3種不同手術方式治療晶狀體懸韌帶異常繼發性閉角型青光眼療效比較

徐曉雙，萬修華，張景尚，王進達

(1.北京同仁堂中醫醫院眼科 100051；2.首都醫科大學附屬北京同仁醫院/北京同仁眼科中心/北京市眼科研究所/眼科學與視覺科學北京市重點實驗室 100050)

晶狀體懸韌帶異常可因假性剝脫綜合征、外傷性懸韌帶損傷、馬切山尼綜合征、馬凡綜合征及醫源性懸韌帶損傷導致，同時亦有可能因同型胱氨酸尿癥、視網膜色素變性、無虹膜及眼內腫瘤等原因造成[1-2]。上述因素均可引起懸韌帶松弛、離斷發生，進而導致晶狀體不全脫位而發生繼發性閉角型青光眼(SACG)。目前，臨床中小梁切除術與激光虹膜切開術等常規抗青光眼手術對SACG的治療尚存在一定弊端，因其無法有效治療晶狀體不全脫位的情況，造成術后不能有效改善患者眼壓，同時術中、術后不良反應發生率均較高[3-4]。因此，本研究就北京同仁堂中醫醫院60例(64眼)晶狀體懸韌帶異常的SACG患者進行探討，比較3種不同手術方式的療效，旨在探索一種更為合適的治療方式有效改善晶狀體懸韌帶異常SACG患者的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取北京同仁堂中醫醫院2011年1月至2015年12月確診的60例(64眼)晶狀體懸韌帶異常SACG患者作為研究對象，其中男39例(41眼)，女21例(23眼)；年齡42～79歲，平均(57.25±7.85)歲。60例(64眼)患者中慢性閉角型青光眼12例(13眼)，繼發急性閉角型青光眼48例(51眼)；伴有眼部外傷史41例(43眼)，馬切山尼綜合征者9例(9眼)，高度近視5例(6眼)，自發性懸韌帶松弛3例(4眼)，視網膜色素變性2例(2眼)。既往行周邊虹膜切除術9例(10眼)，小梁切除術3例(3眼)。本研究獲北京同仁堂中醫醫院醫學倫理委員會審核通過，60例患者及家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2檢查方法

1.2.1術前常規檢查 (1)采用裂隙燈顯微鏡檢查3組患者眼前節情況，主要檢查其前房、角膜、前段玻璃體及晶狀體情況；(2)采用Snellen視力表對3組患者術前裸眼視力與最佳矯正視力(BCVA)進行測定；(3)采用Goldmann壓平眼壓計對3組患者術前眼壓進行測定；(4)采用直接檢眼睛對3組患者術前視網膜、玻璃體及乳頭杯盤比進行檢查；(5)通過Goldmann房角鏡對患者術前房角進行觀察，并采用Scheie分類法對其房角進行分類。

1.2.2超聲生物顯微鏡檢查 通過超聲生物顯微鏡(型號BME-300W，天津邁達醫學科技有限公司)對3組患者眼前段進行掃描，并采用鹽酸丙美卡因滴眼液(購自南京瑞年百思特制藥有限公司，國藥準字H20103352)對其患眼進行麻醉，接著將大小合適的眼杯置入結膜囊內。同時將生理鹽水作為介質，檢查其虹膜睫狀體、晶狀體與晶狀體懸韌帶情況，并對其懸韌帶進行記錄，接著對其水平方向眼段全景圖像進行采集。

1.3手術方式

1.3.1手術方式選擇 參照超聲生物顯微鏡顯示的懸韌帶松弛及斷裂范圍將60例患者分為3組。Ⅰ組：16例(17眼)懸韌帶松弛范圍少于 6個鐘點，行超聲乳化白內障吸除術(PE)聯合人工晶狀體植入術；Ⅱ組：35例患者中11例(11眼)懸韌帶松弛范圍≥ 6個鐘點，24例(25眼)其懸韌帶斷裂范圍< 7個鐘點，此35例患者行PE聯合人工晶狀體植入術與囊袋內張力環；Ⅲ組：9例(11眼)懸韌帶斷裂范圍≥ 7個鐘點，行PE聯合人工晶狀體懸吊術與前段玻璃體切除。

1.3.2手術方法 (1)Ⅰ組：采用0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液對其患眼表面進行麻醉，接著制作顳側透明角膜操作切口，并將黏彈劑注入其前房內，接著行約6.5 mm的環形撕囊，且將其盡可能居中，并經徹底水分離。通過水分離將其晶狀體核進行轉動，且在低灌注、低流量情況下采用超聲乳化儀將其晶狀體核與皮質吸除。接著將黏彈劑注入以對囊袋進行擴張，并將折疊式人工晶狀體植入，同時將囊袋與前房內殘留的黏彈劑吸除，術畢。(2)Ⅱ組：麻醉方法和超聲乳化儀吸除方法與Ⅰ組相同，并針對前房存在璃體疝的患者，對其前房內玻璃體進行切除。接著將黏彈劑注入以對囊袋進行擴張，通過用無齒鑷將張力環一端從切口至囊袋內到囊膜赤道部，并采用順時針緩慢推注與旋轉，待其外端至角膜緣切口處。通過鑷子將其末端夾住并緩慢推至囊袋，接著將折疊式人工晶狀體植入囊袋內，術畢。(3)Ⅲ組：采用3%利多卡因進行麻醉，制作環形撕囊和角膜切口與Ⅰ組和Ⅱ組相同，按照患者晶狀體脫位范圍選擇2～4個虹膜拉鉤，自角膜緣小隧道切口至前房，且將晶狀體前囊口邊緣鉤住，將晶狀體囊袋固定并盡可能居中，進行徹底水分離。接著采用超聲乳化儀將其晶狀體核與皮質吸除，然后將其囊袋全部撕除。采用10-0聚丙烯線雙襻縫合進行固定，最后用房型人工晶狀體在對稱的角膜緣后2 mm板層鞏膜瓣下，并將2%匹羅卡品注入前房以縮小瞳孔。術中根據患者玻璃體脫出程度而采取玻璃體切除術。

1.4觀察指標 (1)超聲生物顯微鏡檢查3組患者術前懸韌帶松弛、斷裂范圍與程度，手術前后患者中央前房深度；(2)檢查3組患者手術前后眼壓、BCVA與用藥種類；(3)房角鏡檢查3組患者手術前后房角關閉范圍。

1.5評價標準 手術順利的評判標準：術后患者眼壓處在5～21 mm Hg水平，未使用抗青光眼藥物，未見眼球萎縮等不良事件，且未采取其他抗青光眼手術，則視為手術完全成功。若術后采用抗青光眼藥物將眼壓維持在5～21 mm Hg的水平，則視為條件成功[5]。

2 結 果

2.13組患者一般資料比較 見表1。60例患者術后均獲隨訪，隨訪時間6～15個月，平均(10.94±2.13)個月。3組患者在性別比、年齡、病程及SACG類型等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.23組患者手術前后眼壓及BCVA情況比較 見表2。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組患者術后眼壓均低于術前,差異均有統計學意義(t=-3.76、-3.24、-2.97，P<0.05)，且Ⅰ組患者術后眼壓低于Ⅱ、Ⅲ組，差異均有統計學意義(t=-2.86、-3.32，P<0.05)，而Ⅱ組與Ⅲ組患者術后眼壓比較差異無統計學意義(t=-0.86，P>0.05)；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組患者術后BCVA均高于術前，差異均有統計學意義(t=3.85、3.12、2.89，P<0.05)，且Ⅰ組患者術后BCVA高于Ⅱ、Ⅲ組，差異均有統計學意義(t=2.79、2.68，P<0.05)，而Ⅱ組與Ⅲ組患者術后BCVA比較，差異無統計學意義(t=0.74，P>0.05)。

表1 3組患者一般資料比較

表2 3組患者手術前后眼壓及BCVA情況比較

2.33組患者手術前后中央前房深度比較 見表3。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組患者術后中央前房深度均優于術前，差異均有統計學意義(t=3.76、3.24、2.97，P<0.05)，且Ⅰ組患者術后中央前房深度優于Ⅱ、Ⅲ組，差異均有統計學意義(t=3.64、3.77，P<0.05)，而Ⅱ組與Ⅲ組患者術后中央前房深度比較，差異無統計學意義(t=0.95，P<0.05)。

2.43組患者手術前后用藥種類及房角關閉范圍比較 見表4。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組患者術后用藥種類少于術前，差異均有統計學意義(Z=-2.79、-4.15、-2.58，P<0.05)；且3組患者術后房角關閉范圍均低于術前，差異均有統計學意義(Z=-4.13、-4.01、-3.75，P<0.05)。

2.53組患者術后不良反應情況比較 術后Ⅱ組患者隨訪5個月時出現1例(1眼)房角劈裂，而Ⅲ組患者術后隨訪7個月時出現2例(2眼)人工晶狀體輕度傾斜，Ⅰ組患者術后未見不良反應發生。統計結果顯示，3組患者術后不良反應發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

表3 3組患者手術前后中央前房深度比較

表4 3組患者手術前后用藥種類及房角關閉范圍比較[中位數(最小值，最大值)]

3 討 論

臨床上晶狀體懸韌帶異常導致的SACG容易被誤診為原發性急性閉角型青光眼[6]。其中眼部外傷是SACG最常見的病因，在全部病因中占55%～70%[7-8]。本研究伴有眼部外傷史患者41例(43眼)，占68.33%，且SACG患者中存在部分自發性懸韌帶松弛，此類患者不僅無眼部其他疾病，亦無眼部外傷史。

近年來，臨床上存在不同治療晶狀體懸韌帶異常SACG的方式，并無明確、統一的金標準，并且臨床中對患者晶狀體懸韌帶松弛與離斷程度的判斷及術前常規檢查對術式的選擇尤為重要。一般而言，對晶狀體懸韌帶受損程度較輕者，往往給予常規PE聯合人工晶狀體植入術。有研究報道，針對晶狀體懸韌帶受損程度< 1/4象限的SACG患者，行常規PE聯合人工晶狀體植入術治療后的手術成功率高達100%[9-10]。本研究中Ⅰ組患者晶狀體懸韌帶松弛范圍< 6個鐘點，對其進行PE聯合人工晶狀體植入術治療后的手術成功率亦為100%，且術后未見患者發生不良反應。本研究結果表明，PE聯合人工晶狀體植入術的治療效果較好，能明顯降低患者術后不良反應發生率，有助于提高臨床療效。

若SACG患者晶狀體懸韌帶受損范圍已達到一定程度時，導致手術期間吸除性操作難度較大，此時盲目進行PE聯合人工晶狀體植入術可能會導致晶狀體懸韌帶發生嚴重斷裂，造成嚴重不良事件。有研究報道，針對晶狀體懸韌帶受損程度< 180°的SACG患者，行PE聯合人工晶狀體植入術與囊袋內張力環治療后能夠取得理想的效果，術后未見患者發生人工晶狀體夾持或脫位等不良事件[11]。亦有研究報道，晶狀體懸韌帶受損程度< 90°的SACG患者，采取PE聯合人工晶狀體植入術治療的手術成功率高達100%，但針對晶狀體懸韌帶受損程度為90°～150°的患者，行PE聯合人工晶狀體植入術治療的手術成功率僅為84.5%[12-13]。臨床上針對晶狀體懸韌帶受損程度為90°～150°的SACG患者，可嘗試進行PE聯合人工晶狀體植入術與囊袋內張力環治療，用于提高囊膜的穩定性[14-15]。本研究中Ⅱ組患者行PE聯合人工晶狀體植入術與囊袋內張力環治療，術后僅2例(2眼)患者出現房角粘連閉合的情況，均給予兩種降眼壓藥物治療后，其眼壓仍超過30 mm Hg，對2例患者進行青光眼引流閥植入術后均能有效控制眼壓，Ⅱ組患者手術成功率為94.29%。

本研究發現，3組患者術后眼壓、BCVA均優于術前，且Ⅰ組優于其他兩組，而Ⅱ組與Ⅲ組術后眼壓、BCVA比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究結果表明，PE聯合人工晶狀體植入術能有效降低晶狀體懸韌帶異常SACG患者的眼壓，促進術后視力恢復。此外，本研究發現，3組患者術后中央前房深度均優于術前，且Ⅰ組患者術后中央前房深度優于其他兩組，而Ⅱ組與Ⅲ組患者術后中央前房深度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究結果表明，PE聯合人工晶狀體植入術能有效改善晶狀體懸韌帶異常SACG患者中央前房深度，預防或減少術后淺前房等并發癥。本研究發現，Ⅰ組患者術后用藥種類、房角關閉范圍較優。本研究結果表明，PE聯合人工晶狀體植入術能有效減少術后局部藥物使用率，有效改善患者房角關閉狀態。并且術后隨訪發現Ⅱ組出現1例(1眼)房角劈裂，Ⅲ組出現2例(2眼)人工晶狀體輕度傾斜，而Ⅰ組術后未見不良反應發生。表明PE聯合人工晶狀體植入術安全性較高，能夠明顯降低術后不良反應發生率。

綜上所述，PE聯合人工晶狀體植入術在治療晶狀體懸韌帶異常SACG患者中取得了較為理想的療效，術后能夠明顯改善眼壓與BCVA，加深中央前房深度及開放房角。但臨床上不應盲目選擇PE聯合人工晶狀體植入術，應根據不同患者晶狀體懸韌帶損傷程度進行術式的合理選擇。

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