多發性骨髓瘤血液透析患者的臨床特征與生存狀況研究

吳桂明，劉 林，王曉紅，郭明明

(四川省達州市中心醫院腎病內科 635000)

多發性骨髓瘤(MM)為起源于骨髓漿細胞的單克隆B細胞增生引起的惡性疾病，臨床表現為貧血、腎功能損傷、反復感染、骨痛等，其發生率約占血液惡性腫瘤的10%，并呈逐漸上升趨勢[1]。MM會產生大量單克隆免疫球蛋白，能夠引發腎小球、腎小管、間質損傷，腎臟損傷是其最嚴重、最常見的并發癥之一[2]。多發性骨髓瘤腎病最常見的病理類型為管型腎病，其他包括淀粉樣變、輕鏈沉積病等，發展為終末期腎病需血液透析治療[3]。因為需要血液透析的患者中原發性疾病為MM的相對較少，因而其臨床特征及生存狀況相關研究較少[4]。本研究旨在對MM血液透析患者的臨床特征及生存狀況進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年1月至2017年1月在本院進行首次血液透析的64例MM患者作為觀察組，均符合美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)指南中的診斷標準[5]。另以首次進行血液透析的128例非MM患者作為對照組，以年齡、血管通路、首次透析時間進行匹配篩選。排除曾經進行腹膜透析或腎臟移植的患者，排除年齡小于18歲的患者。

1.2方法 收集MM患者的臨床資料，包括確診MM至首次血液透析的時間(TDD)，根據異常免疫球蛋白分型：輕鏈型與非輕鏈型、國際分期系統(ISS)分期、化療方案、化療療效；收集MM與非MM患者首次透析時的年齡、性別、血管通路、實驗室檢查指標、合并基礎疾病及腎小球濾過率(eGFR)等資料。化療療效按照NCCN指南分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)和未達PR。所有患者通過醫院透析隨訪與電話隨訪相結合的方式進行隨訪，隨訪由首次血液透析至腎移植、腹膜透析、研究終止時間(2017年1月)或死亡時止，隨訪時間254～1 127 d，中位隨訪時間502 d。

1.3統計學處理 采用SPSS17.0軟件進行數據統計分析，兩組臨床資料比較采用χ2檢驗，生存狀況分析采用Kaplan-Meier法，兩組間生存率及MM化療療效分析采用Log-rankχ2檢驗，MM血液透析患者生存狀況危險因素分析采用Cox比例風險回歸模型。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1MM患者血液透析時的臨床資料分布 見表1。

表1 64例MM患者血液透析時的臨床資料分布

2.2兩組血液透析患者一般資料比較 見表2。經比較，兩組血液透析患者血紅蛋白、血鈣、血小板、糖尿病史、合并肺部感染例數比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.3兩組患者生存狀況比較 截止隨訪終止時，觀察組患者生存率為34.4%(22/64)，病死率為65.6%(42/64)，轉腎移植率為0.0%；對照組患者生存率為71.1%(91/128)，病死率為28.9%(37/128)，轉腎移植率為6.2%(8/128)，經Kaplan-Meier法比較，兩組患者累積生存率差異有統計學意義(P<0.05)。MM患者中位生存時間為218 d，其中化療后CR患者中位生存時間為1 253 d，PR患者中位生存時間為473 d，未達PR患者中位生存時間為112 d，經Kaplan-Meier法比較，不同化療療效患者之間累積生存率差異有統計學意義(P<0.01)。

表2 兩組血液透析患者一般資料比較(n)

組別n糖尿病史有無高血壓史有無合并腦血管疾病有無合并冠心病有無合并肺部感染有無eGFR[mL/(min·1.73 m2)] ≤15>15觀察組6465833312623611945559對照組12839897058101182126612211414χ210.5240.1671.5921.63423.4230.393P0.0010.6830.2070.2010.0000.591

表3 MM行血液透析患者生存狀況危險因素分析

2.4MM行血液透析患者生存狀況危險因素分析 見表3。將年齡、性別、血管通路、血紅蛋白、血鈣、血小板、清蛋白、糖尿病史、高血壓史、合并腦血管疾病、合并冠心病、合并肺部感染、腎小球濾過率、ISS分期、TDD、異常免疫球蛋白分型、化療方案、化療療效納入MM血液透析患者的單因素分析，結果顯示，年齡、血管通路、血小板、清蛋白、化療療效對MM行血液透析患者生存狀況的影響，差異有統計學意義(P<0.05)。將有統計學差異的因素進行生存狀況危險因素Cox比例風險回歸模型分析，結果顯示,年齡≥65歲、血管通路為導管、血小板<100×109/L、清蛋白<30 g/L、化療療效為未達PR是影響MM行血液透析患者生存狀況的危險因素。

3 討 論

MM又稱為漿細胞骨髓瘤，多發生于中老年人，我國發生率約1/100 000，占血液系統惡性腫瘤的10%左右[6]。MM發病隱匿，臨床特點為惡性骨髓漿細胞過度增生，產生大量單克隆免疫球蛋白，導致骨痛、貧血、免疫功能異常、高鈣血癥、腎損傷等一系列問題[7]。據報道，新診斷的MM患者中20%～50%合并不同程度的腎損傷，有些患者去除腎損傷的誘因，如化療藥物、脫水、引發腎毒性的藥物等后腎功能可能會有一定程度改善，進而避免血液透析[8]。但是仍有許多患者發生嚴重腎損傷，必須進行血液透析治療。因為MM需要血液透析的患者相對較少，其臨床特征及生存狀況相關研究較少。本研究旨在對MM血液透析患者的臨床特征與生存狀況進行研究。

MM行血液透析患者與非MM行血液透析患者比較，血紅蛋白水平較低，血鈣水平較高，血小板水平較低，合并糖尿病史患者例數較少，合并肺部感染患者例數較多。目前對于MM患者是否應該試試腎移植仍存在很大爭議，因為腎移植手術很可能會發生感染，且需要使用免疫抑制劑防止發生排異反應，這對于MM患者而言會加快疾病的發展進程[9]。但是仍有研究報道，給CR患者實施腎移植手術，腎移植后MM患者中位生存時間為9.6年[10]。因此，對于化療后CR的患者可以考慮腎移植，而本研究64例MM行血液透析患者無轉腎移植手術者。

MM血液透析患者中位生存時間為218 d，與文獻[11]報道的2007-2012年MM血液透析患者中位生存時間為6個月的結果基本一致，低于歐洲腎臟學會與歐洲透析和移植學會登記系統顯示的10.9個月[10]。

截止隨訪終止時，MM血液透析患者生存率為34.4%，病死率為65.6%。多因素Cox比例風險回歸模型分析結果顯示,年齡≥65歲、血管通路為導管、血小板<100×109/L、清蛋白<30 g/L、化療療效未達PR為影響MM血液透析患者生存狀況的危險因素，在臨床上應提高警惕。據美國腎臟病數據系統分析顯示,患者年齡、清蛋白水平、血液透析通路是影響MM血液透析患者生存狀況的危險因素，但其并未將ISS分析、化療方案、化療療效等指標納入其中[12]。本研究MM中90.6%(58/64)的患者血液透析時血管通路為導管，而多因素分析顯示，血管通路為導管是影響MM血液透析患者生存狀況的危險因素，與文獻[13]報道結果一致。因此，改善血液透析時血管通路可以降低患者的死亡風險。

綜上所述，MM血液透析患者與非MM血液透析患者比較，血紅蛋白水平較低，血鈣水平較高，血小板水平較低，合并糖尿病史患者例數較少，合并肺部感染患者例數較多；年齡≥65歲、血管通路為導管、血小板<100×109/L、清蛋白<30 g/L、化療療效未達PR為影響MM血液透析患者生存狀況的危險因素，對其預后有一定預測價值。

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