血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤一例

張 瑩 劉煥強,2

血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤(angioimmunoblastic T-cell lymphoma, AITL)是一種外周T細胞淋巴瘤(peripheral T-cell lymphoma, PTCL)，占PTCL的15%～20%[1]，占非霍奇金淋巴瘤(NHL)的1%～2%[1]，其特點為T細胞異常增生伴有明顯的高內皮血管和濾泡樹突狀細胞的增生[2]。臨床以發熱、全身淋巴結腫大、皮膚瘙癢、貧血和高γ球蛋白血癥等為主要特征[3]。此案例提醒廣大皮膚科醫師在臨床中遇到老年性皮膚瘙癢且皮疹不典型的患者時，要提高警惕性，懷疑是否有惡性腫瘤存在，進一步檢查明確診斷，以免耽誤其病情。

臨床資料患者，男，64歲。1個月前無明顯原因軀干部出現丘疹，伴有明顯的瘙癢，在當地診所未予診斷，給予抗過敏治療，療效不佳，皮疹逐漸增多，且伴發燒，體溫最高39℃，曾用布洛芬退熱治療。10天前就診于保定某三甲醫院，診斷為“皮炎”，給予多慮平、五維甘草那敏膠囊及甲潑尼龍片(1片，日3次)口服，外用糖皮質激素藥膏治療，瘙癢未見好轉，皮疹進行性加重，泛發全身，為求進一步診療，于2016年10月29日來我院皮膚科門診，門診以“急性痘瘡樣苔蘚狀糠疹？”收入院行進一步檢查及治療。患者既往支氣管炎病史10余年，個人史無特殊。

皮膚科檢查：軀干及四肢部可見散在的豆粒大的紅色丘疹、潰瘍及結痂，皮疹處可見明顯的抓痕，部分皮疹搔抓后可見破潰及結痂，全身多處淺表淋巴結腫大(圖1a，1b)。

圖1 a軀干部紅斑、丘疹、壞死及結痂，可見明顯的抓痕；b右側小腿可見黃豆粒大的紅斑，中央壞死、結痂。

實驗室及輔助檢查：血常規：白細胞計數23.66×109/L，中性粒細胞百分比25.5%，淋巴細胞百分比73.0%，紅細胞計數2.87×1012/L，血紅蛋白91 g/L，血小板計數99×109/L。

生化全項：總蛋白59.7 g/L(65.0～85.0 g/L)，白蛋白31.0 g/L(40.0～55.0 g/L)，谷丙轉氨酶66.7 U/L，谷酰轉肽酶80.9 U/L，肌酸激酶同工酶27.6 U/L，乳酸脫氫酶720.1 U/L，a-羥基丁酸脫氫酶604.7 U/L(72.0～182.0 U/L)，肌紅蛋白389 ng/mL(0～90 ng/mL)，膽堿酯酶3716 U/L(5400～13200 U/L)。血沉：19 mm/h腫瘤六項：甲胎蛋白5.87 IU/mL(≤5.8 IU/mL)，癌胚抗原3.85 ng/mL(≤3.4 ng/mL)，糖類抗原125 52.2 U/mL(<35 U/mL)，鐵蛋白1899 ng/mL(30.00～400.00 ng/mL)。

胸部CT：雙肺上葉彌漫微結節影，炎性改變？請結合臨床；雙側腋窩、縱膈淋巴結腫大；雙側胸腔積液，伴雙肺下葉膨脹不全；腹水；考慮肝囊腫。

病理(左側腹溝股淋巴結)：淋巴結的結構被破壞，無生發中心，可見殘存的濾泡。腫瘤細胞彌漫性浸潤，呈毛玻璃樣改變，浸潤的淋巴細胞為中等大小，胞漿豐富，胞質淡染。淋巴細胞中夾雜嗜酸性粒細胞、漿細胞。高內皮血管較多，成分支狀。可見病理性核分裂象(圖2a、2b)。

圖2 2a：淋巴結結構破壞，無生發中心，可見殘存的濾泡(HE，×100)；2b：腫瘤細胞彌漫性浸潤，浸潤的淋巴細胞中夾雜嗜酸性粒細胞、漿細胞。高內皮血管較多，成分支狀,可見病理性核分裂象(HE，×200)

免疫組化：IHC：KI-67標記指數約90%、CD21及CD23(示FDC網結構紊亂)、CD3及CD5(+)、CD20(-/+)、CD34(血管+)、CD30(免疫母細胞+)、CD15(-)、BCL-2(+)、CD10(+/-)、BCL-6(+/-)、EMA(-/+)。

診斷：血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤。

討論該患者以皮膚劇烈瘙癢就診于皮膚科門診，因其皮疹形態不典型，沒有特異性，且患者就診時伴有發熱、全身多處淺表淋巴結腫大等癥狀，不能做出明確診斷，考慮是否為急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹？故將患者收入院行進一步檢查及診療。患者入院后急查血常規示血象高、淋巴比例高、貧血重，首先考慮感染，先給予五水頭孢、異甘草酸鎂、苯海拉明、賴氨匹林抗感染、抗過敏及退熱等對癥治療后未見好轉，后修改方案，給予左氧氟沙星、美羅培南、甲潑尼龍40 mg抗炎、抗感染，癥狀并未改善，患者仍有皮膚劇烈瘙癢、發熱、淋巴結腫大等癥狀，且外周血白細胞總數及淋巴細胞比例持續升高，貧血進行性加重，復查其他化驗檢查結果未見改善。患者皮疹形態無特異性，查艾滋、梅毒均為陰性，雖有劇烈瘙癢，但其形態與變態反應性疾病大相徑庭；雖然全身癥狀明顯，但是皮疹其形態又與急性痘瘡樣苔蘚狀糠疹不相像。又因家屬拒絕行皮膚活檢，故臨床難以確診。患者血象及淋巴細胞比例很高，貧血不斷加重，且抗炎、抗感染治療后效果不佳，此時考慮是否有淋巴瘤存在的可能，于2016年11月5日行左側腹股溝淋巴結活檢，經病理及免疫組化確診為血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤。確診后患者因經濟原因放棄治療，于2016年11月12日出院。1個月后隨診，后失訪。

臨床中以皮膚瘙癢就診的患者有很多，但是以皮膚劇烈瘙癢且伴有發熱、全身淺表淋巴結腫大并予對癥治療后無效的患者在皮膚科卻不多見。通過此病例提醒了我們皮膚科醫生在臨床工作中如遇到老年性皮膚劇烈瘙癢且皮損無特異性的患者時，應提高警惕性，及時行皮膚活檢并送病理，治療無效者要考慮是否有惡性腫瘤、淋巴瘤、白血病等系統性疾病存在的可能，積極采取相應的化驗檢查，明確診斷，以免漏診誤診，耽誤患者病情。

[1] Went P, Agnstinelli C, Gallamini A, et al. Marker expression in peripheral T-cell lymphoma:a proposed clinical-pathologic prognostic score[J]. J Clin Oncol,2006,24(16):2472-2479.

[2] 張文曦，孫雪梅，林琳, 等.血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤并發毛細血管滲漏綜合征2例[J]. 臨床血液學雜志,2010,23(3):116-117.

[3] de Leval L, Gisselbrecht C, Gaulard P. Advances in the understanding and management of angioimmunoblastic T-cell lymphoma[J]. Br J Haematol,2010,148:673-689.