F5及PAI-1基因多態性聯合檢測在燒傷多次手術患者深靜脈血栓形成風險評估中的應用*

張海罡,王 怡,熊東方,閔昱源△

1.陜西省西電集團醫院麻醉科(西安710077),2.空軍軍醫大學西京醫院麻醉科(西安710032)

燒傷患者因為凝血-纖溶系統發生改變、多次手術以及長期臥床等原因，血栓發生風險增加。近年來，凝血相關基因多態性與血栓事件的相關性已經越來越受到臨床的關注，根據基因多態性的個體化抗凝治療是未來重要研究的方向。通過檢測燒傷多次手術患者F5及PAI-1基因探究其在深靜脈血栓風險評估中的價值。

資料與方法

1 一般資料 選取我院燒傷科2016年8-12月收治的200例燒傷患者為研究對象。其中包括男104例，女96例，年齡18～59歲，體重指數(22.62±3.99) kg/m2。患者II-III度燒傷面積15%～83%，平均(30.49±5.66%)，頭面部、軀干、四肢均不同程度燒傷，致傷原因包括火焰燒傷、燙傷、電擊傷、化學燒傷等。研究納入標準為：①需多次手術(≥3次)燒傷患者；②年齡≥18歲；③獲得患者或家屬的知情同意。排除標準：①術前3個月內服用過阿司匹林、華法林等抗血小板或抗凝藥物；②合并嚴重肝腎功能障礙；③合并甲亢、糖尿病、高脂血癥等內分泌科疾病；④合并房顫等心律失常患者或其他心腦血管疾病；⑤有既往深靜脈或其他動靜脈血栓史；⑥易栓癥家族史或妊娠患者；⑦嚴重精神疾病史。本研究取得我院倫理委員會批準，研究納入200例患者共行手術732例次。

2 研究方法

2．1 檢測方法：入院后對患者病情進行評估，制定手術方案。于初次手術前抽取外周靜脈血2～3 ml置于EDTA抗凝管，置于4℃冰箱保存。檢測前用NH4Cl預處理裂解紅細胞，吸取200 μl混勻全血，室溫靜置5 min，待紅細胞充分裂解后3000 rpm離心5 min，棄上清，向管底富集有白細胞的離心管中加入30 μl耀金保(核酸純化試劑)，混勻，室溫靜置30～60 min待檢。本研究檢測位點為：187F5(41721G>A)、27PAI-1(4G/5G)。取1.5 μl處理后的白細胞樣本，采用相應耀金分測序反應通用試劑盒雜交顯色，監測應用TL998A熒光檢測儀(西安天隆科技有限公司提供)。本研究中F5基因型為GG、GA、AA，PAI-1基因型為4G4G、4G5G、5G5G。

2．2 血栓評估方法：所有患者根據預定方案進行手術，常規對癥補液、糾正電解質紊亂、預防/抗感染治療等，定期換藥，加強創面護理。Caprini 模型評估VTE風險，同時根據患者病情進行出血風險評估。適時適當加用彈力襪、間歇充氣加壓泵預防血栓，低分子肝素等抗凝[1]。治療期間每2～4周復查雙下肢深靜脈超聲評估血栓情況[2]。觀察期從患者患病開始至患病2個月，患者在觀察期間出現下肢深靜脈血栓記為1次血栓事件。

3 統計學方法 應用SPSS23.0統計學軟件處理，所有計數資料用例數表示，均值比較采用行列表卡方分析。二元logistic回歸分析計算優勢比(OR)及95%可信區間(95%CI)，P<0.05表示差異具有統計學意義。

結 果

1 基因型與各部位血栓事件關系 本研究納入200例患者中F5基因分布：AA 57例，GA 99例，GG 患者44例；PAI-1基因分布為：4G4G 74例，4G5G 80例，5G5G 46例。139例患者先后發現不同部位不同程度深靜脈血栓。F5基因表型間血栓形成差異不具有統計學意義(P>0.05)，PAI-1基因表型間血栓形成差異具有統計學意義(P<0.001)，見表1。

表1 深靜脈血栓形成患者數及基因型分布

2 Logistic回歸分析 具有AA/4G4G表型，AA/4G5G表型，GA/4G4G表型，GG/4G4G表型患者與GG/5G5G患者相比，血栓事件發生率差異具有統計學意義(P<0.05)。AA/4G4G表型患者血栓發生風險升高50倍(95%CI 2.559～976.97)，AA/4G5G表型患者血栓發生風險升高20倍(95%CI 1.796～222.777)，GA/4G4G表型患者血栓發生風險升高32倍(95%CI 3.068～333.798)，GG/4G4G表型患者血栓發生風險升高27.5倍(95%CI 2.503～302.174)，見表2。

表2 血栓事件及基因型間Logistic回歸

討 論

血液動力學穩定的關鍵因素在于血漿凝血-纖溶系統的動態平衡。纖維蛋白溶解過程中的關鍵步驟包括組織型纖溶酶原激活劑(Tissue-type plasminogen activator，t-PA)介導的纖溶酶原轉化為活性蛋白纖溶酶，繼而降解血管內血栓的纖維蛋白結構[3,4]。對纖溶系統的抑制可以通過纖溶酶原激活物抑制劑1(Plasminogen activator inhibitor 1，PAI-1)、凝血酶激活的纖溶抑制物(Thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor，TAFI)以及抗纖溶酶等多途徑實現。其中PAI-1是血栓性血液不良事件中起到關鍵因子[5]。

血漿PAI-1主要由血管內皮細胞及肝細胞產生，可以與t-PA結合成不可逆復合物，是t-PA的內源性抑制劑，動物試驗中證明PAI-1活性或血漿水平升高與血管血栓生成密切相關，PAI-1基因缺陷會導致纖溶過強以及出血[6,7]。目前研究已知PAI基因有8處不同的基因位點，其中675位點處5G/4G多態性與活性PAI-1血漿濃度具有相關性，有研究表明4G等位基因純合子(4G/4G)血漿活性PAI-1水平最高，5G等位基因純合子(5G/5G)最低，但這一結論目前仍存在爭議[8]。F5(Factor 5)基因多態性也血栓事件有關，20世紀就有研究表明F5突變純合子發生靜脈血栓的風險大大增加，這種血栓形成風險與活化蛋白C(Activated Protein C，APC)抵抗有關，APC可以水解活化因子V(activated factor V，FVa)成為具有抗凝作用的FVac，還可以間接降低凝血酶原的活性，刺激纖溶酶原激活物的釋放，增加纖溶活性。F5基因突變產生的APC抵抗與FVac生產障礙有關[9,10]。

本研究中單因素分析結果顯示PAI-1基因不同表型之間血栓事件具有差異，4G/4G患者血栓發生率最高，雖然單因素分析中F5基因不同表型之間血栓發生率不具有統計學意義，但納入多因素分析中，PAI-1基因的4G4G表型與F5基因的AA表型均為深靜脈血栓發生的獨立危險因素，雜合子基因表型需綜合其他基因表型來分析，二者聯合檢測可以作為患者血栓發生風險的預測因素。在燒傷、心肌梗死等疾病以及手術等有創操作早期，氧化應激反應可以刺激血管內皮細胞增加PAI-1的表達。對燒傷需要多次手術的患者，由于其血液動力穩定性受損，長期臥床等原因，其發生血栓的風險大大增加，對此類患者更應該關注其基因多態性所導致的凝血-纖溶系統的差異。

綜上所述，F5及PAI-1基因聯合檢測對預測燒傷患者行多次手術后血栓形成風險具有重要意義，對臨床血栓預防的干預治療具有重要提示作用。

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