麻醉方式的選擇對老年患者下腹腔擇期手術后認知功能的影響

宋 珍，張曉峰

長安醫院麻醉科(西安710016)

下腹腔手術是常見的臨床外科手術，但術中由于各種原因產生的應激反應往往造成患者中樞神經系統紊亂，進而導致術后認知障礙[1-2]。倪洋林[3]的研究指出麻醉方式的選擇對術后認知障礙具有重要作用。手術對麻醉的藥物、劑量、方式等的要求較高，且隨著老年患者年齡的增長，大腦機能也在逐漸減退，更易受到麻醉的影響，常造成患者手術出現焦躁不安、記憶障礙、精神錯亂等認知功能損傷情況[4-5]。有資料表明[6]，老年患者術后有25.8%的幾率出現早期認知障礙。本文在老年患者行下腹腔擇期手術中分別應用全身麻醉(GA)及GA復合腰-硬聯合麻醉(CSEA)的麻醉方法，以分析不同麻醉方法對患者術后認知功能的影響。

資料與方法

1 一般資料 研究對象為我院于2016年3月至2017年3月收治的行下腹腔擇期手術的130例老年患者，所有患者符合ASA制定的Ⅰ-Ⅱ級麻醉分級標準[7]。患者年齡>65歲，并排除：語言、視力、聽力障礙而無法良好溝通者，有心理或神經系統性疾病等不能完成極簡精神狀態評價(MMSE)檢測者，存在安定等神經抑制類藥物史者。將患者按手術中的麻醉方式的不同分成觀察組與對照組。對照組65例中男22例，女43例；年齡65～87歲，平均(75.166.11)歲；受教育程度：初中及初中以上者33例，小學者24例，未接受教育者8例；手術類型：直腸腫塊切除術22例，結腸腫塊根除術23例，子宮肌瘤剔除術17例，卵巢囊腫切除術3例。觀察組65例中男25例，女40例；年齡65～87歲，平均(75.166.11)歲；初中及初中以上者34例，小學者25例，未接受教育者6例；其中行直腸腫塊切除術27例，結腸腫塊根除術19例，子宮肌瘤剔除術13例，卵巢囊腫切除術6例。比較患者的一般資料未見統計學差異(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲醫院倫理委員會批準，告知患者并受到同意。

2 麻醉方法 術前8 h禁水禁食，進入手術室后常規監測動脈血壓、心電圖、血氧飽和度等基本生理指標。對照組應用GA，按1.5 mg/kg靜脈注射異丙酚(國藥準字H20051842)，插入式喉罩進行自主通氣，在手術過程中連續吸入1%～2%七氟醚(國藥準字H20040771)行維持性麻醉，閉合傷口時停止用藥。觀察組首先給予患者CSEA，操作：患者選擇側臥體位，在L2-3脊椎間隙行穿刺并進行腰-硬聯合麻醉，1～1.2 ml 0.5%布比卡因(國藥準字H31022839)蛛網膜下腔注射，在手術中依照實際情況于硬膜外腔注射一定量的2%利多卡因(國藥準字H20059049)，并給予患者鼻管吸氧，CSEA后待麻醉平面確定后復合應用GA，具體方法如對照組。

3 評價標準 應用MMSE量表對患者術前及術后6 h、12 h、24 h、72 h的認知功能進行評價，評價內容包括患者的時間定向力、地點定向力、語言、視空間、注意力與計算力、即刻記憶、延遲記憶共7個方面，評分總值為0～30分，參照患者的受教育程度的不同，將初中及初中以上>24分，小學>20分，未接受教育>17分作為認知功能正常的劃分標準。若術前評分-術后評分≥2分時認為患者的認知功能下降[8]；術后取患者術前及術后6 h、12 h、24 h、72 h頸靜脈血，并采用酶聯免疫法檢測S-100水平[9]。

結 果

1 臨床資料比較 記錄統計兩組患者的麻醉時間、術中出血量、手術時間，并對患者的基線資料進行比較，差異未見統計學意義(P>0.05),見表1。

2 不同階段患者認知功能MMSE評分比較 術前患者的MMSE評分進行比較，結果差異未見統計學意義(P>0.05)；與術前比，術后6 h兩組患者MMSE評分均下降到最低水平，之后12～72 h間，兩組MMSE評分均開始恢復。與術前比，對照組術后4個時間點評分均明顯降低(P<0.05)；而觀察組術后6～12 h期間評分明顯降低(P<0.05)，術后24～72 h時MMSE評分基本恢復至術前水平(P>0.05)。且術后四個時間點兩組MMSE評分比較均有統計學差異(P<0.05),見表2。

表1 兩組基線資料的情況比較

表2 兩組患者不同階段患者認知功能MMSE評分比較分)

注：與對照組比，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3 術后各階段患者發生認知障礙的情況比較 術后，隨著時間的延長，出現認知障礙的患者人數持續減少，且觀察組在各階段的人數均顯著少于對照組，比較差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 術后各階段兩組患者發生認知障礙的情況比較[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

表4 不同階段兩組患者血清S-100水平比較

表4 不同階段兩組患者血清S-100水平比較

注：與對照組比，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

討 論

全麻及腰硬聯合麻醉是臨床常用的兩種麻醉方式，可有效緩解疼痛，降低術后感染等并發癥發生率，顯著改善患者預后。但老年患者的機體伴隨著機能不斷衰退，且大多伴有多種慢性病，臨床對手術和麻醉的耐受力差。術后認知障礙是麻醉手術的一種常見并發癥，而老年患者不僅會出現術后蘇醒時間延長、認知障礙等，還能大大的增加因認知障礙造成癡呆的風險，進而影響患者的預后和生命安全，因此關注患者術后認知功能狀態已成為外科工作者的重要工作內容[10-11]。排除情緒、精神異常的干擾，MMSE是認知功能的有效評估指標，操作簡單且可靠性高[12]。蘇晗等對實施全麻與腰硬聯合麻醉的老年骨折患者術后短期內認知功能狀況進行對比研究發現，腰硬聯合麻醉患者術后1 d、3 d出現輕度及中重度認知功能障礙的患者人數明顯少于全麻組，表明腰硬聯合麻醉對老年患者短期內認知功能影響明顯降低[13]。陳永浩等采用MMSE量表對進行全麻及腰硬聯合麻醉的兩組患者術后認知功能障礙發生情況進行對比研究發現，兩組患者術后3～6 h內MMSE評分均下降到最低水平，術后24 h開始明顯升高，且兩組患者術后3～72 h期間MMSE評分相當全麻者相比，但腰硬聯合麻醉患者術后3～6 h內認知功能障礙發生率明顯低于全麻者，術后24 h后兩者間差異無統計學意義。表明，麻醉會引起老年手術患者認知功能短期內障礙，但全麻在術后6 h內對患者認知功能影響更為明顯[14]。本研究結果中，術后6 h兩組患者MMSE評分均下降到最低水平，該結果與陳永浩的最低水平出現在3 h有所差異，但兩項研究中MMSE評分變化趨勢均相同，分析原因可能是兩項研究全麻及腰硬聯合麻醉所用麻醉藥物種類及計量差異所致。而觀察組術后6～12 h期間評分明顯降低，術后24～72 h時MMSE評分基本恢復至術前水平。表明GA復合CSEA的麻醉方案能改善老年患者術后發生認知障礙的情況。

炎性反應是誘發術后認知障礙的一項獨立危險因素[15]。有研究表明[1]，硬膜外阻滯麻醉能控制術中傷害刺激信號向中樞神經系統傳導，減少炎性因子釋放，減輕中樞神經損傷。S-100蛋白存在于中樞神經雪旺氏細胞與星狀膠質細胞中，具有特異性評價腦損傷的敏感指標[16]。研究結果可見，隨著術后時間的推移，血清S-100蛋白逐漸降低，患者的認知功能也在逐步恢復，與劉聚堂[17]的報道一致，推測CSEA可保護中樞神經，減免傷害刺激造成的損傷，較少認知障礙的發生，與GA聯合應用還增加麻醉深度，增強鎮痛作用，提高老年患者的術中耐受，且不影響麻醉時間、術中出血量及手術時間。同時，CSEA可補足GA缺陷，加快麻醉藥物的體內代謝，減輕藥物殘留對中樞神經的損傷。此外復合麻醉的麻醉誘導平穩、血液流變穩定、機體應激反應小、減少麻醉藥物用量等優勢[18]。

綜上，在滿足麻醉的基本需求下，老年患者下腹腔擇期手術應用GA復合CSEA的麻醉方法能降低術后認知障礙的發生，提高患者預后。

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