微創(chuàng)外科手術(shù)在急性胰腺炎治療中的效果觀察

宋占峰

陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院普外科(榆林 719000)

胰腺炎是臨床常見(jiàn)且多發(fā)的疾病之一，具有并發(fā)癥多、病死率高等特點(diǎn)，其病因?yàn)橐让副患せ詈螅置谶^(guò)多的胰液，使胰腺器官進(jìn)行自我消化反應(yīng)，并引起其他器官組織疾病[1]，同時(shí)在發(fā)病過(guò)程中，患者機(jī)體中常會(huì)有大量的腹腔液體、胰腺周圍組織壞死或發(fā)炎，若沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)以及確診治療，會(huì)加重病情，甚至出現(xiàn)多器官功能衰竭綜合征、感染性休克等并發(fā)癥，對(duì)患者生存質(zhì)量、生命安全造成嚴(yán)重威脅[2]。以往文獻(xiàn)報(bào)道顯示，胰腺炎患者中有10%～15%為重癥病例，其病死率高達(dá)23%[3]。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)方法是本病外科常見(jiàn)的手術(shù)方式，但存在傷口大、感染風(fēng)險(xiǎn)大、并發(fā)癥多等局限性。近年來(lái)對(duì)胰腺炎發(fā)病機(jī)理的深入研究、診療方法的改進(jìn)、個(gè)體化綜合療法的使用，尤其是腹腔鏡、內(nèi)鏡等醫(yī)療器械設(shè)備的更新使用，使得胰腺炎的治療預(yù)后得到大大改善，為其臨床治療提供新的思路。微創(chuàng)外科手術(shù)具有手術(shù)耗時(shí)少、術(shù)后恢復(fù)較快、手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)[4]，同時(shí)，微創(chuàng)外科手術(shù)在治療胰腺炎的過(guò)程中，能及時(shí)有效的清理腹腔中的積液，清除壞死的組織，可有效改善傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)不足[5]。本研究對(duì)微創(chuàng)外科手術(shù)和傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)兩種不同方法治療胰腺炎的臨床效果進(jìn)行對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 從我院2012年3月1日至2016年12月1日收治的198例胰腺炎患者中選取78例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組和對(duì)照組各39例，對(duì)照組采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)方法治療胰腺炎，觀察組采用微創(chuàng)外科手術(shù)方法治療胰腺炎。觀察組：男14例，女25例；年齡32～71歲，平均(56.48±1.58)歲；對(duì)照組：男15例，女24例；年齡31～79歲，平均(56.96±1.51)歲。所有患者從發(fā)病到治療均在72 h之內(nèi)。患者出現(xiàn)突發(fā)性腹痛、腹脹、嘔吐、發(fā)熱、呼吸急促、血、尿淀粉酶增加的現(xiàn)象。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：全部入選患者均符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》中關(guān)于急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，患者均知情同意。存在胰腺膿腫、假性囊腫、胰腺壞死等并發(fā)癥者；先天性膽囊管囊腫者；十二指腸水腫者；膽囊結(jié)石者；膽總管結(jié)石者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：除精神疾病患者；凝血功能有異常的患者；在治療過(guò)程中無(wú)法順利進(jìn)行藥物治療的患者以及對(duì)麻醉藥品過(guò)敏的患者；存在手術(shù)禁忌證者；哺乳期或孕期女性；肝腎功能嚴(yán)重異常者。

2 治療方法 兩組患者手術(shù)前均采用禁食、胃腸減壓、抑酸、抑酶、抗感染、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療。對(duì)照組的患者接受傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)，全麻后取上腹部切口進(jìn)腹，顯露、切開(kāi)胰腺被膜，清除壞死組織，反復(fù)沖洗，同時(shí)在胰周根據(jù)需要放置腹腔引流管引流。觀察組的患者接受微創(chuàng)外科手術(shù)，全身麻醉后，取仰臥位，于臍上緣作1 cm小切口,置入腹腔鏡,然后分別于劍突下、左右鎖骨中線肋緣下3 cm處切口置入操作鉗、吸引器等器械,進(jìn)入腹腔后仔細(xì)分離周圍粘連組織,打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶,向上將胃提起,顯露胰腺,小心切開(kāi)胰腺被膜,清除胰腺壞死組織,反復(fù)沖洗并根據(jù)需要放置數(shù)根腹腔引流管作為手術(shù)后沖洗或引流用。

3 觀察指標(biāo) 所有患者在治療3 d后早晨空腹抽血，離心分離血清，用全自動(dòng)血球計(jì)數(shù)儀測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平，用淀粉酶檢測(cè)試劑盒檢測(cè)血淀粉酶含量。比較觀察組和對(duì)照組患者的血淀粉酶、HR以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)的水平、并發(fā)癥發(fā)生情況。并進(jìn)行CT 檢查，用Balthazar CT和APACHEⅡ評(píng)分。

4 療效評(píng)定 標(biāo)準(zhǔn)Balthazar CT的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：胰腺正常為A級(jí)，記為0分；局限性或彌漫性胰腺腫大為B級(jí)，記為1分；除B級(jí)病變外，胰腺周圍有炎癥的為C級(jí)，記為2分；胰腺發(fā)生了病變且胰周有單發(fā)性積液區(qū)為D級(jí)，記為3分；胰腺或者胰腺周圍有2個(gè)以及2個(gè)以上的積液區(qū)為E級(jí)，記為4分[7]。APACHEⅡ評(píng)分：評(píng)分范圍為0-20分；分?jǐn)?shù)越低，病情改善越好，反之病情改善差。

結(jié) 果

1 比較兩組患者血液淀粉酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及HR水平 經(jīng)過(guò)治療后，對(duì)照組的患者術(shù)后HR、白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯高于觀察組，而血液淀粉酶明顯低于觀察組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 比較兩組患者血液淀粉酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及HR水平

2 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 對(duì)比觀察組患者中僅2例患者(5.12%)術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，而對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)20.52%。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

3 比較兩組患者Balthazar CT和APACHEⅡ評(píng)分情況 兩組患者手術(shù)前測(cè)得Balthazar CT、APACHEⅡ進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)結(jié)束后兩組患者Balthazar CT、APACHEⅡ明顯低于手術(shù)前的評(píng)分，并且觀察組手術(shù)后的Balthazar CT、APACHEⅡ的評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[例(%)]

表3 比較兩組Balthazar CT、APACHEⅡ評(píng)分情況分)

討 論

臨床上，胰腺炎是常見(jiàn)的急腹癥，根據(jù)癥狀可分為重癥和急癥。臨床表現(xiàn)為，皮下有瘀斑、腹膜刺激等癥狀[8]。胰腺炎是由于膽管堵住、胰腺中膽管阻塞等引起了胰腺中酶的異常，胰腺中分泌過(guò)多的酶會(huì)消化自身胰腺組織[9]。有報(bào)道稱，結(jié)石、酒精能導(dǎo)致胰腺腫脹，胰腺表面張力大、充血多，能使患者病情進(jìn)一步惡化[10]。急性胰腺炎病情發(fā)展速度飛快，若不及時(shí)得到有效的確診和治療，極易導(dǎo)致患者病死，探討如何有效的治療胰腺炎是醫(yī)療衛(wèi)生人員值得研究的問(wèn)題。CT掃描是一種臨床常用的診斷急性胰腺炎的方法，它可以有效的辨別胰腺腫大及其周圍滲液和壞死組織。通常臨床醫(yī)生會(huì)根據(jù)主觀經(jīng)驗(yàn)用Balthazar CT評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分來(lái)診斷治療急性胰腺炎及評(píng)價(jià)其并發(fā)癥和死亡率。血淀粉酶和白細(xì)胞計(jì)數(shù)是臨床常用的診斷急性胰腺炎的指標(biāo)，患者發(fā)生急性胰腺炎后，血清中的血淀粉酶活性水平和白細(xì)胞計(jì)數(shù)會(huì)明顯升高[11,12]。外科手術(shù)治療對(duì)于胰腺炎診治效果明顯。但操作者需盡可能的將壞死組織清理干凈[13,14]，術(shù)后做好胰腺周圍及腹膜后組織的沖洗、引流工作，以便將切除的壞死組織或體內(nèi)滲出物沖出體外，預(yù)防病情惡化[15]。傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)對(duì)于控制患者血清淀粉酶及白細(xì)胞水平具有明顯功效。但開(kāi)腹式術(shù)式創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多、術(shù)后并發(fā)癥高、治愈率低，且費(fèi)用高，不僅加重患者身體痛苦，同時(shí)增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

微創(chuàng)手術(shù)是近代臨床應(yīng)用較廣泛的外科操作術(shù)式。石恒彥[7]和高旭才[16]的研究表明：微創(chuàng)治療急性胰腺炎能夠減小創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，加快患者的恢復(fù)，減少住院費(fèi)用；吳克松等[17]采用微創(chuàng)術(shù)對(duì)63例重癥急性胰腺炎合并胰腺假性囊腫患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示：傳統(tǒng)與微創(chuàng)術(shù)對(duì)于該類患者治療均具有良好的效果；但與傳統(tǒng)的開(kāi)腹式手術(shù)患者相比，內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡的微創(chuàng)組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后排氣時(shí)間及平均住院時(shí)間均明顯縮短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，術(shù)后腹痛、胃腸道不適等方面評(píng)分均明顯變優(yōu)。張陽(yáng)等對(duì)微創(chuàng)手術(shù)與創(chuàng)痛開(kāi)腹式手術(shù)治療胰腺炎的報(bào)道進(jìn)行了薈萃分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：早期微創(chuàng)術(shù)相較于傳統(tǒng)開(kāi)腹式手術(shù)對(duì)于胰腺炎治療具有更好的效果，與后者比，前者術(shù)后病死率及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯降低，治愈率明顯升高，住院時(shí)間明顯縮短。

本文通過(guò)觀察傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)和微創(chuàng)外科手術(shù)治療胰腺炎的臨床效果，結(jié)果顯示：對(duì)照組患者術(shù)后心率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯高于觀察組心率以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)的水平，并且血淀粉酶明顯低于觀察組血淀粉酶的水平，表明，微創(chuàng)術(shù)可更好的控制胰腺炎患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)、穩(wěn)定患者心率，該結(jié)論與王桂良等結(jié)論相吻合[18-19]。觀察組患者僅有2例出現(xiàn)并發(fā)癥，明顯少于對(duì)照組的7例，表明，微創(chuàng)術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥少，可有效改善患者生存質(zhì)量。本研究從臨床生化指標(biāo)的研究進(jìn)一步證明了微創(chuàng)手術(shù)方法比傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)更好的控制病情，這與上述研究結(jié)果一致。另外，用Balthazar CT、APACHEⅡ評(píng)分評(píng)價(jià)術(shù)后患者的恢復(fù)情況，觀察組和對(duì)照組Balthazar CT、APACHEⅡ分?jǐn)?shù)都明顯降低，但觀察組Balthazar CT、APACHEⅡ分?jǐn)?shù)明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明相比傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)更有利于急性胰腺炎的治療及預(yù)后。

綜上所述，在治療胰腺炎患者的過(guò)程中，微創(chuàng)外科手術(shù)方式能有效穩(wěn)定病情。另外，微創(chuàng)手術(shù)的創(chuàng)傷小，并且能減少術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和并發(fā)癥的發(fā)生率，臨床應(yīng)用效果好。

[1] 方崇文, 凌安生, 董 青. 大黃湯聯(lián)合生長(zhǎng)抑素用于急性胰腺炎的臨床觀察[J]. 陜西中醫(yī), 2016, 37(09):1138-1139.

[2] 牛延莉. 微創(chuàng)手術(shù)治療重癥胰腺炎的護(hù)理研究[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23(13):1459-1461.

[3] 吳 靜, 王鵬飛, 蔡 瑩. 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腹腔微創(chuàng)引流對(duì)重癥急性胰腺炎免疫功能和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2016, 32(1):8-10.

[4] 王 仲，許衛(wèi)東，滕步偉. 微創(chuàng)手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)治療重癥胰腺炎的圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后炎性反應(yīng)[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32(12):1997-1998.

[5] 李明非，曾 勇，關(guān) 華，等. 早期微創(chuàng)手術(shù)與保守療法治療重癥胰腺炎的臨床對(duì)比研究[J]. 四川醫(yī)學(xué)，2016，37(7):744-747.

[6] 羅新軍,穆 恒,張 佩,等.承氣清胰湯治療急性胰腺炎臨床療效及對(duì)胃腸功能的影響[J].陜西中醫(yī),2017,38(11):1507-1508.

[7] 石恒彥. 微創(chuàng)技術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療重癥急性胰腺炎臨床療效比較[J]. 基層醫(yī)學(xué)論壇，2016，20(20):2767-2768.

[8] 許 靜, 徐之超, 白立曦,等. 清胰湯加減對(duì)急性胰腺炎胃腸功能障礙患者腸道功能、菌群及炎性因子的影響[J]. 陜西中醫(yī), 2017, 38(5):558-559.

[9] 韓海軍, 朱利飛. 急性胰腺炎63例血漿炎性因子的變化特點(diǎn)及臨床意義[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 43(9):1235-1237.

[10] 楊先銘. 重癥急性胰腺炎患者并發(fā)感染的臨床特征及影響因素研究[J]. 中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展, 2017, 20(6):502-504.

[11] 王 瑞，李浩萍，段永宏. 奧曲肽聯(lián)合烏司他丁治療急性胰腺炎療效評(píng)價(jià)[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2014，43(3):350-352.

[12] Dr RN. Comparision of Urine Trypsinogen With Serum Amylase and Lipase in Acute Pancreatitis-Case Study[J]. International Journal of Scientific Research, 2016, 5(5):69-117.

[13] Vlasov AP, Saksin AA, Anaskin SG. The Bases of Pathogenetics Preventions of the Negative Influences on Operation Traumae of Acute Pancreatitis[J]. Bulletin of Experimental & Clinical Surgery, 2016, 6(2):161-167.

[14] 李 非, 劉 建. 腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)在重癥急性胰腺炎干預(yù)時(shí)機(jī)若干問(wèn)題[J]. 中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版), 2017, 11(4):275-277.

[15] Kalashnik RS, Parhisenko YA, Kalashnik RS,etal. Choice of Surgical Treatment Method of Chronic Calculous Pancreatitis[J]. Novosti Khirurgii, 2017, 25(4):340-349.

[16] 高緒才. 微創(chuàng)外科治療與傳統(tǒng)手術(shù)治療急性胰腺炎的臨床對(duì)比研究[J]. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，06(5):19-20.

[17] 吳克松, 周載平, 黃 宇,等. 重癥急性胰腺炎合并胰腺假性囊腫的微創(chuàng)手術(shù)治療[J]. 中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展, 2016, 19(1):42-43.

[18] 王桂良, 邱 萍, 徐林芳,等. 腹腔鏡手術(shù)與十二指腸鏡手術(shù)早期治療膽源性重癥急性胰腺炎療效分析[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2017, 46(32):4497-4499.

[19] 陸慧敏, 陳巍巍, 張 凌,等. 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺聯(lián)合腹膜后腹腔鏡急性胰腺炎胰腺壞死組織清除引流術(shù)[J]. 中華普外科手術(shù)學(xué)雜志：電子版, 2017, 11(4):284-284.