超聲聯合神經刺激器下腰叢-坐骨神經阻滯對老年下肢骨科手術患者的作用及其SAS評分的影響*

王義龍，姚永遠，賀海明，趙以林,劉高潔△

(1.寶雞市中醫醫院麻醉科，陜西寶雞 721000；2.華中科技大學同濟醫學院附屬醫院麻醉科，武漢 430030)

骨折是骨科較為常見的一種骨傷，老年人由于鈣質流失等原因，生活中更容易發生骨折，骨折最為有效的措施是手術治療[1]。但是手術需要在患者麻醉狀態下進行，而老年人患者由于身體各器官均出現退行性改變，明顯增加了麻醉的風險[2]。以往臨床上對老年患者行下肢骨科手術采用腰硬聯合麻醉，雖然其麻醉效果不錯，但是術后老年患者易出現尿潴留及惡心、嘔吐等并發癥及不良反應。下肢手術通常選擇椎管內麻醉方案，操作在盲視下進行，有較大風險[3]。本院采用超聲聯合神經刺激器神經阻滯麻醉對老年下肢骨科手術患者進行麻醉，取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年2-7月本院骨科82例老年下肢骨科手術患者作為研究對象，按照數字表法分為觀察組和對照組，每組各41例。觀察組男21例，女20例；年齡61～84歲，平均(71.45±4.66)歲；體質量45～78 kg，平均(66.23±7.48)kg；手術分類：股骨干骨折切開復位內固定術28例，股骨頭置換術13例。對照組男22例，女19例；年齡63～85歲，平均(71.37±4.54)歲；體質量46～79 kg，平均(66.65±7.32)kg；手術分類：股骨干骨折切開復位內固定術26例，股骨頭置換術15例。兩組患者的性別、年齡、體質量及手術分類等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經本院倫理委員會審核并批準。

1.2納入和排除標準

1.2.1納入標準 (1)手術均符合美國麻醉醫師協會分級標準，分為Ⅰ～Ⅲ級；(2)患者或其家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2.2排除標準 (1)有精神異常患者；(2)肝、腎與心臟功能不良及對麻醉藥物過敏患者；(3)參與其他研究的患者；(4)其他不符合入選標準的患者。

1.3研究方法 觀察組患者施以超聲聯合神經刺激器神經阻滯麻醉：入室后開放靜脈通路，行常規檢查，如血氧飽和度、血壓、脈搏及心電圖等，同時對其進行面罩吸氧。鎮痛用舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg、鎮靜用咪達唑侖2 mg行靜脈滴注。患者取側臥位，保持患側朝上。超聲儀低頻凸陣探頭在患者髂骨上緣放置，微調探頭使超聲儀屏幕顯示出患者腰大肌、腰方肌及L4H橫突與豎脊肌。再超聲聯合神經刺激器，使用100 mm寶雅顯影穿刺針在患者L4棘突旁約4～5 cm處行穿刺，垂直進針觸到L4橫突后，略退針再向頭端進針滑過橫突后，打開神經刺激器，初始電流：1 mA，脈沖時間:0.1 ms,脈沖頻率：1 Hz。當閾電流為0.4～0.6 mA時仍可引起股四頭肌肌肉顫搐、膝蓋跳動時，表明刺激針頭已經接近該神經叢，確認回抽無腦脊液與血液后，注入濃度為0.4%羅哌卡因(國藥準字H20061065，辰欣藥業股份有限公司)30 mL，同時可以在超聲下觀察藥液擴散情況。隨后將超聲儀探頭放置于患者髂后上棘與股骨大轉子連線上，看到髂骨以后再將探頭下滑約1～2 cm，這時在髂骨與骶骨間可見梨狀肌(鳥嘴樣)，正對梨狀肌的橢圓形高回聲影像為骶叢神經。穿刺針用平面內行針術穿刺至患者骶叢神經叢時打開神經刺激器，初始電流:1 mA，脈沖時間：0.1 ms，脈沖頻率：1 Hz。當脈沖電流為0.4～0.6 mA時仍可引出足部的趾曲或腳趾的背曲，表明神經刺激針頭已接近神經叢位置，回抽無血，此時注入0.4%羅哌卡因20 mL。對照組患者施以腰硬聯合麻醉：穿刺選擇于患者L2～3或L3～4椎間隙進行，成功穿刺后，注入濃度為0.4%羅哌卡因2～4 mL，輸注在30 s內完成。腰麻針退出后，對患者行硬膜外置管，適量麻醉藥物經硬膜外導管注入。

1.4觀察指標 觀察并記錄患者麻醉后感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間、運動阻滯維持時間、術后鎮痛持續時間、下床活動時間及麻醉并發癥。根據焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)對患者焦慮和抑郁情緒進行評價。SAS與SDS均由20個小項目構成，每項得分1～4分，總分為各小項得分之和再乘以1.25，分界值為50分。所得分值越高，說明患者焦慮、抑郁程度越重。

1.5療效評價 比較兩組患者麻醉效果[4]，顯效：患者未感覺到疼痛或不適；有效：患者有輕微不適感；無效：患者疼痛明顯,不適感加重。麻醉總有效=顯效+有效。

2 結 果

2.1兩組患者麻醉效果比較 見表1。麻醉后觀察組患者顯效率為92.68%，總有效率為100.00%，明顯高于對照組的63.41%和80.49%，差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.2兩組患者麻醉后感覺和運動神經阻滯起效時間、運動阻滯維持時間及術后鎮痛與下床活動時間比較 見表2。觀察組患者感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間、運動阻滯維持時間、術后鎮痛持續時間均明顯長于對照組，術后下床活動時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者麻醉效果比較[n(%)]

表2 兩組患者麻醉后感覺和運動神經阻滯起效時間、維持時間及術后鎮痛與下床活動時間比較

2.3兩組患者麻醉并發癥發生情況比較 見表3。 觀察組患者麻醉后惡心、嘔吐發生率為4.88%，尿潴留為0.00%，明顯低于對照組的34.15%和19.51%，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組患者麻醉并發癥發生情況比較[n(%)]

2.4兩組患者麻醉前后SAS及SDS評分比較 見表4。麻醉前兩組患者SAS和SDS評分差異無統計學意義(P>0.05);麻醉后兩組患者SAS和SDS評分均明顯下降，且觀察組下降幅度明顯大于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表4 兩組患者麻醉前后SAS及SDS評分比較分)

3 討 論

對于下肢骨折的老年患者，為了確保其術后肢體功能正常發揮作用，避免對生活能力造成影響，治療方法在臨床上多采用手術方式[5-6]。由于老年人年齡特殊，術中需對麻醉方式的安全性及耐受性進行全面評估，謹慎選擇麻醉方式以確保患者手術順利進行，同時有效減少麻醉后不良并發癥發生，消除患者對手術的焦慮及抑郁心理，提高患者預后。

本文對老年下肢骨科手術患者腰硬聯合麻醉與超聲聯合神經刺激器神經阻滯麻醉進行研究，結果發現，麻醉后觀察組患者顯效率為92.68%，總有效率為100.00%，明顯高于對照組的63.41%和80.49%，與賀雅琳等[7]報道結果相一致。表明超聲聯合神經刺激器神經阻滯麻醉對患者術中麻醉效果更好，因為超聲儀能對坐骨神經、股神經位置及神經與邊緣組織的關系清晰顯示，在超聲聯合神經刺激器幫助下，能夠對阻滯神經行更加精確的定位，確保進針位置準確，與此同時，在超聲儀下還能清晰觀察到麻醉藥物所擴散的范圍，對神經阻滯效果進行有效評估，避免腰硬聯合麻醉行針的盲目性，減少術中意外發生，提高神經阻滯成功率及手術成功率[8-10]。另外，本研究還發現，觀察組患者感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間、運動阻滯維持時間及術后鎮痛持續時間均明顯長于對照組，其術后下床活動時間明顯短于對照組，與何崎等[11]報道結果相符。表明超聲聯合神經刺激器神經阻滯麻醉對患者術中感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間、運動阻滯維持時間及術后鎮痛持續時間更長，同時還能有效縮短術后患者下床活動時間。超聲聯合神經刺激器神經阻滯麻醉能對麻醉藥物劑量進行有效利用與控制，而且對麻醉藥物擴散到的范圍進行精確把握，使其在科學合理的范圍內使用，而不是依據解剖學概念來盲目操作，或用藥過量或麻醉不到位給患者帶來不必要的痛苦等[12-13]。本研究還發現，觀察組患者麻醉后惡心、嘔吐發生率為4.88%，尿潴留為0.00%，明顯低于對照組的34.15%和19.51%。表明超聲聯合神經刺激器神經阻滯麻醉在術中能有效降低麻醉后并發癥發生率。這與超聲聯合神經刺激器神經阻滯麻醉能使麻醉藥物在神經根周圍直接浸潤，操作更精準有關[14-15]。本研究還發現，麻醉前兩組患者SAS和SDS評分差異無統計學意義(P>0.05)，麻醉后兩組患者SAS和SDS評分均明顯下降，且觀察組下降幅度明顯大于對照組。表明超聲聯合神經刺激器神經阻滯麻醉在術中能有效降低患者的焦慮和抑郁心理。這是由于超聲聯合神經刺激器神經阻滯麻醉的效果在臨床為100.00%，減少了患者對麻醉及手術的擔心及恐懼；另一方面，在麻醉可視化條件下操作有效降低了患者對未知盲目操作的焦慮心理，進而有效降低了患者的焦慮和抑郁心理[16]。

綜上所述，超聲聯合神經刺激器神經阻滯麻醉在老年下肢骨科手術中的應用麻醉效果明顯，麻醉時效性更長，并發癥更少，同時還能有效縮短患者術后下床活動時間，減少患者對手術的焦慮和抑郁心理，安全性較為可靠，值得臨床借鑒推廣。

[1]吳慧，朱廣君，盧曉．羅哌卡因單腿腰麻用于老年下肢骨科手術的麻醉效果觀察[J]．山東醫藥，2012，52(41)：77-78．

[2]羅振吉，磨勇華．輕密度羅哌卡因單側蛛網膜下隙麻醉在老年患者下肢骨科手術中的應用[J]．中國醫師進修雜志，2013，36(3)：62-63．

[3]段麗．小劑量布比卡因腰硬聯合麻醉在老年骨科手術中的臨床觀察[J]．醫學信息，2016，29(13)：43-44．

[4]胡勁楊．老年骨科患者腰-硬聯合麻醉的臨床效果及安全性[J]．中國老年學雜志，2013，33(13)：3174-3175．

[5]阿良德，張廣元，閆紅秀，等．聯合神經阻滯麻醉對老年全髖關節置換術中應激及置換后免疫功能的影響：隨機對照臨床試驗方案[J]．中國組織工程研究，2016，20(39)：5892-5897．

[6]胡杰，張承民，崔慧．高齡患者單側下肢創傷后手術的麻醉方法比較[J]．國際麻醉學與復蘇雜志，2013，34(8)：695-698．

[7]賀雅琳，丁志剛，梁華．外周神經阻滯聯合靜脈快通道麻醉在高齡下肢骨科手術中的應用[J]．實用醫學雜志，2013，29(6)：935-937．

[8]李蕊．羅哌卡因腰-硬聯合麻醉在高齡患者髖部及下肢骨科手術中的應用[J]．中華實用診斷與治療雜志，2013，27(1)：72-73．

[9]高濤，鄧迎豐，劉慧松，等．聯合引導實施股神經-股外側皮神經阻滯麻醉與全身麻醉在老年膝關節手術中的探討[J]．中華老年醫學雜志，2015，34(10)：1103-1106．

[10]齊鵬亮，石玉琴，田德麗，等．麻醉方式對老年患者骨科術后鎮痛效果的影響[J]．臨床醫學，2013，33(2)：65-67．

[11]何崎，秦燕，劉丹鳳，等．股神經聯合坐骨神經阻滯麻醉用于老年單側下肢手術的麻醉效果及對血流動力學的影響[J]．現代生物醫學進展，2016，16(6)：1144-1146．

[12]李俊玲，程曉燕．不同椎管內麻醉對老年下肢手術患者血流動力學影響[J]．中國臨床醫生，2013，41(11)：49-50．

[13]鐘尚標，朱和平，洪國強，等．腰硬聯合麻醉在高齡患者下肢骨科手術中的應用體會[J]．皖南醫學院學報，2012，31(4)：326-328．

[14]王麗君，應江明，斯小龍．連續心排量技術監測全麻聯合硬膜外麻醉對老年下肢骨折手術患者血流動力學的影響[J]．中華全科醫學，2017，15(2)：255-257．

[15]閆彩云，徐惠青，徐璟琦，等．氟比洛芬酯超前鎮痛對下肢骨科手術老年患者術后認知功能及白細胞水平的影響[J]．廣東醫學，2017，38(6)：952-954．

[16]陳炎春，樊超，駱永強．全身麻醉與腰硬聯合麻醉對老年下肢骨折術后患者認知功能的影響[J]．中國生化藥物雜志，2017，37(2)：241-243．