康柏西普玻璃體腔注射聯合多種手術治療新生血管性青光眼療效觀察

劉 洋，陳春生，馬君鑫，范偉杰，史 煜

(南京醫科大學附屬南京醫院/南京市第一醫院眼科 210006)

新生血管性青光眼患者大多由于視網膜病變引起眼內血管內皮生長因子水平增高，導致過度繁殖的虹膜及房角新生血管阻塞眼角，造成眼壓增高和劇烈疼痛，引發新生血管性青光眼[1]。新生血管性青光眼治療原則是在控制原發疾病的前提下，消退新生血管，控制眼壓。傳統治療方式多以手術為主，隨著抗血管內皮生長因子藥物的誕生，青光眼的治療又有了新選擇[2]。康柏西普是新一代抗血管內皮因子生長融合蛋白，據臨床研究顯示，玻璃體腔注入康柏西普能有效抑制內皮細胞繁殖，消退新生血管。本科室在臨床實踐中采用康柏西普玻璃體腔注射聯合多種手術治療新生血管性青光眼取得較好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年3月至2016年5月來本院治療的新生血管性青光眼患者37例(37眼)，其中男17例(17眼)，女20例(20眼)；年齡40～75歲，平均(52±2.51)歲；視網膜靜脈阻塞18例，糖尿病視網膜病變19例；術前眼壓(41.07±4.94)mm Hg；治療前視力：9眼光感眼前，指數/眼前10眼，0.02～0.10有12眼，>0.1有6眼。

1.2納入和排除標準

1.2.1納入標準 (1)通過顯微鏡檢查可見虹膜及房角新生血管，一半以上角房呈關閉狀態；(2)使用降眼壓藥物控制不理想；(3)符合臨床NVG分期標準Ⅱ期和Ⅲ期患者。

1.2.2排除標準 (1)合并高血壓且血壓控制不理想的患者；(2)腦血栓病史者；(3)晶狀體及玻璃體渾濁不清者。該研究已征得本院醫學倫理委員會同意，家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.3研究方法 所有患者于玻璃體腔內注射康柏西普，等待新生血管消退后，行復合式小梁切除術，根據角膜情況在合適的時機行全視網膜光凝術[3]。首先，患眼滴左氧氟沙星，3 d后玻璃體腔注射康柏西普0.05 mL，并調整眼壓，手術后使用抗菌滴眼液并包眼。在房角及虹膜新生血管消退后行復合式小梁切除術：結膜下浸潤麻醉后，做以穹隆為基底的結膜瓣，然后做以鞏膜緣為基底的鞏膜瓣，鞏膜厚度約為4 mm×3 mm，隨后做結瓣膜及膜下組織清洗，穿刺房水調整眼壓，切除小梁組織約2.0 mm×1.5 mm。然后做虹膜切除術，鞏膜瓣頂角各縫合一針，最后縫合鞏膜瓣和球結膜，注入平衡鹽液。常規涂抹眼部抗菌眼膏及包扎術眼處理。根據患者角膜透明度情況選擇合適的時機行全視網膜光凝術，光凝范圍：視盤上下，鼻外側1.5 PD到赤道部，光斑總數為2 500點左右，可以分次完成，以視網膜出現3級強光斑為準。

1.4指標監測 術后隨訪6個月，比較手術前后患者視力情況、各時間點眼壓變化及并發癥發生情況。

2 結 果

2.1手術前后視力情況比較 見表1。研究結果顯示，手術后6個月復診，視力提高27眼，視力不變7眼，視力下降3眼。患者手術前后視力情況比較差異有統計學意義(χ2=30.899，P<0.05)。

表1 手術前后視力情況比較(n)

2.2手術前及手術后各時間點眼壓變化比較 見表2。研究結果顯示，注藥后1周與治療前眼壓比較差異無統計學意義(P>0.05)；手術后1周、1個月、3個月及6個月與治療前眼壓比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表2 手術前及手術后各時間點眼壓變化比較

注：-表示無數據

2.3手術后并發癥發生情況比較 術中無活動性出血情況發生，手術后1 d，有4眼出現前房少量積血，藥物治療3 d后完全吸收；2眼出現玻璃體積血，1眼經藥物治療后恢復，1眼藥物治療無效后行玻璃體切割術。

3 討 論

隨著人們生活水平的提高和我國老齡化人口日益增多，新生血管性青光眼發病率也日益升高，糖尿病引發的視網膜病變及視網膜阻塞約占新生血管性青光眼發病原因的2/3[4]。由于視網膜長期缺氧缺血，使視網膜組織產生血管內皮生長因子，血管內皮生長因子的增多及逐漸向眼前段蔓延會引發虹膜及房角新生血管繁殖和生長，進而堵塞房角，引起眼壓升高，視力減退甚至喪失[5]。新生血管性青光眼是致盲性眼病，單純的藥物控制或手術很難治愈，適合采用綜合方式治療。臨床治療目標是在有效控制基礎疾病的前提下，消退新生血管，降低眼壓。本研究在手術前給予患眼玻璃體腔內注射康柏西普，以消退新生血管，之后通過眼科手術降低眼壓，恢復視力，在臨床實踐中取得了較好的效果。

本研究通過對37例患者(37眼)行康柏西普玻璃體腔注射聯合復合式小梁切除術和全視網膜光凝術治療，結果顯示，該綜合治療方法可有效抑制內皮生長因子，控制眼壓，保護視力。作者認為，新生血管青光眼治療的關鍵環節在于阻止內皮生長因子的繁殖，消退新生血管[6]。而康柏西普是通過與內皮生長因子結合及組織內皮生長因子家族受體的激活來使新生血管消退。作為一種人源化、可溶性強的內皮生長因子受體，康柏西普的靶向性更完全，臨床治療效果理想，已被許多專家學者所證實[7]。史志潔等[4]研究顯示，康柏西普能快速減退虹膜及房角新生血管，避免手術中和手術后前房及玻璃體出血，不僅能保障手術順利進行，也避免了手術后并發癥發生。在本研究中，患者行康柏西普玻璃體注射1周后，虹膜新生血管完全消退，減少了手術中及手術后前房出血的風險系數。37眼中有4眼出現前房少量積血，2眼出現玻璃體積血，通過藥物和手術控制后患者均得到康復。

控制眼壓、恢復視力是新生血管青光眼治療的根本所在，目前大多采用濾過手術來實現。近年來，有研究發現，手術前玻璃體腔注射康柏西普不僅能為手術創造時機，而且還能有效抑制瘢痕組織，功能性濾過泡的形成為濾過手術的成功實施起重要作用。本研究正是在康柏西普的幫助下行復合式小梁切除術和全視網膜光凝術治療新生血管性青光眼。通過術后6個月隨訪，發現手術后37眼中視力提高27眼，視力不變7眼，視力下降3眼。視力改變不理想是由于機體長期處于高血壓或高血糖狀態，使視網膜發生不可逆轉性損傷。患者手術后1周即得到恢復，截止到手術后6個月，37眼的眼壓均恢復至正常水平。復合式小梁切除術是目前使用較多的抗青光眼手術，在綜合治療系統中主要起控制眼壓、恢復視力的作用[8]。在傳統術式的基礎上加以改進，將鞏膜瓣做成松緊可調節縫線，能夠控制手術中房水緩慢流出，防止手術中因眼壓驟降導致的暴發性出血等并發癥[9]。因此，該手術安全系數高[10]。全視網膜光凝術的目的是有效抑制新生血管形成，主要是通過減少視網膜耗氧量來抑制內皮生長因子形成而實現的，其安全性和有效性已被許多國內外專家學者所證實[11-14]。

綜上所述，康柏西普玻璃體腔注射聯合復合式小梁切除術和全視網膜光凝術治療新生血管性青光眼，能有效改善視力，控制眼壓，這種綜合治療方法療效明顯，安全系數高，值得臨床推廣應用。

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