允許性高碳酸血癥對腹腔鏡闌尾切除術患者炎癥因子影響臨床研究*

鄭榮芝，侯杰軍，張夏青，楊宗林

陜西中醫藥大學附屬醫院(咸陽 712000)

近年來隨著腹腔鏡技術的成熟發展，越來越多的醫生和患者選擇腹腔鏡作為首選的手術方式，而麻醉醫師也在不斷地探尋適合于腹腔鏡手術的通氣方式，意在保護患者術中安全以及減少術后并發癥，促進術后恢復。近年來，有學者改變以往的維持術中呼氣末二氧化碳(PETCO2)在35-45 mmHg的觀念，將這種通氣方式嘗試運用于臨床麻醉中也取得了較好的研究結果，發現術中維持輕中度的高碳酸血癥即允許性高碳酸血癥(Permissivehypercapnia，PHC)對于手術患者心臟、肺臟和神經系統等多種器官都具有保護與抗炎作用[1-2]。本研究旨在探討允許性高碳酸血癥用于腹腔鏡闌尾切除術患者的應用價值及其對炎癥因子的影響。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院2015年12月至 2016年10月因急性闌尾炎在全身麻醉下行腹腔鏡闌尾切除術(LA)的患者 60例。男29 例，女31例，年齡25～45歲、ASAⅠ～Ⅱ級。排除標準: 急診手術者，有吸煙史患者，氣腹時間>1 h患者，術中中轉開腹者，術中難以耐受CO2吸收所引起的呼吸循環改變者。60例患者隨機分為正常組和高碳酸血癥組，每組30例。兩組患者年齡、性別、體重、氣腹時間、手術時間、拔管時間差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 麻醉方法的選擇 所有患者術前常規禁食12 h，禁水4 h。入室后建立靜脈通道，常規監測血壓、心率、心電圖、呼氣終末二氧化碳分壓、脈搏血氧飽和度、麻醉深度。全麻誘導：咪達唑侖2 mg，丙泊酚12 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg,順阿曲庫銨0.15 mg/kg。全麻維持：靶控輸注丙泊酚2.0～3.0 μg/ml，舒芬太尼0.5 μg/kg·h，間斷追加順阿曲庫銨0.05 mg/kg。氣管插管后接麻醉機控制呼吸，設定呼吸參數：氧流量2L/min，吸呼比1∶2，C組：潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率14～18次/min，控制PaCO2在35～45 mmHg；P組：潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率10～14次/min，控制PaCO2在4560 mmHg。術中監測麻醉深度值在40～60之間。維持術中氣腹壓12～14 mmHg。

3 觀察指標 以T0(麻醉前)、T1(氣腹5 min)、T2(結束氣腹5 min)、T3(結束氣腹1 h)為時間點觀察記錄兩組患者心率(HR)、平均動脈血壓(MAP)值同時測量pH、PaCO2、PaO2等動脈血氣值；于T0T3各時間點抽取患者4 ml非輸液側靜脈血存于抗凝管中備用，隨后采用酶聯免疫吸附法測定血清中TNF-a、IL-6、IL-10濃度。

結 果

1 兩組患者血流動力學的比較 ①與T0時間點相比，正常組僅于T2時間點MAP差異有統計學意義(P<0.05)；高碳酸血癥組在T2時間點HR、MAP均有所升高(P<0.05)。②與正常組相比，高碳酸血癥組各時間點HR、MAP均無明顯差異(P?0.05),見表2。

表2 兩組患者血流動力學的比較

注：與T0時間點比較，*P<0.05

2 兩組患者動脈血氣pH、PaCO2、PaO2值的比較 ①與T0時間點相比，正常組除過PaO2值于T1～T3時間點值較高(P<0.01)(與術中、術后氧氣持續吸入有關)，其余血氣值均無顯著差異(P>0.05)；高碳酸血癥組pH值于T2時間點顯著降低(P<0.01)，PaCO2值于T1～T2時間點顯著升高(P<0.01)，PaO2值于T1-T3時間點值顯著升高(P<0.01)(與術中、術后氧氣持續吸入有關)。②與正常組相比，高碳酸血癥組pH值于T2時間點降低(P<0.01)，PaCO2值于T1～T2時間點顯著升高(P<0.01),其余值均無明顯差異,見表3。

表3 兩組患者血流動力學的比較

注：與T0時間點比較，*P<0.01；與正常組相比，▲P<0.01

3 兩組患者炎癥因子的比較 ①與T0時間點相比，正常組IL-6、TNF-a于T1～T3時間點均有不同程度的升高(P<0.01或P<0.05)；IL-10于T1時間點有所降低(P<0.05)；高碳酸血癥組IL-6、TNF-α 在各時間點的變化差異無統計學意義(P>0.05)，僅IL-10于T1時間點值下降(P<0.05)。②與正常組相比，高碳酸血癥組IL-6、TNF-α 在T2～T3時間點值均有下降(P<0.05)，其余各值變化均無明顯差異，見表4。

表4 兩組患者炎性因子的比較

注：與T0時間點比較，*P<0.05，**P<0.01；與正常組相比，▲P<0.05

討 論

腹腔鏡手術時由于CO2氣腹吸收入血，以及手術體位(頭低腳高位)對呼吸系統的影響本身就可造成患者術中PETCO2增加，傳統的觀念是通過增加潮氣量或呼吸頻率來維持PETCO2在正常范圍內。然而，過高的潮氣量會造成術中出現氣道壓力的增高，嚴重者可引起呼吸機相關性肺損傷(Ventilator induced lung injury，VILI)。PHC是臨床常用的一種通過采用較低的潮氣量、限制氣道壓力的升高，進而減輕VILI發生的一種通氣策略，其最多的被用于急性呼吸衰竭等需要進行機械通氣的臨床治療。研究認為[3]，逐漸產生的輕中度高碳酸血癥，可以被腎臟代償，對機體并無嚴重不良影響。任曉玲[4]研究比較了不同通氣策略運用于腹腔鏡手術，結果表明PHC相比傳統的通氣方式對于患者術中血流動力學、呼吸力學等指標影響更小。曲良超等[5]經研究證明了PHC用于后腹腔鏡腎部分切除術的安全性，且患者在一年內未見明顯腎功能異常。朱云生等[6]研究也證實了PHC對于各類腹腔鏡手術患者術中循環系統并無明顯的干擾，指出可能是與適度升高的PaCO2降低肺循環血管阻力有關。本實驗研究中我們對60例行腹腔鏡闌尾切除術的患者進行觀察，結果表明術中采用6～8 ml/kg較小的潮氣，呼吸頻率10～14次/min，維持PaCO2在4560 mmHg，對于患者術中血流動力學影響不大，也未發現呼吸循環系統出現異常狀況，術后拔管時間也與正常通氣組無差異，證明PHC可用于此類手術。

現代醫學研究已證明VILI的發生與炎癥因子介導的炎性反應相關，而PHC可降低這種炎癥反應，其可能機制是：適度升高的CO2可抑制炎癥相關通路的激活，減少了細胞間黏附分子和白細胞介素的生成，從而抑制了中性粒細胞的炎癥因子的表達[7]。TNF-α、IL6是促炎因子，在炎性反應中最早出現，本研究結果發現：與T0時間點相比，正常組IL-6、TNF-α于T1-T3時間點均有不同程度的升高；高碳酸血癥組IL-6、TNF-α 在各時間點的變化差異無統計學意義。②與正常組相比，高碳酸血癥組IL-6、TNF-α 在T2-T3時間點值均有下降，其余各值變化均無明顯差異，提示PHC可以降低炎癥反應。何明楓等[8]研究發現PHC能有效抑制肺葉切除術患者單肺通氣后萎陷側肺的炎癥反應，改善肺臟彌散功能及順應性；也有研究者[9]證實在腹腔鏡胃癌根治術中應用PHC這一通氣策略能用小減少外周血清中TNF-α、IL6的含量，均與本研究結果相符。IL-10是在炎癥反應過程中產生的一種保護性因子，與機體的炎癥反應成反比。早期的研究動物實驗研究顯示高碳酸血癥能增加大鼠血清IL-10的濃度[10]。然而最近的研究表明[11]，高碳酸血癥對IL-10無影響。本研究中，兩組患者IL-10在T1時間點相比術前有所降低，但組間比較無差異，可能與麻醉藥物抑制IL-10有關。

綜上所述，腹腔鏡闌尾切除術中應用PHC保護性通氣策略具有安全可行性，對于術中患者血流動力學、拔管時間及動脈血氣指標無明顯影響，并可抑制機體炎癥反應，但仍需大規模臨床樣本進一步研究證實。

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