超聲引導下經支氣管針吸活檢術在縱隔病變診斷中的臨床價值研究*

劉 倩，丘新才

南方醫科大學附屬南海醫院呼吸內科(佛山 528000)

鑒于縱隔的結締組織解剖結構復雜，組織來源豐富，與肺、氣管、食管等眾多重要臟器及結構組織密切相關及鄰近，因此組織活檢相對棘手。同時，相關病因學種類眾多，縱隔疾病(縱隔或肺門淋巴結腫大、縱隔腫瘤)的臨床診斷一直是胸外科較棘手問題的之一[1]。臨床上當前通常可供選擇的診斷途徑(如縱隔鏡、CT、PET-CT以及穿刺活檢等)有多種，其中雖然縱隔鏡一直被視為診斷縱隔病理改變的“金標準”，但由于其具有操作引起的創傷明顯，基本無法進行重復操作及檢查費用昂貴等明顯局限，仍無法推廣使用[2]。作為近年來逐漸推廣應用于臨床的微創診斷技術，支氣管內超聲引導針吸活檢術(EBUS-TBNA)除了具備傳統經支氣管針吸活檢術(TBNA)操作較為簡單、創傷小、適用范圍廣及可多次操作的長處以外，還能夠通過超聲實現實時觀察與監控，保證精準完成縱隔周圍病變穿刺活檢的各個環節，從而極大提高診斷的準確性、安全性[3-4]。本研究以我院近幾個月收治的90例縱隔病變患者為對象，分析EBUS-TBNA的對相關病變的診斷效果，以期能夠繼續充實臨床診斷經驗。

資料與方法

1 一般資料 選取2017年4～12月期間南方醫科大學附屬南海醫院呼吸內科收治的經胸部高分辨CT、PET/CT等影像學檢查發現的縱隔病變患者90例，且常規支氣管鏡檢查無陽性發現，多以咳嗽、胸痛、頭面部腫脹、惡心、納差、食欲不振等癥狀入院就診或體檢時發現，均可耐受氣管鏡檢查；已排除有嚴重心肺功能、凝血功能異常，不愿接受氣管鏡檢查或無法耐受全麻支氣管鏡檢查，淺表淋巴結腫大且能夠通過外周組織活檢而明確診斷，有精神疾病、藥物成癮史或其他疾病的患者；詳細了解診斷過程后簽署知情同意書。90例中，男74例，女16例，年齡37-82歲，平均(50.22±8.85)歲，初步診斷為包括不知病因的縱隔淋巴結腫大、縱隔腫物分別為63例和27例，為進一步明確診斷而擇期接受EBUS-TBNA檢查，均自愿簽署知情同意書，且本次研究經醫院倫理委員會審核通過。

2 EBUS-TBNA操作方法

2.1 術前準備：術前向患者詳細交代相關費用、操作過程、注意事項以及可能引發的并發癥；行血常規、凝血功能、心電圖檢查。相關檢查及穿刺前常規禁食禁飲，完善持續吸氧，心電圖監測，血流動力學指標監測等設備準備，仔細檢查設備準備情況，設備采用Olympus公司數字化彩色超聲波診斷裝置，EBUS-TBNA檢查設備包括配套的超聲內鏡與穿刺針；連接好檢查超聲設備后給予2%利多卡因(約10 ml)霧化吸入麻醉。

2.2 穿刺操作：患者取枕仰臥位，實施靜脈全麻輔助局部表面麻醉，術中充分考慮患者實際情況后適當給予靜脈鎮靜藥。以支氣管鏡探查氣道，將氣道內的分泌物快速吸出(操作損傷出血吸引清理)，期間若可見黏膜病理改變或氣道內占位性改變可首先考慮實施黏膜或組織穿刺活檢。經口置入超聲支氣管鏡(BF-UC260FOL8)，注意超聲波探頭貼近氣道壁，利用超聲圖像(Endo Echo EU-C2000超聲圖像處理器)按照雙側肺門、隆突下以及氣管周圍的順序探查病變位置，包括病變腫物或(和)>10 mm的腫大淋巴結，進一步確定目標病變淋巴結與氣管壁軟骨環間隙穿刺部位后固定內鏡探頭于目標穿刺部位，穿刺前常規行多普勒檢查明確血管及組織結構情況以避免損傷血管，然后經工作通道開始置入穿刺活檢針(型號為NA-201SX-4022)，在支氣管鏡與超聲檢查與引導下隨時觀察目標淋巴結或占位病理變化活檢的各個步驟，待穿刺針進入目標淋巴結或占位病理變化后在維持負壓基礎上實施反復抽吸，且盡量行多站點淋巴結穿刺，每個部位通常穿刺2～3次即可，注意要換穿刺活檢針以避免交叉污染。穿刺標本分別經涂片、95%乙醇固定及快速染色后送細胞病理學檢查，獲得的組織標本經福爾馬林固定后送病理檢查。術后觀察患者各項生命體征，是否有明顯不適以及痰血、發熱等不良事件。

3 診斷結果判斷 主要以穿刺物細胞學或(和)組織學最終結果進行明確診斷，若EBUS-TBNA送檢的穿刺標本可獲得明確的病理診斷，即以取得穿刺物作為穿刺的陽性率，以此為最終診斷；若EBUS-TBNA穿刺標本的病理結果為陰性或取材不滿意，且患者后行經皮肺穿刺活檢、開胸手術及或縱隔鏡等其他有創檢查等獲得明確的病理診斷，以后者的病理結果為最終診斷；將EBUS-TBNA診斷結果與患者的最終診斷相對照，統計其敏感度、特異度、準確度及陽性預測值、陰性預測值。

結 果

1 穿刺結果 本組90例患者共穿刺189組病灶，平均(2.06±0.57)組/例，平均每組淋巴結穿刺(2.46±0.99)次，平均每組病灶穿刺深度為(30.86±10.33)mm，無明顯操作失誤，最終穿刺取材滿意率為97.78%(88/90)。

2 EBUS-TBNA診斷結果 90例患者中最終有64例診斷為惡性腫瘤，其中59例通過EBUS-TBNA獲得明確病理診斷，另4例為假陰性，1例取材不滿意；最終有26例診斷為良性病變，其中23例通過EBUS-TBNA獲得明確病理診斷，另有未能明確診斷2例，1例取材不滿意，見表1。與最終診斷結果相比較，EBUS-TBNA診斷縱隔病變的靈敏度、特異度、準確度分別為92.19%、100.00%、94.44%，陽性預測值、陰性預測值分別為100.00%、83.87%，見表2。

表1 90例EBUS-TBNA診斷結果

表2 90例 EBUS-TBNA診斷與最終診斷結果比較(例)

3 EBUS-TBNA檢查不良反應及精神狀態 本次檢查過程中，并發癥發生率為7.78%(7/90)，包括嗆咳4例、少量痰血2例、低氧1例，均未見大咯血、氣胸、縱隔氣腫、感染等并發癥發生；此外，出現輕度焦慮或抑郁者占5.56%(5/90)，均為≥65歲的患者。

討 論

作為結核病發病率和檢查率較高的地區之一，不伴隨有肺內病理改變的縱隔淋巴結核在我國十分常見，而縱隔病變是胸外科的常見疾病，病理改變類型除了縱隔淋巴結結核以外，常見的類型還包括結節病、縱隔型肺癌、淋巴瘤以及縱膈部位的轉移癌等，這類病變均具有臨床癥狀不具代表性、臨床病因復雜多樣的特點，導致其臨床篩選、診斷始終較為棘手。一直以來，CT由于能夠實現在無創檢查條件下明確病灶位置及可通過病灶形態、分布范圍等評估其可能的病變性質而得到廣泛應用；而作為PET和CT的組合體，PET/CT則能夠顯示病變位置內細胞的代謝情況，實現準確判斷病理改變的良、惡性特征，但無論是CT還是PET/CT均無法判斷縱膈病變的病理，繼而難以獲得肯定的診斷結果[5]。長期以來，外科活檢方法(主要包括縱隔鏡、胸腔鏡等)被認為是縱隔疾病診斷的“金標準”，但需要全身麻醉氣管插管，頸部或胸壁切口，創傷相對大，操作復雜，并發癥發生率高，甚至可導致死亡[6]。EBUS-TBNA是一種新的胸部微創診斷技術，不僅可探查氣管壁、氣道外血管、縱隔淋巴結及病變，而且其在可視下進行操作，可防止常規TBNA 操作過程中的“盲穿”情況，且檢查區域更廣，能夠清晰地顯示和觀察縱隔內血管分布、淋巴結腫大及其與占位性病理改變的聯系，繼而提高穿刺的準確性；同時 ，有效減少對周圍大血管的損傷，可避免大出血等并發癥，提高檢查安全性[7]。

近年來，在肺癌診斷以及縱隔肺門病變的診斷中，國內外均已有報道證實EBUS-TBNA具有較為理想的的敏感性、特異性和準確性(均超過85%)。本組90例患者共穿刺189組病灶，最終穿刺取材滿意率達97.78%，仍有2例穿刺取材不滿意，初步認為與穿刺針型號(刺針過細)、穿刺技術及穿刺獲得的組織破碎有關，提示應在今后的臨床診斷中應盡量避免這一問題，尤其是與其他氣管鏡技術相比，EBUS-TBNA技術的學習曲線更長，應注重經驗積累。診斷效能方面，本組90例患者中最終有64例診斷為惡性腫瘤，包括通過EBUS-TBNA獲得明確的病理診斷結果的59例患者和診斷結果顯示為假陰性4例患者，另有1例取材不滿意；最終有26例診斷為良性病變，其中23例通過EBUS-TBNA獲得明確病理診斷，另有未能明確診斷2例，1例取材不滿意；提示多數良惡性縱隔病變均可根據EBUS-TBNA檢查獲得確診，僅少數患者因取材不滿意或縱隔淋巴結等無法明確診斷，主要原因為該診斷技術可能對于第 5、6、8、9組下縱隔部位的淋巴結和主動脈周圍淋巴結難以實現有效的穿刺活檢，即其本身存在一定的限制，對于這一點，有學者[8]建議考慮超聲基于食管超聲內鏡引導下進行穿刺活檢，并針對性全面評估縱隔淋巴結病變狀態。我們對取材不滿意或無明確良惡性證據者通過皮肺穿刺活檢、開胸手術或縱隔鏡等其他有創檢查等獲得最終明確診斷，結果顯示，與最終診斷結果相比較，EBUS-TBNA診斷縱隔病變的靈敏度、特異度、準確度分別為92.19%、100.00%、94.44%，陽性預測值、陰性預測值分別為100.00%、83.87%，雍雅智等[9]與王業等[10]的一致顯示EBUS-TBNA對于縱隔淋巴結轉移癌臨床診斷效能為敏感性、特異性均超過90%，甚至可達100%；對于診斷縱隔惡性病變，趙爾為等[11]的文獻顯示EBUS-TBNA的準確率、敏感性、陰性預測值、特異性和陽性預測值均超過了90%，分別為97.6%、97.0%、90.0%、100%、100%；均與本研究具有一致性。安全性方面，本次檢查過程中并發癥發生率為7.78%，出現輕度焦慮或抑郁者占5.56%，均為≥65歲的患者，可能與老年患者機體耐受力低及心理應激強烈有關，但所有患者均未見嚴重并發癥，提示EBUS-TBNA用于臨床診斷縱隔病變安全有效，與馮菲菲等[12]、李明等[13]的最新報道的部分觀點相符。本研究不足的是所選的90例患者中本身包含了部分影像學表現高度可疑結節病的患者，可能導致EBUS-TBNA診斷最終結果更樂觀，即準確性及陰性預測值偏高，為此，在后續的分析中應盡量去除這類病例，以保證其結果更加客觀準確。

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