重癥監(jiān)護(hù)室新生兒呼吸機(jī)相關(guān)肺炎臨床研究

楊雪峰

西安市兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室 (西安 710003)

新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)中病情危重的病人極易發(fā)生感染，尤其是肺部感染。通過(guò)氣管和氣切管，在使用機(jī)械式呼吸機(jī)兩天以后發(fā)生的細(xì)菌性肺炎通常被認(rèn)為是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)[1]。NICU中VAP是采用機(jī)械式呼吸的病人中一種常見(jiàn)的以及具有潛在致命性的疾病。VAP的病死率比其它醫(yī)院內(nèi)感染性疾病的病死率高，除此之外，它還會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間增長(zhǎng)以及治療費(fèi)用的增加[2]。引起病人VAP的原因包括患者身體抵抗力較低、患者嚴(yán)重的疾病，機(jī)械式呼吸機(jī)使用時(shí)間加長(zhǎng)，肺部清潔的不充分以及侵入式設(shè)備和過(guò)程的過(guò)量使用[3]。革蘭氏陰性細(xì)菌和革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌是最常見(jiàn)的致病因子[4]。但是目前關(guān)于NICU患VAP的致病因子以及感染率的資料較少。本文對(duì)本院2016年1月至2017年12月的NICU VAP臨床資料進(jìn)行分析，以期為后續(xù)研究提供相關(guān)資料。

資料與方法

1 一般資料 選取本院2016年1月至2017年12月的NICU病例412例，其中男215例，女197例，VAP患者52例，男28例，女24例，出生平均天數(shù)(12.65±4.78)d。診斷標(biāo)準(zhǔn)：如果患兒發(fā)生呼吸分泌物增加，氣管產(chǎn)生新的化膿性痰液，或者發(fā)生現(xiàn)有痰液性質(zhì)的改變，就要懷疑感染VAP，隨后即對(duì)患兒進(jìn)行胸部X射線檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果顯示患兒肺部有新發(fā)或者進(jìn)行性的肺浸潤(rùn)；外周白血細(xì)胞>20×109/L；患兒發(fā)熱，體溫在38.5℃以上；對(duì)患兒氣管內(nèi)分泌物進(jìn)行細(xì)菌性檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果顯示為陽(yáng)性[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：新生兒在30 d以?xún)?nèi)，使用機(jī)械式呼吸機(jī)(德?tīng)柛馛300)超過(guò)48 h，患有肺炎、嚴(yán)重新生兒窒息以及新生兒先天性畸形的除外。

2 研究方法 根據(jù)新生兒是否患有VAP分為AB兩組，A組為非VAP患兒，B組為VAP患兒。選取可能會(huì)對(duì)VAP產(chǎn)生影響的因素進(jìn)行分析，對(duì)兩組患兒的一般因素進(jìn)行分析，包括性別、胎齡、體重、呼吸窘迫綜合征、病死率和早產(chǎn)等；對(duì)兩組患兒的治療因素及并發(fā)癥進(jìn)行分析，包括插管次數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間、大劑量使用丙球蛋白、腦出血、胃出血、肺出血、氣胸、壞死性小腸結(jié)腸炎。其中大劑量使用丙球蛋白為保護(hù)性措施，丙球蛋白使用劑量為400 mg/kg，連用3 d。

3 VAP細(xì)菌病原學(xué)分析 采用VTTEK32全自動(dòng)細(xì)菌分析儀及配套設(shè)備進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)。對(duì)呼吸分泌物進(jìn)行培養(yǎng)，分析其細(xì)菌病原學(xué)特點(diǎn)。采集呼吸分泌物時(shí)使用無(wú)菌導(dǎo)管緩慢的插入到支氣管中。在所有操作期間，沒(méi)有進(jìn)行任何的輸液治療，所有操作均嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 新生兒VAP發(fā)生率 412例機(jī)械通氣超過(guò)48h的患兒中產(chǎn)生52例VAP患者，VAP發(fā)生率為12.62%，或者說(shuō)在1000個(gè)使用呼吸機(jī)的天數(shù)里，有約71.23個(gè)VAP病例發(fā)生。

2 影響VAP發(fā)生的一般因素分析 對(duì)影響VAP發(fā)生的一般因素分析見(jiàn)表1。由表1可以看出，胎齡、體重、呼吸窘迫綜合征和是否早產(chǎn)對(duì)VAP的發(fā)生均有顯著性影響(P<0.05)，性別對(duì)VAP的發(fā)生無(wú)顯著性影響(P>0.05)。VAP患兒的平均出生體重、胎齡顯著低于非VAP患兒(P<0.05)。

表1 影響VAP發(fā)生的一般因素分析

3 影響VAP發(fā)生的治療因素分析 由表2可知，VAP患兒比非VAP患兒擁有更長(zhǎng)的機(jī)械通氣時(shí)間(P<0.05)。隨著插管次數(shù)增加，感染VAP的患兒顯著增加(P<0.05)。VAP患兒對(duì)丙球蛋白的使用率更大(P<0.05)。A組和B組患兒死亡率之間沒(méi)有顯著性差異(P>0.05)，A組患兒死亡38例，其中12例因放棄治療死亡；B組患兒死亡7例，其中2例因搶救無(wú)效死亡，1例因放棄治療死亡。

表2 影響VAP發(fā)生的治療因素分析

4 NICU患兒的并發(fā)癥分析 由表3可以看出，VAP和非VAP患兒均出現(xiàn)了一定程度的并發(fā)癥，非VAP患兒中氣胸發(fā)生比例較大(4.17%)，VAP患兒中敗血癥發(fā)生比例較大(5.77%)。兩組并發(fā)癥發(fā)生類(lèi)別有一定不同，A組并發(fā)癥的發(fā)生率與B組沒(méi)有顯著性差異(P>0.05)。

表3 患兒的并發(fā)癥分析[例(%)]

5 VAP病原體特點(diǎn)分析 研究表明，52例VAP患者呼吸道分泌物細(xì)菌檢驗(yàn)結(jié)果均成陽(yáng)性，分離出58例菌株，其中有6例檢驗(yàn)出2種致病菌。VAP患者中主要的致病因子為革蘭氏陰性細(xì)菌，占比81.03%，其中銅綠假單胞菌占比20.69%，肺炎克雷伯桿菌25.86%，鮑曼氏不動(dòng)桿菌6.90%，陰溝腸桿菌3.45%，念珠菌6.89%，嗜麥芽假單胞菌3.45%，大腸埃希菌13.79%。革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌占比18.97%。其中金黃色葡萄球菌12.07%，表皮葡萄球菌6.90%。

討 論

不同資料關(guān)于新生兒重癥監(jiān)護(hù)室中VAP的發(fā)生率結(jié)果不同。研究表明在1000個(gè)使用呼吸機(jī)的天數(shù)里面，有約70.3個(gè)VAP病例發(fā)生；Stover等的研究表明在超過(guò)2500g的嬰兒中，1000個(gè)使用呼吸機(jī)的天數(shù)里有0.9%的患兒得VAP，在低于1000g的嬰兒來(lái)說(shuō)，每1000個(gè)使用呼吸機(jī)的天數(shù)里面有3.5%的患兒得VAP，說(shuō)明新生兒體重與VAP的發(fā)生有一定關(guān)系，這與本研究結(jié)果一致[6-8]。本研究中，新生兒VAP的發(fā)生率在12.62%，或者說(shuō)在1000個(gè)使用呼吸機(jī)的天數(shù)里，有約71.23個(gè)VAP病例發(fā)生，與相關(guān)文獻(xiàn)基本相符，所產(chǎn)生的差異應(yīng)該與醫(yī)院硬件條件、醫(yī)護(hù)人員技術(shù)和患兒情況密切相關(guān)[9-10]。

本研究表明在一般因素中，VAP的發(fā)生與患兒的胎齡、體重、呼吸窘迫綜合征和早產(chǎn)情況密切相關(guān)。早產(chǎn)且體重較輕的嬰兒由于多器官發(fā)育的不成熟、肺功能不全以及免疫力低下，更容易依賴(lài)呼吸機(jī)，但是機(jī)械通氣屬于有創(chuàng)治療，期間吸痰以及插管的次數(shù)多更易導(dǎo)致病菌的侵入，從而使VAP發(fā)生[11]。呼吸窘迫綜合征是早產(chǎn)兒常見(jiàn)疾病，由于肺發(fā)育不全，使肺泡受損，肺適應(yīng)性降低，導(dǎo)致了患兒呼吸困難[12]。研究表明，呼吸窘迫綜合征的患兒使用呼吸機(jī)的時(shí)間更長(zhǎng)，對(duì)呼吸道損害較重，也會(huì)增強(qiáng)呼吸機(jī)被污染的機(jī)率，加大了其患病幾率，直接或者間接導(dǎo)致VAP的發(fā)生[13]。實(shí)際操作中，應(yīng)注意呼吸機(jī)、病房和醫(yī)護(hù)人員的消毒，減少細(xì)菌感染。

本研究表明，在治療過(guò)程中，以監(jiān)測(cè)和治療為目的的臨床操作也會(huì)增加VAP的發(fā)生率。其中機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)、插管次數(shù)和大劑量使用丙球蛋白對(duì)VAP的影響較大。很多研究表明，VAP的發(fā)生與機(jī)械通氣天數(shù)以及插管次數(shù)密切相關(guān)。這些操作都會(huì)加重對(duì)氣管的損害，導(dǎo)致呼吸道對(duì)外界病菌的屏蔽功能減弱，同時(shí)內(nèi)置氣管的插入會(huì)使口咽部位的革蘭氏陰性菌隨著氣流進(jìn)入肺部，導(dǎo)致相關(guān)炎癥的發(fā)生[14]。丙球蛋白是一種含有多種抗病菌和病毒抗體的多價(jià)免疫球蛋白，它在小兒臨床治療炎癥中已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，對(duì)VAP的治療有著顯著的促進(jìn)作用。研究表明，大劑量使用免疫球蛋白可以促進(jìn)患者的康復(fù)[15]。

NICU中引起并發(fā)癥的因素很多，其中機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)是影響最大的因素之一。本研究中敗血癥的發(fā)病率最高，為8.83%。敗血癥是一種細(xì)菌性感染疾病，是導(dǎo)致新生兒死亡的最重要因素之一[16]。革蘭氏陽(yáng)性菌是導(dǎo)致敗血癥發(fā)生的主要病菌，但是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，革蘭氏陰性菌占的比重也有加大的趨勢(shì)。大腸埃希菌、肺炎克雷白桿菌以及金黃色葡萄球菌均有可能導(dǎo)致敗血癥的發(fā)生。此外研究表明，機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，腦出血和肺出血的概率就越大，這可能與重癥監(jiān)護(hù)室中的嬰兒大部分是早產(chǎn)兒，他們的大腦和肺發(fā)育尚未完善，極易受損有關(guān)[17]。

壞死性小腸結(jié)腸炎是一種常見(jiàn)的嚴(yán)重威脅新生兒生命的疾病，普遍認(rèn)為，壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)病與胃腸道損傷和細(xì)菌感染有關(guān)，而且其也經(jīng)常并發(fā)敗血癥。研究表明，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是導(dǎo)致壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生的主要病菌。

本研究中革蘭氏陰性細(xì)菌幾乎占了呼吸道分泌物分離出來(lái)的細(xì)菌中的大部分(81.03%)。其中肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌占有較大比例。患兒體內(nèi)菌群的改變與并發(fā)癥的發(fā)生有一定關(guān)系，比如壞死性小腸結(jié)腸炎和敗血癥的發(fā)生就與大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌數(shù)量的增加有一定關(guān)系。銅綠假單胞菌適宜在消化道、腸道、呼吸機(jī)等較為潮濕的地方繁殖，它可能會(huì)引起人體的全身性感染和化膿性炎癥。研究表明，需氧細(xì)菌在ICU中的院內(nèi)感染中占有較大比例。他們作為重要病原的出現(xiàn)與抗生素的廣泛使用以及需氧細(xì)菌本身就能夠迅速的產(chǎn)生抗藥性有關(guān)系。

綜上所述，VAP是一種醫(yī)院內(nèi)最常見(jiàn)的可以致死的院內(nèi)感染疾病。其病死率與出生體重、機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)和病原菌的致病性密切相關(guān)；其中出生時(shí)極低的體重和呼吸機(jī)使用時(shí)長(zhǎng)對(duì)VAP的發(fā)生影響較大。但分離出的細(xì)菌菌株的耐藥性還需要進(jìn)一步研究。

[1] Petdachai W. Ventilator-associated pneumonia in a newborn intensive care unit[J]. Southeast Asian Journal of Tropical Medicine & Public Health, 2004, 35(3):724-729.

[2] 張小琴. 新生兒呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的護(hù)理干預(yù)及效果[J]. 醫(yī)療裝備, 2017, 30(17):175-176.

[3] 隨素敏, 云 磊, 魏廣友,等. NICU新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌分布與耐藥性分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2016, 26(5):1138-1140.

[4] 郝恒瑞, 成 芳, 康麗娜. 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患兒病原菌分布、危險(xiǎn)因素及預(yù)后分析[J]. 中國(guó)臨床醫(yī)生雜志, 2016, 44(9):92-94.

[5] 徐家新, 趙 武, 諸宏偉,等. NICU中新生兒敗血癥及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的病原菌及耐藥性分析[J]. 蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2016, 41(10):1278-1281.

[6] Stefanescu BM, Gillamkrakauer M, Stefanescu AR,etal. Very low birth weight infant care: adherence to a new nutrition protocol improves growth outcomes and reduces infectious risk.[J]. Early Human Development, 2016, 94(94):25-30.

[7] Stover BH，Shulman ST， Bratcher DF，etal.Pediatric Prevention Network. Nosocomial infection rates in US children's hospitals' neonatal and pediatric intensive care units.[J]. American Journal of Infection Control, 2001, 29(3):152-154.

[8] Kollef MH, Micek ST. Recommendations for aerosolized antibiotics in ventilator-associated pneumonia and ventilator-associated tracheobronchitis: too little and too late [J].Clinical Microbiology & Infection, 2017, 23(9):593-598.

[9] Thatrimontrichai A, Techato C, Dissaneevate S,etal. Risk factors and outcomes of carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii ventilator-associated pneumonia in the neonate: A case-case-control study[J]. Journal of Infection & Chemotherapy, 2016, 22(7):444-449.

[10] 朱 英, 夏 霞. 重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對(duì)策[J]. 河北醫(yī)學(xué), 2015(11):1885-1888.

[11] 王 玉, 姬靜璐, 柏金秀,等. 早產(chǎn)兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析及預(yù)防[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2016, 26(14):3325-3327.

[12] 柯 華, 李占魁, 于西萍,等. 不同劑型布地奈德聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)治療新生兒呼吸窘迫綜合征療效的比較[J]. 中國(guó)當(dāng)代兒科雜志, 2016, 18(5):400-404.

[13] 李 敏, 劉曉琳. 足月新生兒呼吸窘迫綜合征危險(xiǎn)因素分析[J]. 安徽醫(yī)學(xué), 2016, 37(3):330-332.

[14] 辛 玥, 鄭榮秀. 新生兒呼吸窘迫綜合征合并氣胸27例臨床分析[J]. 首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2016, 37(2):148-152.

[15] 黎小年. 常頻機(jī)械通氣與高頻振蕩通氣治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的療效及安全性分析[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志, 2017, 46(8):1087-1089.

[16] Carvalho CG, Procianoy RS, Silveira RDC. Ventilator-induced lung injury, proinflammatory cytokines, and oxidative stress in preterm infants with respiratory distress syndrome[J]. Journal of Critical Care, 2017, 42(10):389-392.

[17] 劉 鶯, 趙亞娟. 云南白藥與磷酸鋁凝膠交替鼻飼治療新生兒胃出血臨床研究[J]. 陜西中醫(yī), 2017, 38(12):1688-1689.