某院血流感染的快速報告流程及陽性血培養結果分析*

宮 雪，王曉紅，張曉麗，王 劍，張吉生，曾令怡，王 勇△

(1.佳木斯大學，黑龍江佳木斯 154007；佳木斯大學附屬第一醫院：2.檢驗科； 3.計算機科，黑龍江佳木斯154007)

血培養陽性是檢驗危急值之一，血培養陽性意味著病原微生物可隨血液流至全身各處，引起嚴重的全身感染性疾病，甚至威脅到患者的生命安全，給臨床治療帶來困難。一旦血培養危急值確立，需要檢驗醫師第一時間報告臨床，為臨床診斷和治療提供依據。根據原衛生部2011年印發的《三級綜合醫院評審標準》，應建立臨床“危急值”報告制度。為此，佳木斯大學附屬第一醫院檢驗科與計算機中心合作，采用計算機C/S與B/S相結合的模式，使血培養分級報告制度更加標準化。本研究對佳木斯大學附屬第一醫院2015年1月至2016年12月患者送檢的血液標本進行細菌培養，對標本中的病原菌種類及其耐藥性進行回顧性分析，現報道如下。

1 材料與方法

1.1血培養分級報告的建模過程

1.1.1儀器通過握手過程 客戶端(儀器)發起連接ORU，和服務端建立通訊通道，服務器端對接收到的最佳可用頻率R01消息確認ACK。

1.1.2數據流轉 通過數據服務器、處理器2.4GHZ雙核、內存16 G、硬盤500 G、網卡100 M及SQL 2008 R2數據庫實現。服務端(LIS終端)產生報告，通過SQL數據庫USP_YJJK_BGFB存儲發布臨床終端。

1.2標本來源 收集佳木斯大學附屬第一醫院2015年1月至2016年12月來源于不同科室患者的血培養陽性標本，去除重復菌株。

1.3菌株鑒定及藥敏試驗 采用BACTEC 9120全自動血培養儀培養，陽性報警后涂片快速報告革蘭染色鏡檢結果，電腦發布危急值結果。轉種血平皿與麥康凱平皿，35 ℃、CO2溫箱孵育過夜。采用VITEK-2 Compact全自動微生物分析系統進行細菌鑒定及藥敏試驗。藥敏試驗結果按照美國臨床和實驗室標準化協會(2016年)標準判斷。大腸埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 70063、金黃色葡萄球菌ATCC 25923為本實驗室留存。

1.4統計學處理 細菌鑒定及藥敏試驗結果采用WHONET 5.6、Excel軟件進行統計處理。

2 結 果

2.1儀器連接與數據流轉 采用計算機C/S與B/S相結合，使佳木斯大學附屬第一醫院血流感染的三級報告流程更加標準化。見圖1。

圖1 血流感染的三級報告流程

2.2危急值發布后的臨床反饋 電話報告危急值后，檢驗科與臨床科室需要同時記錄危急值報告時間、患者姓名、病案號、科室、血培養初步檢驗結果及危急值信息接收者與報告者。并在電腦上再次發布，臨床科室電腦上會有嘀嘀的提示音，并不停閃爍，如不進行危急值確認，提示音將持續報警。確認后，檢驗科電腦上也有反饋,顯示為“已接收”狀態。

2.3血培養病原菌檢出情況 458份血培養陽性標本中，革蘭陰性桿菌331株，占72.3%，革蘭陽性球菌121株，占26.4%。分離的病原菌主要是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、陰溝腸桿菌，分別占30.1%、21.4%、18.1%、4.8%、3.7%。其中有1株革蘭陽性球菌為產單核細胞李斯特菌，占0.2%。非發酵菌檢出較少,見圖2。

2.4血培養病原菌耐藥率

2.4.1血培養革蘭陰性桿菌耐藥情況 見表1。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、產酸克雷伯菌對厄他培南的敏感率均為100.0%，這4種革蘭陰性桿菌對阿米卡星的敏感率均在85.0%以上。頭孢他啶較頭孢吡肟耐藥率高。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對妥布霉素的敏感率達90.0%以上。大腸埃希菌對環丙沙星及左氧氟沙星的耐藥率較高，達50.0%以上。

2.4.2血培養革蘭陽性球菌耐藥情況 見表2。葡萄球菌所致的血流感染對利奈唑胺、奎奴普汀/達福普汀高度敏感，敏感率為100.0%。凝固酶陰性葡萄球菌和金黃葡萄球菌對利福平高度敏感，敏感率達95.0%以上，對青霉素、紅霉素耐藥率較高，達50.0%以上。腸球菌及鏈球菌對四環素耐藥率較高，達50.0%以上。

注：ECO為大腸埃希菌，KPN為肺炎克雷伯菌，ECL為陰溝腸桿菌，KOX為產酸克雷伯菌，ABA為鮑曼不動桿菌，PAE為銅綠假單胞菌，SCN為凝固酶陰性葡萄球菌，SAU為金黃色葡萄球菌，EFA為糞腸球菌，SPN為肺炎鏈球菌，EFM為屎腸球菌，LMO為產單核細胞李斯特菌，OTHERS為其他病原菌

圖2 陽性血培養病原菌分布及構成比

表2 主要革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物耐藥情況[n(%)]

注：-表示無數據

2.5血流感染病原菌分布 導致血流感染的病原菌主要來自于重癥監護病房(ICU)、感染科、急診科、消化科、腎內科等，分別占20.0%、16.0%、14.0%、10.0%、7.0%，見圖3。

圖3 血培養陽性科室分布及構成比(n=458)

3 討 論

血流感染是一種全身性感染，引起的后果嚴重，甚至威脅患者生命安全，所以血流感染早期診斷顯得尤為重要。由于血培養的培養周期長，陽性結果菌種鑒定及藥敏試驗往往最少需要16 h才能獲得。所以實行血流感染的分級報告制度，可為主治醫生提供血培養信息，及時進行臨床干預，為患者的生命安全提供保障。

佳木斯大學附屬第一醫院血培養分級報告流程采用計算機C/S與B/S相結合的模式，后臺采用SQL service 2008數據庫，全流程采用檢驗報告流轉時間監控。整個系統是從醫院管理信息系統選擇檢驗項目到標本采集，標本送到微生物室進行掃碼簽收開始。管理系統(MIS)通過數據層將數據抽取至MIS數據庫,對其標本進行時間、培養皿信息記錄。同時接受患者信息、錄入標本信息。儀器報警后，涂片革蘭染色后鏡檢，電話向主治醫生報告細菌形態及染色情況，保證了危急值報告的時效性。同時通過電腦發出危急值報告，使相應科室醫生的電腦均有危及值提示，若不進行手動確認，“滴滴”的提示音將持續報警。這一形式的危急值報告形式，避免了口頭報告信息的錯誤，保證了危急值報告的準確性。通過WHONET數據接口，在藥敏試驗報告完成后，可將患者信息、細菌信息、藥敏試驗信息自動導入WHONET中進行統計分析。系統中只需要抗菌藥物和細菌種類模塊配置符合WHONET規則的WHONET代碼。通過專用hisiterface.dll調用接口存儲過程，然后返回數據前臺。祁新蕾[1]和李彭[2]介紹的通過短信將危急值信息發給患者及主治醫生的方法，可以進一步強化危急值報告的效率。佳木斯大學附屬第一醫院尚未開展短信報告制度，期待與醫務科及計算機科進一步合作，以早日實施。

佳木斯大學附屬第一醫院2015-2016年共收集458份陽性血培養標本，主要為革蘭陰性桿菌，占72.3%，與國內其他報道一致[3-4]。以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主，分別占30.1%、21.4%。革蘭陰性桿菌對阿米卡星、第4代頭孢及碳青霉烯類有良好的抗菌活性，與譚積善等[5]的報道基本一致。大腸埃希菌對酶抑制劑復合制劑哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星有良好的敏感性，敏感率達99.0%以上，但阿米卡星具有腎毒性和耳毒性的不良反應，應結合臨床具體情況使用，對氨芐西林、慶大霉素的耐藥率較高，達40.0%以上，可能與臨床醫生的經驗用藥習慣有關，可根據藥敏試驗結果使用。隨著喹諾酮類藥物的廣泛應用，細菌在抗菌藥物的選擇壓力下，耐藥率越來越高[6]。本研究中大腸埃希菌對環丙沙星、左氧氟沙星耐藥率均達50.0%以上，提示耐藥現象嚴重，應引起重視。肺炎克雷伯菌對氨芐西林的耐藥率為100.0%，臨床應避免使用。對亞胺培南和厄他培南的耐藥率分別為7.1%、0.0%，低于2012-2014年CHINET水平[7-9]。亞胺培南耐藥率低，可作為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌嚴重感染時的首選藥物[10]。

分離的革蘭陽性球菌主要為凝固酶陰性葡萄球菌，對利福平敏感率較高，達95.0%以上，可作為經驗性用藥。但凝固酶陰性葡萄球菌是皮膚上的正常菌群，不嚴格消毒易導致血培養污染，常常視為血培養污染菌，需要結合患者臨床情況考慮其是否為致病菌。尚未檢測出對利奈唑胺、奎奴普汀/達福普汀、萬古霉素耐藥的葡萄球菌。本研究共檢出2株耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，即MRSA。這2株MRSA僅對奎奴普汀/達福普汀、利奈唑胺及萬古霉素敏感。另外，鏈球菌、腸球菌所導致的血流感染情況較少。血培養陽性的檢出主要來自于ICU、感染科、急診科、消化科等，這些科室的患者往往患有較嚴重的基礎疾病，長期使用廣譜抗菌藥物，多伴有動靜脈置管等侵入性操作，增加了血流感染的概率。

通過上述分析，自2015年佳木斯大學附屬第一醫院實行計算機C/S與B/S相結合的血流感染三級報告制度以來，準確及時地發布了危急值信息，為患者的生命安全提供了保障。但佳木斯大學附屬第一醫院血流感染的細菌耐藥現象不容忽視，臨床應根據流行病學調查結果經驗用藥，以避免耐藥菌株播散。

[1]祁新蕾.臨床危急值報告的流程管理探討[J].實驗與檢驗醫學,2012,30(6):584-586.

[2]李彭.危急值網絡預警系統的設計與應用[J].醫療衛生裝備,2015,36(8):71-74.

[3]趙玉芬.血液培養病原菌的分布和藥敏分析[J].國際檢驗醫學雜志,2016,37(1):110-112.

[4]孟芝君，梁紅萍,郭慧芳，等.血培養陽性標本病原菌分布與藥敏性分析[J].中華醫院感染學雜志,2015，25(3)；559-561.

[5]譚積善，鄒自英，朱冰.成都某院血培養報陽時間、病原菌分布與耐藥性研究[J].檢驗醫學與臨床,2017,14(3):437-440.

[6]蘭芳俊，吳娟，何清雯，等.臨床分離大腸埃希菌質粒介導喹諾酮耐藥基因和β內酰胺酶基因檢測[J].中國感染與化療雜志,2017,17(3):293-297.

[7]李光輝，朱德妹，汪復，等.2012年中國CHINET血培養臨床分離菌的分布與耐藥性[J].中國感染與化療雜志，2014，14(6):474-481.

[8]胡付品，朱德妹，汪復，等.2013年中國CHINET細菌耐藥性監測[J].中國感染與化療雜志,2014,14(5):365-374.

[9]胡付品，朱德妹，汪復，等.2014年CHINET中國細菌耐藥性監測[J].中國感染與化療雜志,2015,15(5):401-410.

[10]江勝娟，陳芳，李麗.西寧市某醫院3 287份血培養病原菌的分布及耐藥性分析[J].醫學動物防制,2017,33(2):147-150.