不同劑量舒芬太尼在小兒短小手術麻醉誘導中的效果比較*

付 雄，趙澤宇，曾會明，喬自璽

(1.四川省廣元市第三人民醫院麻醉科 628000；2.四川省八一康復中心麻醉科，成都 611135)

近年來，舒芬太尼因鎮痛效果確切、術后恢復快、呼吸影響小而廣泛用于麻醉誘導和術后鎮痛中[1-2]。但在小兒短小手術(1 h內)的麻醉管理中，使用多少適宜劑量誘導能確保患兒圍術期生命體征平穩而不增加不良反應，文獻報道不一[3-4]。為此，本研究將不同劑量舒芬太尼用于短小手術的麻醉誘導中，探討其麻醉效果及安全性，為臨床提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年3-10月在四川省廣元市第三人民醫院行手術的60例患兒作為研究對象，其中男42例，女18例；年齡2～7歲；體質量11～23 kg；美國麻醉醫師協會分級為Ⅰ級；擇期手術50例，急診手術10例；其中腹股溝疝修補術21例，雙側扁桃體或腺樣體摘除術17例，睪丸下降固定術12例，闌尾切除術8例，腸套疊復位術2例。采用隨機數字表法將60例患兒分為3組，每組各20例。舒芬太尼0.2 μg/kg組(A組),男16例，女4例；舒芬太尼0.3 μg/kg組(B組)，男15例，女5例；舒芬太尼0.4 μg/kg組(C組)，男17例，女3例。排除患有先天性心臟病、癲癇、哮喘及手術時間超過1 h的患兒。本研究已獲廣元市第三人民醫院倫理委員會批準，并與患兒監護人簽署知情同意書。

1.2麻醉方法 術前常規禁食、禁飲4 h。麻醉前10 min靜脈注射咪達唑侖0.1 mg/kg，鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，常規監測心率(HR)、血壓 (BP)、呼吸(RR)、血氧飽和度(SPO2)、呼氣末二氧化碳分壓 (PETCO2)及腦電雙頻譜指數(BIS)。A、B、C組分別靜脈注射舒芬太尼0.2、0.3、0.4 μg/kg，再靜脈注射順阿曲庫銨0.1 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg麻醉誘導后，插入1.5或2.0號Cookgas喉罩，連接呼吸機行機械通氣，采用壓力控制(PCV)模式行機械通氣，吸氣壓力11 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，通氣頻率14 次/分，吸呼比1∶2，維持PETCO235～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，氧流量1.5 L/min。術中靜脈泵注瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)，吸入2%～3%七氟醚維持麻醉，維持BIS值45～60。手術結束前5 min停用瑞芬太尼，術畢停七氟醚。患兒自主呼吸恢復，RR超過14次/分后拔除喉罩。

1.3觀察指標 觀察并記錄3組患兒麻醉前(T0)、麻醉誘導后(T1)、插管時(T2)、插管后3 min(T3)各時間點的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、HR 及SPO2值；記錄麻醉時間、手術時間、蘇醒時間(術畢至患兒蘇醒的時間)、拔罩時間(術畢至拔除喉罩所需時間)及七氟醚總用量；比較患兒蘇醒質量(醒后不睡的例數/醒后再睡的例數)。記錄麻醉期間心血管不良事件 (包括心動過緩、房室傳導阻滯及血壓降低) 和喉痙攣發生情況；記錄蘇醒期躁動發生情況，并采用小兒蘇醒期煩躁量表(PAED)評估躁動程度。PAED評價標準[5]：患兒可服從指令動作并能交流；行為具有一定的目的性；可關注周圍環境；不安靜；哭鬧無法入睡。每項共分5個等級，前3項依次為無(4分)、差(3分)、良(2分)、好(1分)、很好(0分)；后2項依次為極重(4分)、重(3分)、中(2分)、輕微(1分)、無(0分)，取分值總和。

2 結 果

2.13組患兒一般情況及手術各項指標比較 見表1。3組患兒年齡、性別構成比、體質量、手術時間及麻醉時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。與C組比較，A組和B組拔管時間和蘇醒時間明顯縮短，差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.23組患兒誘導期SBP、DBP、HR、SPO2變化比較 見表2。與C組比較，A組和B組在T1、T2、T3時SBP明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)。與同組T0時比較，3組患兒在T1、T2、T3時SBP、DBP、HR均明顯下降，SPO2明顯升高，差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.33組患兒七氟醚用量、蘇醒質量、PAED評分和躁動發生率比較 見表3。與A組比較，B、C組七氟醚用量均明顯減少，PAED評分和躁動發生率均下降，差異均有統計學意義(P<0.05)；與B組比較，C組七氟醚用量明顯減少，差異也有統計學意義(P<0.05)。A、B組蘇醒質量較C組高，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 3組患兒一般情況及手術各項指標比較

表2 3組患兒誘導期SBP、DBP、HR、SPO2變化比較

注：與C組同一時刻比較，*P<0.05；與同組T0時比較，#P<0.05

表3 3組患兒七氟醚用量、蘇醒質量、PAED評分和躁動發生率比較

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05;與C組比較，△P<0.05；蘇醒質量以醒后不睡例數/醒后再睡例數表示

2.4誘導中3組患兒血管不良反應發生情況比較 C組有2例(10%)發生竇性心動過緩，靜脈注射阿托品0.01 mg后恢復正常；A組在拔管時有2例(10%)發生喉痙攣，經面罩吸入七氟醚加深麻醉后緩解。

3 討 論

參照文獻[6-7]并結合臨床經驗，本研究選擇舒芬太尼在小兒短小手術的麻醉誘導劑量為0.2～0.4 μg/kg，并根據舒芬太尼的藥代動力學特點，麻醉手術時間均在1 h內，涵蓋在舒芬太尼的一個分布半衰期為73 min內，以確保鎮痛的有效性[8]。

本研究結果表明，在誘導時，A、B、C組舒芬太尼劑量分別為0.2、0.3、0.4 μg/kg，術中維持用藥一致，而A組與B組蘇醒時間和拔管時間短于C組，且C組對七氟醚的需求也少于A組和B組，說明隨著舒芬太尼誘導劑量的增加，其鎮痛效應及維持時間相應延長，并在平衡麻醉中對七氟醚的需求也相應減少。眾所周知，舒芬太尼是一種藥效很強的阿片類鎮痛藥物，同時也是一種特異性μ阿片受體激動劑，對μ受體的親和力是芬太尼的7～10倍，因此，在小兒麻醉中有其獨特的優勢[9]。

但在小兒短小手術的麻醉管理中，合適的劑量尤其重要，因在治療劑量范圍內，舒芬太尼滿足線性動力學特點，其分布半衰期為35～73 min，平均清除半衰期超過12 h，舒芬太尼從治療水平降到亞治療水平，取決于其分布半衰期而不是取決于終末半衰期[10]。因此，過小的劑量體現了藥物效能的不足，在復蘇期間因疼痛而增高了躁動發生的概率，如A組與B、C組比較，前者舒芬太尼劑量明顯不足，需要加大七氟醚的用量才能滿足麻醉需求，同時，由于A組鎮痛不足，術后PAED評分增加，增加了術后躁動發生率。但劑量過大時鎮痛作用雖然更完善，但分布半衰期也延長，導致蘇醒質量降低和拔管時間延長，說明C組使用0.4 μg/kg劑量可能偏大。同時，本研究還發現，誘導劑量增大時，可出現竇性心動過緩，這可能與舒芬太尼劑量增大時興奮延髓中樞迷走神經核有關，因此宜選擇合適的誘導劑量在鎮痛和不良反應間建立平衡[11]。

綜上所述，舒芬太尼在小兒短小手術的麻醉誘導中鎮痛效果確切、不良反應小，其推薦劑量為0.3 μg/kg。

[1]彭文平，王巧恒，左明章．復合異丙酚時舒芬太尼抑制雙腔支氣管導管插管反應的半數有效劑量[J]．中華麻醉學雜志，2015，35(12)：1470-1472．

[2]孫茫，劉陽，于晴，等．瑞芬太尼或舒芬太尼復合丙泊酚在患兒纖維支氣管鏡檢查中的應用[J]．臨床麻醉學雜志，2016，32(10)：949-952．

[3]郝雪蓮，孫媛，郭瓊梅，等．右美托咪定對舒芬太尼用于小兒大面積燒傷削痂植皮術后鎮痛的改良作用[J]．中華麻醉學雜志，2016，36(4)：456-458．

[4]冷福建，樂林莉，李娜，等．等效劑量的舒芬太尼和芬太尼用于小兒腹腔鏡下疝囊高位結扎術中的比較[J]．實用醫學雜志，2015，31(21)：3632-3633．

[5]趙澤宇，劉建波，張蓉，等．右美托咪定對腦癱患兒七氟醚麻醉蘇醒期躁動的影響[J]．中華麻醉學雜志，2013，33(6)：676-679．

[6]LILOT M,MEURET P,BOUVET L,et al.Hypobaric spinal anesthesia with ropivacaine plus sufentanil for traumatic femoral neck surgery in the elderly:a dose-response study[J].Anesth Analg,2013,117(1):259-264.

[7]GREENING A,MATHEWS L,BLAIR J.Apparent dexmedetomidine-induced polyuric syndrome in an achondroplastic patient undergoing posterior spinal fusion[J].Anesth Analg,2011,113(6):1381-1383.

[8]徐凱智，楊莉，岳靜玲，等．年齡因素對心臟瓣膜置換術患者舒芬太尼藥代動力學的影響[J]．中華麻醉學雜志，2011，31(9)：1090-1092．

[9]詹甦，夏長榮．舒芬太尼與地佐辛對胃腸外科手術后靜脈自控鎮痛效果的比較[J]．檢驗醫學與臨床，2016，13(19)：2801-2803．

[10]PYPENDOP B H,BROSNAN R J,MAJEWSKI-TIEDKEN C R,et al.Pharmacokinetics of fentanyl,alfentanil,and sufentanil in isoflurane-anesthetized cats[J].J Vet Pharmacol Ther,2014,37(1):13-17.

[11]劉建波，謝位燕，趙澤宇．右美托咪定復合舒芬太尼用于腦癱患兒術后靜脈自控鎮痛的效果觀察[J]．實用醫學雜志，2014，30(8)：1303-1305．