人工真皮聯合自體刃厚皮片移植治療功能部位全層皮膚缺損療效觀察*

孫超鋒，馮 劍，李躍軍，呂曉星，李 靖，孟祥海，華 振，衛國強，李學擁,寧金斌

空軍軍醫大學唐都醫院整形燒傷科(西安 710038)

皮膚軟組織缺損的原因很多,各種外傷導致缺損、手術切除瘢痕的缺損、皮膚腫物切除后的缺損、各種理化因素(如燒傷、褥瘡、放射損傷)、糖尿病足潰瘍、壞死性筋膜炎等等。尤其是功能部位的缺損，臨床常用中厚以上皮片或皮瓣移植的方法修復。但是修復后供區和受區難以兼顧。供區皮膚如果較薄則受區瘢痕較大或功能欠佳；供區皮膚較厚則損傷較大而且往往給供皮(瓣)區遺留嚴重瘢痕，甚者皮膚攣縮明顯，日后容易破潰，給患者帶來二次痛苦。人工真皮(Pelnac,PV)是外層為硅膠膜、內層為膠原海綿的人工皮膚[1]。國內外學者相繼應用于不同創傷修復[2]，而且成功應用于骨外露、慢性創面以及填充凹陷的報道[3]。我科自2013年4月至2015年10月，對功能部位全層皮膚缺損先用人工真皮覆蓋結合自體刃厚皮片移植修復，移植后有真皮的構架，達到或接近移植中厚皮片以上的效果。

資料與方法

1 一般資料 選擇2013年4月至2015年10月深度皮膚軟組織缺損患者25例，男14例，女11例，年齡8～65歲，平均26歲。皮膚軟組織缺損形成原因：①頸部深二度和三度燒傷創面12例；②腘窩皮膚撕脫傷致皮膚全層缺損7例；③腰背部深二度和三度燒傷6例。人工真皮選用日本GUNZE株式會社生產的Pelnac,規格120 cm×82 cm。

2 手術方法 手術分兩次進行，術前行常規換藥結合負壓吸引治療，部分感染嚴重患者聯合全身抗感染治療，使創面感染控制創面清潔。一期手術先切除壞死痂皮或清創去除表層壞死組織，創面應徹底清創止血，移植人工真皮面積應稍大于創緣2～3 mm，人工真皮邊緣用縫線固定。硅膠膜上要打引流孔，防止積液和積血，負壓引流材料稍大于創面周圍1 cm覆蓋，常規給予負壓吸引治療。對于特殊部位會陰、面部可以移植真皮周圍打包固定，適度加壓包扎防止滑動，以免破壞人工真皮的三維結構。術后5 d換藥觀察人工真皮成活情況，2～3 d換藥一次，微血管長入真皮支架和膠原沉積支架中需要2周左右。2周后類真皮組織形成后行二次植皮術。二次手術時，揭去硅膠膜，創面清洗后行自體刃厚皮移(0.2～0.35mm)，縫合包扎固定，術后5 d去除縫線換藥觀察皮膚成活情況。

3 術后處理與觀察指標 刃厚皮供區術后2 d去除外層敷料，保留內層油紗布，保持清潔干燥，待內層紗布自行脫落。觀察植皮區皮片成活情況，自體皮片愈合后對供皮區和受區隨訪6～12個月，所有創面愈合后涂抹硅酮凝膠聯合彈力繃帶壓迫治療6個月。用溫哥華瘢痕量表評估供皮區與手術區瘢痕生長情況，包括色澤、血管分布、厚度、柔韌度、功能活動記錄評分，最低0分，最高15分，分數越高說明瘢痕越重，以上指標由兩位整形燒傷?？漆t生評分。

結 果

1 愈 合 所有患者刃厚皮供區5 d左右愈合，愈合后無瘢痕，毛發生長無影響。術區25例患者23例一期愈合，1例患者皮片下少許積血(1 cm×1 cm)，換藥后痊愈，1例皮片移動0.5 cm經換藥痊愈。

2 隨 訪 愈合后隨訪6月至3年，用溫哥華瘢痕量表評估供皮區與手術區瘢痕生長情況，供皮區在色澤、血管分布、厚度、柔韌度與正常皮膚接近，只在色澤上稍有差異。人工真皮結合刃厚皮術區用溫哥華瘢痕量表評估，皮膚顏色、厚度區別于正常皮膚，柔韌度、功能活動良好(圖1～4)。

患女，29歲，車禍致左脛腓骨骨折，腘窩后方廣泛皮膚撕脫傷，在骨科行外固定支架固定后轉我科，給于清創，創面15×9 cm，深及筋膜層，行人工真皮植入術并結合封閉負壓吸引治療。術后20 d去除硅膠膜，人工真皮血管化良好，行自體刃厚皮片移植術，厚度為0.25 mm術后10 d痊愈。A腘窩皮膚撕脫傷皮膚壞死，B創面人工真皮覆蓋，CD負壓治療2周后,E刃厚皮移植后，F術后12月。

圖1 腘窩皮膚撕脫傷壞死，人工真皮覆蓋結合負壓吸引力厚皮移植治療前后

患女，26歲，腘窩人工植皮和刃厚皮術后2年，A正常皮膚，B為人工真皮，病理鏡下人工皮表皮厚度大致正常，基底層色素增加，真皮乳頭層和真皮網織層血管周圍可見中等量淋巴細胞浸潤，真皮深層膠原稍增生粗大。

圖2 頸部深二度燒傷用人工真皮結合刃厚皮治療前后

患男，30歲，面頸部被汽油火焰燒傷，頸前燒傷三度，入院后行氣管切開術，病情穩定后行頸部切痂人工真皮移植術，19 d后人工真皮血管化良好，移植自體薄中厚皮片，厚度為0.35 mm，術后愈合良好。A頸部深二度燒傷用人工真皮覆蓋，B兩周后去除硅膠膜，C植皮即刻,D植皮術后12月。

圖3 腰部三度燒傷人工真皮結合刃厚皮移植治療前后

患男，腰部火焰燒傷，面積6%(三度)，入院三天后行切痂人工真皮移植術，第一次手術后25 d人工真皮血管化后行自體刃厚皮片移植術(厚度0.3 mm)，術后皮片愈合良好。供皮區瘢痕不明顯。A腰部三度燒傷后,B人工真皮覆蓋，C2周后去除硅膠膜創面,D自體刃厚皮移植術后6月。

圖4 人工真皮治療與膚比較

討 論

臨床頸部、腘窩等功能部位全層皮膚缺損比較常見，均由各種理化、外傷、腫瘤切除等原因引起。目前，應用各種肌(皮)瓣、筋膜肌瓣、中(全)厚皮片移植修復重建外形與功能。均能取得較高的質量。但供皮(瓣)區外觀和功能會受影響，遺留嚴重的瘢痕導致疼痛、瘙癢、破潰，造成身心嚴重痛苦，常常受局部和全身條件的限制，選擇適合的皮瓣也有一定困難。常規的植薄皮手術方法操作簡單，但術后瘢痕增生明顯功能外形影響較大。

本組患者應的用人工皮膚皮耐克具有硅膠膜和膠原海綿雙層結構，在Yannas和Burke開發的Integra的基礎上進一步改良而成[4]，適用范圍廣[5]，自20世紀80年代研制應用[6]，有實驗表明，人工真皮是借助膠原海棉的網狀支架結構，使來自創面的毛細血管芽張入[7，8]，最初的膠原海綿結構逐漸被降解而轉化為一種真皮樣的肉芽組織基質，形成肉芽樣類真皮樣組織[9]。后行自體薄皮(0.2～0.35mm)移植術，供皮區無瘢痕或者僅留有色素改變，而且頭部為最佳供區[10]。受區術后傷口收縮明顯好于單純植皮效果，根據溫哥華瘢痕量表測量3-5分瘢痕增生均不明顯，本組患者在功能和外形方面也取得良好的效果。

負壓引流技術在各種創面的應用已相當成熟，我們對移植的人工真皮前后應用負壓引流技術，即可縮短治療時間，也可防止人工真皮貼合不緊密、移動、積液、預防感染等，為后期皮片移植創造良好條件。對各種原因引起的急慢性功能部位創面、皮膚缺損均適用，當然癌性創面和大血管附近創面負壓仍是禁忌。但是，負壓應用過程要注意早期術后第一天滲血滲液多容易堵塞引流管道和海綿，最好留置一細小管道沖洗一到兩日，保證引流通暢減少更換次數。

我們將人工真皮應用于功能部位缺損，效果較好損傷小。應用刃厚皮移植達到了中厚皮片移植的效果[11]，我們從病理鏡下觀察人工真皮結合刃厚皮移植，表皮厚度大致正常，基底層色素增加，真皮乳頭層和真皮網織層血管周圍可見中等量淋巴細胞浸潤，真皮深層膠原稍增生粗大，接近正常皮膚的特征[12]。人工真皮一般首選頭部為刃厚皮供區，術后不影響毛發生長，供皮部位瘢痕微乎其微，而且可以反復多次作為供皮區，無論在外觀和功能上降低了手術供區瘢痕增生的風險[13]，受區關節功能活動不受影響，達到了功能性康復[14]；結合封閉負壓引流技術的應用，改善了創面微環境[15]，減少治療過程當中感染、積液、皮片移位等并發癥的發生[16-17]。

總之，人工真皮具有以下優點，內層結構轉化為真皮樣肉芽組織，薄層表皮完全成活。本組手術分兩次，一期真皮植入，待血管化后創面基底血運良好，二期移植薄皮易于成活。但是也有不足，該手術方式分兩次進行，而且兩次手術時間間隔較長(一般為兩周)，延長住院時間。

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