經皮經肝穿刺膽管引流術在肝門部膽管癌治療中的近期效果分析

鄭 泰

(湖北省當陽市人民醫院肝膽外科 441000)

肝門部膽管癌(HCCA)為臨床上較為常見的膽道系統惡性腫瘤，會造成膽道狹窄，甚至閉塞，同時伴有黃疸癥狀，嚴重損害患者肝功能，甚至造成死亡[1-2]。在HCCA的治療方面，傳統方法主要為手術切除，但因手術難度大、手術創口大，具有較大風險，同時病變根治率很低，還會伴隨較高的并發癥發生率，使其應用受到一定限制。近年來，隨著介入放射技術的快速發展，經內鏡鼻膽管引流術(ENBD)、經皮經肝穿刺膽管引流術(PTCD)等技術日趨完善，其臨床應用也日益廣泛。目前對ENBD、PTCD在HCCA治療中的應用已有一定研究,為了進一步了解PTCD在HCCA中的應用價值，本研究對本院接受治療的102例HCCA患者進行了ENBD和PTCD比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年2月至2016年2月經本院診斷不宜行早期手術治療且總膽紅素大于340 μmol/L的102例HCCA患者作為研究對象，其中50例行PTCD治療(觀察組)，52例行ENBD治療(對照組)。觀察組患者中男28例，女22例；年齡45～78歲，平均(60.2±4.8)歲；其中膽管癌Ⅰ型20例，Ⅱ型15例，Ⅲ型9例，Ⅳ型6例。對照組患者中男30例，女22例；年齡48～76歲，平均(61.4±4.3)歲；其中膽管癌Ⅰ型21例，Ⅱ型14例，Ⅲ型10例，Ⅳ型7例。兩組患者的性別、年齡及膽管癌分型等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入和排除標準

1.2.1納入標準 (1)符合2013年《肝門部膽管癌診斷和治療指南(2013版)》中的相關診斷標準[3]；(2)患者均經影像學和臨床病理學診斷確診為HCCA；(3)患者肝功能指標明顯高于正常標準，其中總膽紅素水平大于340 μmol/L，術前減黃的臨床爭議較大，相關臨床研究表明，雖然術前減黃沒有能夠降低術后并發癥發生率，但能夠在一定程度上降低患者手術治療后肝腎功能不全的發生率，特別是血清總膽紅素340 μmol/L為唯一影響術后腎功能不全的危險因素，本研究綜合多方面因素考慮，包括患者情況及醫院手術實行情況等，最終選擇總膽紅素340 μmol/L作為本次減黃治療的標準；(4)患者及其家屬對本研究有所了解并簽署知情同意書。

1.2.2排除標準 (1)合并肝硬化的患者；(2)合并較為嚴重的心腦血管疾病及腎臟疾病患者；(3)合并意識模糊、言語不清的患者；(4)伴有精神障礙的患者。

1.3治療方法 兩組患者在治療前均進行常規肝、腎功能及血常規檢查，同時進行影像學檢查確證病情。(1)對照組患者行ENBD治療，具體操作：患者行常規乳頭插管，在導絲引導下進行選擇性膽管插管，對于插管困難的患者，則為其進行乳頭括約肌切開術。X線片指導下以導絲穿過膽管狹窄段，引流管放置位置盡量接近擴張最為明顯、引流范圍最為廣泛的膽管段。(2)觀察組患者則行PTCD治療，具體操作：為患者進行常規CT掃描檢查，以此判斷肝內膽管情況，并確定穿刺位置。為患者進行局部麻醉，對其進行經皮經肝穿刺放置引流管。

1.4觀察指標 (1)觀察、記錄兩組患者引流成功率。(2)觀察、記錄兩組患者膽汁引流量(術后1周日平均值)。(3)觀察、記錄兩組患者治療前及治療后2周肝功能指標變化情況，包括：總膽紅素(TB)、總膽汁酸(TBA)、堿性磷酸酶(ALP)和丙氨酸氨基轉移酶(ALT)。檢測方法：清晨抽取患者空腹靜脈血5 mL，離心分離血清，選用CL-7300 全自動生化分析儀(島津)對肝功能指標進行檢測，所用試劑均購自上海科華公司。(4)觀察、記錄兩組患者并發癥情況，包括膽道感染、胰腺炎、膽汁性腹膜炎及膽道出血等。

2 結 果

2.1兩組患者引流成功率比較 見表1。50例觀察組患者中43例引流成功，引流成功率為86.0%，52例對照組患者中35例引流成功，引流成功率為67.3%，兩組患者引流成功率比較差異有統計學意義(χ2= 4.950，P=0.026)。觀察組膽管癌Ⅳ型患者引流成功率為100.0%，明顯高于對照組的28.6%，組間比較差異有統計學意義(χ2=6.964，P=0.008)。

2.2兩組患者膽汁引流量比較 觀察組患者膽汁引流量為(340.6±58.4)mL/d，對照組患者膽汁引流量為(355.9±60.8)mL/d，組間比較差異無統計學意義(t=1.295，P=0.099)。

2.3兩組患者治療前后肝功能指標比較 見表2。治療后2周，兩組患者肝功能指標(包括TBA、ALT、ALP和TB)均較治療前明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)，但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者引流成功率比較[%(n/n)]

表2 兩組患者治療前后肝功能指標比較

續表2 兩組患者治療前后肝功能指標比較

2.4兩組患者并發癥比較 見表3。由表3可見，觀察組患者并發癥發生率為22.0%，對照組為19.2%，兩組比較差異無統計學意義(χ2=0.120，P=0.730)。

表3 兩組患者并發癥比較[n(%)]

3 討 論

HCCA又稱Klatskin瘤，是臨床上較為常見的一種膽道系統惡性腫瘤，患者會由于膽管變得狹窄甚至閉塞而產生黃疸，使肝臟功能受到損傷，甚至出現死亡。HCCA的傳統治療主要以外科手術為主，以切除腫瘤為目的。但HCCA患者往往由于重視不足而錯過手術的最佳時機，使治療更為困難，并且應用外科手術治療還可能伴隨操作難度大、手術創傷大等缺點，給患者帶來較大風險[4-5]。此外，由于外科手術對于惡性腫瘤的根治效果較差且并發癥較多，使其應用受到很大局限。

近年來，隨著介入放射技術的快速發展，使ENBD、PTCD等得到廣泛應用，在臨床上表現出良好的應用價值。ENBD及PTCD應用于HCCA患者的治療，對黃疸及肝損傷的保護都有積極的臨床意義，有利于患者生存率提高，生活質量改善。同時也能夠為患者的后續手術、放療、化療等提供現實基礎，具有重要臨床意義[6-7]。本研究中兩組患者經過治療后，肝功能指標均得到明顯改善，表明ENBD及PTCD在HCCA患者的減黃、促進肝功能恢復方面具有臨床價值。

ENBD用于HCCA的治療具有手術創口小、重復進行等特點，使其在膽道引流中得到廣泛應用，甚至是首選的方法。但是并非所有的HCCA患者都適合應用ENBD治療，如心功能不全、行胃大部切除術的患者就不適合應用ENBD[8-9]。而PTCD由于其易于接受、造成的痛苦小、技術簡單、設備要求低等特點，使該方法的適用范圍更為廣泛，更易于廣泛推廣[10-11]。在HCCA的治療中，ENBD的引流成功率一般較低，在70%～80%，而PTCD能夠達到90%以上[12-13]。本研究中觀察組患者引流成功率高于對照組，也說明PTCD能夠獲得較ENBD更高的引流成功率。本研究中兩組患者并發癥發生率較為接近，但對照組患者胰腺炎、膽道感染發生率略高于觀察組，這可能是由于ENBD中會涉及到乳頭切開、造影劑的反復應用及過量應用、胰管的機械性損傷等造成，患者通常會在保守治療后完全恢復。而PTCD在其手術過程中不會涉及乳頭切開，保留了患者的括約肌功能，避免了腸液的反流等，因此，發生膽道感染、胰腺炎較少。但本研究中觀察組患者膽道出血多于對照組，這可能是由于反復多次的穿刺造成腫瘤組織或穿刺道發生出血所致。因此，對于出血患者，應密切監測其血壓，必要時還要確認是否由于動脈出血造成，以便及時采取措施，避免出現較大的危險。

綜上所述，對于HCCA應用PTCD治療能夠獲得較好的臨床效果，特別是對于HCCA Ⅳ型患者能夠獲得更高的引流成功率，甚至達到100%。在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者的引流治療中，PTCD與ENBD效果近似，但是ENBD的傷傷更小，易于重復，因此，臨床上可為該類患者首先應用ENBD治療，在失敗后再應用PTCD治療。總之，PTCD用于治療HCCA患者，能夠獲得良好的臨床效果，有效改善其肝功能，并且具有較少的并發癥，是一種安全、有效的治療方法，值得臨床推廣應用。

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