甲胎蛋白異質(zhì)體在乙型肝炎病毒相關(guān)肝癌中的臨床價(jià)值

豐先明

(湖北省榮軍醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)部,武漢 430079)

原發(fā)性肝癌(HCC)的早期診斷是臨床的挑戰(zhàn)之一，其中甲胎蛋白(AFP)用于HCC診斷數(shù)十年，但其敏感度和特異度有限[1-2]。其他腫瘤標(biāo)志物，如γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)和堿性磷酸酶(ALP)，它們僅僅是輔助診斷指標(biāo)，無法很好地滿足臨床需求。近年來發(fā)現(xiàn)了很多新的生物標(biāo)志物，其中AFP異質(zhì)體(AFP-L3)由于商品試劑盒的成功開發(fā)已在臨床逐漸得到推廣，但對(duì)AFP-L3的臨床認(rèn)知、使用和客觀評(píng)價(jià)仍存在問題[3]。全球約45%的HCC由HBV引起，而我國(guó)HCC患者中約80%伴有HBV感染[4-5]。本研究回顧性分析AFP-L3在HBV相關(guān)HCC中的檢測(cè)數(shù)據(jù)，旨在進(jìn)一步理清該指標(biāo)的臨床應(yīng)用價(jià)值，為HCC診療策略的制訂提供循證醫(yī)學(xué)理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年4月至2017年5月在本院住院治療的慢性HBV感染患者257例作為研究對(duì)象，其中男200例，女57例；年齡23～84歲，平均(52.76±12.01)歲；診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[6]和《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》[7]。根據(jù)疾病階段不同分為3組：慢性乙型肝炎(CHB)46例作為CHB組、乙型肝炎肝硬化(LC)92例作為L(zhǎng)C組、HBV相關(guān)HCC 119例作為HCC組。另HCC患者分為3個(gè)亞組：HCC初發(fā)患者組(55例)、HCC復(fù)發(fā)患者組(45例)、HCC經(jīng)治患者組(19例)，并對(duì)肝癌初發(fā)患者依據(jù)2010年國(guó)際抗癌聯(lián)盟/美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行TNM分期。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 合并其他病毒性肝炎(酒精性、藥物性)和自身免疫性肝病，合并人類免疫缺陷病毒感染，妊娠女性，臨床數(shù)據(jù)缺失者。

1.3檢測(cè)方法 空腹抽取患者靜脈血并分離血清,總膽紅素(TB)、清蛋白(ALB)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、ALP、GGT等生化指標(biāo)采用西門子ADVIA2400生化儀和配套試劑檢測(cè)，AFP檢測(cè)采用西門子ADVIACentaur XP全自動(dòng)免疫分析儀和配套試劑，AFP-L3檢測(cè)采用親和吸附離心法，試劑盒購(gòu)自北京熱景生物技術(shù)公司。同時(shí)采取枸櫞酸鈉抗凝血，采用ACLTOP全自動(dòng)凝血分析儀和配套試劑檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)，并計(jì)算國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)。AFP≥200 ng/mL、AFP-L3≥10%判斷為陽(yáng)性。

2 結(jié) 果

2.13組患者基線指標(biāo)比較 見表1。除性別比例、ALP外，CHB組、LC組和初發(fā)HCC組年齡、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)總體差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 3組患者基線指標(biāo)比較

組別nAST(U/L)ALT(U/L)ALP(U/L)GGT(U/L)INRCHB組4684.00(41.00～168.00)174.00(46.50～392.00)118.00(84.75～149.25)113.00(74.00～225.75)1.13(1.06～1.31)LC組9258.00(41.25～94.00)38.50(29.25～74.50)117.00(92.50～150.00)70.80(38.25～140.75)1.34(1.14～1.56)初發(fā)HCC組5551.00(36.00～72.00)36.00(26.00～50.00)120.00(92.00～162.00)88.00(40.00～154.00)1.17(1.07～1.33)χ2/F/H9.1130.760.5613.5523.09P0.0110.010.760.010.01

注：TB、ALB、AST、ALT、ALP、GGT、INR以中位數(shù)(四分位數(shù))表示

2.23組患者AFP和AFP-L3檢測(cè)結(jié)果比較 見表2。CHB組AFP水平、AFP陽(yáng)性率明顯高于LC組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余組別之間兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；初發(fā)HCC組AFP-L3陽(yáng)性率明顯高于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而CHB組和LC組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 3組患者AFP和AFP-L3檢測(cè)結(jié)果比較

注：AFP水平以中位數(shù)(四分位數(shù))表示

2.3AFP和AFP-L3診斷初發(fā)HCC的價(jià)值比較 見表3。AFP-L3診斷初發(fā)HCC的特異度和準(zhǔn)確度均明顯高于AFP，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 AFP和AFP-L3診斷初發(fā)HCC的價(jià)值比較[%(n/n)]

2.4不同TNM分期的初發(fā)HCC患者AFP和AFP-L3檢測(cè)結(jié)果比較 見表4。晚期[TNM(Ⅲ+Ⅳ)期]HCC患者AFP 水平和 AFP-L3 陽(yáng)性率均高于早期[TNM(Ⅰ+Ⅱ)期]HCC患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 不同TNM分期的初發(fā)HCC患者AFP和AFP-L3檢測(cè)結(jié)果比較

注：AFP水平以中位數(shù)(四分位數(shù))表示

2.5HCC患者復(fù)發(fā)、治療與否與AFP和AFP-L3的關(guān)系 見表5。初發(fā)和復(fù)發(fā)HCC患者的AFP水平、AFP和AFP-L3陽(yáng)性率均高于經(jīng)治者，但只有復(fù)發(fā)組和治療組的AFP-L3陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 HCC患者復(fù)發(fā)、治療與否與AFP和AFP-L3的關(guān)系

注：AFP水平以中位數(shù)(四分位數(shù))表示

2.6AFP-L3診斷初發(fā)HCC的ROC曲線 見圖1。ROC曲線顯示，AFP-L3診斷初發(fā)HCC的曲線下面積為0.70(0.62～0.76)，最佳截?cái)帱c(diǎn)為5.70%，此時(shí)敏感度為52.73%，特異度為84.78%。

圖1 AFP-L3診斷初發(fā)HCC的ROC曲線

3 討 論

本研究中AFP診斷HCC除了約1/3的患者表達(dá)陰性造成敏感度不足外，還可由于部分慢性肝炎和肝硬化患者(甚至某些妊娠女性、生殖系統(tǒng)疾病患者)AFP水平表達(dá)升高導(dǎo)致特異度下降。根據(jù)AFP與小扁豆凝集素親和力的高低可分為3種不同的異質(zhì)體(AFP-L1、AFP-L2、AFP-L3)，其中AFP-L3來自于癌變的肝細(xì)胞，亦被稱為AFP-L3。本研究是一個(gè)回顧性研究，某些組別病例的選擇可能存在一定偏倚，這些偏倚的存在反映了臨床醫(yī)生對(duì)于某些疑難病例的診斷需要借助更多的手段(如針對(duì)AFP升高的患者加做AFP-L3)。但即便如此，仍發(fā)現(xiàn)AFP-L3在HCC組的陽(yáng)性率明顯高于CHB和LC組。因此， 對(duì)于AFP升高的CHB和LC患者，檢測(cè)AFP-L3是一個(gè)去偽存真的有力手段。通過對(duì)AFP和AFP-L3診斷HCC的比較分析，證實(shí)AFP-L3具備更好的特異度和準(zhǔn)確度。但需要指出的是，本研究發(fā)現(xiàn)，HCC組AFP-L3陽(yáng)性率有限(僅30%左右)。國(guó)內(nèi)許多報(bào)道認(rèn)為，以10%為臨界值，HCC的陽(yáng)性率可高達(dá)60%左右[8-9]。TATEISHI等[10]認(rèn)為，對(duì)于小于5 cm的HCC，其陽(yáng)性率僅為22%～33%。實(shí)際上本研究入選病例中較早期的HCC占比超過一半。基于此，在看待AFP-L3陽(yáng)性率的問題上必須與腫瘤大小(分期)關(guān)聯(lián)起來，同時(shí)可以根據(jù)實(shí)際情況自行制定cut off值，KUMADA等[11]也有類似的觀點(diǎn)。通過現(xiàn)有較小標(biāo)本量的ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，最佳截?cái)帱c(diǎn)為5.70%(遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于10.00%)，此時(shí)敏感度為52.73%，特異度為84.78%；將陽(yáng)性臨界值下調(diào)后，在特異度仍較理想的前提下大幅度提高了敏感度，這與徐恩君等[12]最近的報(bào)道不謀而合，他們甚至認(rèn)為診斷HCC的最佳截?cái)帱c(diǎn)取5.00%，此時(shí)敏感度為59.10%，特異度為86.10%。下一步將擴(kuò)大樣本量，針對(duì)國(guó)內(nèi)實(shí)際情況(以HBV為病原學(xué)基礎(chǔ))深入研究陽(yáng)性臨界值的合理設(shè)定。

本研究還發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)HCC組AFP-L3陽(yáng)性率明顯高于經(jīng)治HCC組，表現(xiàn)優(yōu)于AFP，提示AFP-L3檢測(cè)可用于監(jiān)測(cè)HBV相關(guān)HCC治療后的復(fù)發(fā)與否，與SAITO等[13]的觀點(diǎn)一致。但其是否可以用于HBV相關(guān)HCC患者預(yù)后的預(yù)測(cè)，仍需通過對(duì)患者的長(zhǎng)期隨訪得到明確結(jié)論。

綜上所述,AFP-L3對(duì)HBV相關(guān)HCC有較好的特異度和準(zhǔn)確度，并且與腫瘤階段、治療及復(fù)發(fā)與否相關(guān)。但為提高診斷敏感度，可考慮自行制定陽(yáng)性臨界值，以得到更好的臨床受益。同時(shí)，由于本研究樣本量尤其是某些組別仍偏小，更確切的結(jié)論仍需以后大樣本、多中心研究予以確認(rèn)。

[1]YAMAMOTO K,IMAMURA H,MATSUYAMA Y,et al.AFP,AFP-L3,DCP,and GP73 as markers for monitoring treatment response and recurrence and as surrogate markers of clinicopathological variables of HCC[J].J Gastroenterol,2010,45(12):1272-1282.

[2]BRUIX J,SHERMAN M.American association for the study of liver D.management of hepatocellular carcinoma:an update[J].Hepatology,2011,53(3):1020-1022.

[3]上海市醫(yī)學(xué)會(huì)分子診斷專科分會(huì)，上海市臨床檢驗(yàn)中心，上海東方肝膽外科醫(yī)院，等．多學(xué)科甲胎蛋白異質(zhì)體臨床應(yīng)用專家共識(shí)[J]．現(xiàn)代免疫學(xué)，2018，32(1)：2-7．

[4]GOLDSTEIN S T,ZHOU F J,HADLER S C,et al.A mathematical model to estimate global hepatitis B disease burden and vaccination impact[J].Int J Epidemiol,2005,34(6):1329-1339.

[5]WANG F S,FAN J G,ZHANG Z,et al.The global burden of liver disease:the major impact of China[J].Hepatology,2014,60(6):2099-2108.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)[J]．中華肝臟病雜志，2015，23(12)：888-891．

[7]中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)[J]．傳染病信息，2017，30(3)：111-127．

[8]孔祥亙，韓紹磊，鄭昭敏，等．高爾基體蛋白73聯(lián)合甲胎蛋白異質(zhì)體在原發(fā)性肝癌診斷中的價(jià)值[J]．山東大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2011，49(4)：110-114．

[9]袁星星，姜菲菲，賈泳梅，等．血清鐵蛋白和甲胎蛋白及甲胎蛋白異質(zhì)體-L3單項(xiàng)與聯(lián)合檢測(cè)對(duì)原發(fā)性肝癌輔助診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值[J]．中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2016，39(8)：604-608．

[10]TATEISHI R,YOSHIDA H,MATSUYAMA Y,et al.Diagnostic accuracy of tumor markers for hepatocellular carcinoma:a systematic review[J].Hepatol Int,2008,2(1):17-30.

[11]KUMADA T,TOYODA H,TADA T,et al.High-sensitivity lens culinaris agglutinin-reactive alpha-fetoprotein assay predicts early detection of hepatocellular carcinoma[J].J Gastroenterol,2014,49(3):555-563.

[12]徐恩君，陳秋莉，李濤，等．血清 AFP、AFP-L3聯(lián)合檢測(cè)在原發(fā)性肝癌中的診斷價(jià)值[J]．安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，51(7)：1066-1070．

[13]SAITO Y,SHIMADA M,UTSUNOMIYA T,et al.Prediction of recurrence of hepatocellular carcinoma after curative hepatectomy using preoperative lens culinaris agglutinin-reactive fraction of alpha-fetoprotein[J].Hepatol Res,2012,42(9):887-894.