肌腱在發生移位之后，食指力量會降低65%，肌力則進一步下降，食指功能也會因此受到影響。安洪賓等[9]在傳統示指固有伸肌腱轉位術式的基礎上，將找到的拇長伸肌腱近端與鄰近的示指固有伸肌腱縫合，增加轉位后動力肌的力量，取得了一定的療效。且這種術式采取過度張力技術(即術中手腕處于中立位拇指完全背伸條件下保持肌腱過度張力)在拇指的活動范圍及拇指伸展力度方面要顯著優于標準張力技術(即術中手腕屈曲30°位拇指完全背伸條件下保持肌腱標準張力)[10]。Escolar等[11]創造了一種新型的慢性拇長伸肌腱破裂重建技術。其通過在拇長伸肌腱中部做橫切口，然后沿肌腱切口端做縱向切口，制備L型局部肌腱瓣，以可吸收縫線接合自由端并加固，使97%的患者恢復了以前的功能狀態，亦有較好的參考意義。

本病例應用的術式以掌長肌腱作為移植肌腱，其不但在外形上和拇長伸肌腱類似，且也有著足夠長度和力量，對于腕屈功能影響亦很小。醫生在修剪斷端時，一般修剪到正常肌腱水平，吻合口在拇指被動伸屈過程中，以不會接觸到Lister結節為準[12]。適當的張力和堅固的修復技術是手術中伸肌腱轉移最重要的因素[10]，這種手術術中肌腱張力調整方便，術后可實現早期功能訓練，完全避免了肌腱轉移后鍛煉滯后問題。一方面，肌腱周徑以及在載荷一致，術后也不會發生因肌力不足影響伸拇功能現象。另一方面，兩者功能相同，因此不會出現修復術后適應難現象，全面消除了活動拇指時其余手指同向運動。此外，肌腱吻合口和重建肌腱滑移會離開原有部位，也防止了肌腱自發性斷裂的發生。

對于遲發型拇長伸肌腱斷裂患者，開展伸拇短肌腱轉移修復伸拇長肌治療也是備選方案之一。此法有著操作簡單，進行方便的特點，手術切口小，無需對四周組織過分剝離即可完成手術，且切口相對隱蔽瘢痕小，不會對手術美觀性產生影響，符合當前微創手術的理念。值得說明的是，伸拇短肌和長肌肌腱走行類似，調整張力簡單，不會更改原有肌腱受力軌跡，進而減少了肌腱再斷裂可能[13]。當然，除了以上術式之外，隨著腕關節鏡技術的不斷發展，通過關節鏡治療此類疾病亦值得探索。

綜上所述，對于遲發型拇長伸肌腱斷裂者，仔細詢問病患病史做好查體工作、短時間內給出明確相關實驗室及影像學檢查是避免漏診誤診的前提。擇取合適手術方法，是避免肌腱粘連以及再斷裂取得良好預后的關鍵。雖然目前針對該病的術式眾多，但從微創角度來講仍然需要探索新的方法。

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