中藥外洗結合康復訓練治療膝骨性關節炎臨床觀察

昆明市中醫醫院，云南 昆明 650011

膝骨性關節炎(Knee Osteoarthritis,KOA) 又稱膝退行性骨關節炎，中老年人多見，是一種常見的慢性膝關節疾病，以關節軟骨退行性變和繼發性骨質增生為特征,是最為常見的慢性骨關節疾病[1]。其臨床表現有受累膝關節疼痛，活動時加重,休息后可緩解，久不活動后有僵硬感,不同程度的膝關節活動障礙。筆者選取50例患者進行臨床對比觀察，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至12月昆明市中醫醫院康復科門診及住院就診的50例膝骨性關節炎患者，隨機分為兩組各25例。對照組男11例，女14例；年齡42～79歲，平均(54.74±6.46)歲，身高141～179cm，平均(150.78±7.67)cm；體重41～89kg，平均(59.54±3.88)kg；病程3～49個月，平均(24.54±13.09)個月。治療組男10例，女15例，年齡41～78歲，平均(56.36±3.25)歲；身高142～178cm，平均(152.06±5.86)cm；體重43～88kg,平均(62.56±8.13)kg；病程2～51個月，平均(26.63±12.42)個月。兩組年齡、身高、體重、平均病程等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

診斷標準：①西醫診斷標準[2]：采用中華醫學會骨科學分會2007年制定的膝骨關節炎診斷標準。近1個月內反復膝關節疼痛；X線片(站立或負重位)示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關節緣骨贅形成；關節液(至少2次)清亮、黏稠,WBC≤2000個/mL；中老年患者(≥40歲)；晨僵<30min；活動時有骨摩擦音(感)；綜合臨床、實驗室檢查及X線檢查,符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條,可診斷膝關節KOA。②中醫診斷標準：根據1995年國家中醫藥管理局頒布的《中醫病癥診斷療效標準》[3],屬于“骨痹”。骨痹由于年老體衰,骨失滋養,氣血失凋,所致局部或全身骨關節退化改變，臨床表現以大關節疼痛,活動受限為主癥。多見于退行性骨關節病,肥大性改變等：初起多見腰腿、腰脊、膝關節等隱隱作痛,屈伸、俯仰、轉側不利,輕微活動稍緩解,氣候變化加重,反復纏綿不愈；起病隱襲,發病緩慢,多見于中老年；局部關節可輕度腫脹,活動時關節常有喀刺聲或摩擦聲，嚴重者可見肌肉萎縮，關節畸形,腰彎背駝；X線攝片檢查:骨質疏松,關節面不規則,關節間隙狹窄,軟骨下骨質硬化,以及邊緣唇樣改變,骨贅形成；查血沉、抗“O”、黏蛋白、類風濕因子等與類風濕性關節炎等。

納入標準：①符合上述西醫診斷標準和中醫診斷標準；②年齡40～70歲；③自愿簽署知情同意書者。

排除標準：①合并有其他類風濕性疾病或合并有其他內科疾病者,且同時接受其他治療措施者；②有創傷史的患者,有膝關節手術史的患者；③膝關節出現明顯積液、內外翻畸形的患者；④過敏體質及有多種藥物過敏者。

1.2 治療方法 對照組采用骨痹外洗方(國家級名老中醫藥專家趙永祥臨床自擬經驗方)，組成:當歸15 g,川芎15 g,透骨草15 g,伸筋草15 g,川牛膝10 g,土茯苓15 g,艾葉10 g,蘇木10 g,桃仁10 g,紅花10 g,威靈仙15 g,獨活10 g,細辛10 g,杜仲10 g,乳香10 g,沒藥10 g。將上述藥物用冷水3000 mL浸泡30 min，煮開20 min，藥液熏洗患膝，2次/d,每次約30 min,3天1劑，連續使用4周；治療組采用中藥熏洗配合康復訓練，中藥熏洗方案同對照組，康復訓練方案采用彈力帶進行膝關節訓練節屈、伸、內外旋轉肌群訓練，每個肌群訓練30次，力量的大小根據患者的Q角調整，每次訓練1組，每次約30min，每周訓練5次，共持續訓練4周。

1.3 療效評定標準 視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)[4]在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。

膝關節活動度測量[5]：使用普通測角器對膝關節活動度進行測量，膝關節屈曲角度為:110°～125°為優；90°～109°為良； 60°～89°為可；60°以下為差。優良率=(優+良)例數/總例數×100%。

膝關節關節功能評分方法[6]：使用 HSS 膝關節功能評分系統進行評分，包括疼痛30分、功能22分、活動度18分、肌力10分、屈曲畸形10分、穩定性10分，總分100分。

1.4 統計分析 使用 SPSS19.0 統計學軟件對數據進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組疼痛VAS評分比較 治療前，兩組患者VAS評分無統計學意義(P>0.05)，治療4周后，單純中藥熏洗組VAS評分(5.13±1.41)分，中藥熏洗配合康復訓練組VAS評分(3.73±1.53)，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后VAS評分比較 (分，

注：與對照組治療后比較，#P<0.05。

2.2 兩組膝關節功能評分情況 治療前，兩組患者膝關節功能評分差異無統計學意義(P>0.05)，治療4周后，對照組膝關節功能評分為(57.9±2.5)分，治療組為(78.6±1.7)分，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后膝關節功能評分比較 (分，

注：與對照組治療后比較，#P<0.05。

2.3 兩組關節活動度比較 經過治療后膝關節屈曲活動度對照組優良76.00%，治療組優良92.00%，經分析差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組關節活動度比較 (例)

注：與對照組治療后比較，#P<0.05。

3 討論

中醫將膝骨性關節炎歸屬于“骨痹”范疇,《素問·痹論》曰:“風寒濕三氣雜至,合而為痹……痹在骨則重,在脈則血凝而不流,在筋則屈而不伸,在肉則不仁,在皮則寒。” 由于年老體衰,骨失滋養,氣血失凋,致骨關節退化改變。治療以活血通絡宣痹，祛風除濕，補益肝腎為法。骨痹外洗方中當歸、川芎、桃仁、紅花、沒藥活血止痛；艾葉溫經通絡；杜仲、川牛膝調補肝腎；威靈仙通絡除濕；獨活祛除下肢風濕； 土茯苓通利關節；細辛溫陽；諸藥共奏活血通絡、祛風除濕、強筋壯骨之效;中藥熏洗還可通過溫熱剌激,改善血液與淋巴液的循環,促進新陳代謝,加快代謝產物的清除,利于血腫和滲出液的消散和吸收,同時促進皮膚、粘膜充血,擴張毛孔,增加藥物的滲透,從而提高藥效[7]。

膝關節是重要的負重關節，對于人體的站立行走有重要的作用，肌力的改變可以使膝屈、伸肌力的下降,出現關節穩定性的下降,進而導致脛股關節、髕股關節面應力分布異常,促進KOA的惡化[8]。Watt等[9]報道股四頭肌肌力訓練可以明顯降低膝骨性關節炎患者血中肌蛋白的高速降解率,改善受損的關節囊、肌腱靭帶等組織的強度和功能,從而減輕膝關節的損傷。劉劍等[8]通過對股四頭肌強化訓練研究,發現主動且持之以恒的鍛煉股四頭肌肌肉收縮,不僅增強肌力,增加膝關節穩定性,還能促使關節滑液的代謝加快,從而營養關節軟骨，促進修復損傷軟骨,減少膝疼痛的發作,阻斷膝骨性關節炎的惡性循環及進展。 所以康復訓練，尤其是以肌力為主的訓練，在膝骨性關節炎的治療中有重要的作用,通過對膝關節Q的測量，進行有針對性地肌力訓練，不僅可以減輕膝關節的疼痛，而且改善了膝關節活動度和功能評分，配合骨痹方外洗，二者協同作用，局部循環得到改善，關節及其周圍營養得到加強，阻止軟骨變性或軟骨退變引起的關節軟骨表層破裂,減輕關節軟骨表面炎癥。既有利于加速疼痛的緩解，還有利于病情的穩定，減少復發，進而提高療效。

本研究結果顯示，治療后治療組VAS評分、關節活動度改善優良率、膝關節關節功能評分等指標均優于對照組(P<0.05)，表明運用中藥外洗結合康復訓練治療膝骨性關節炎療效確切，且該方法操作簡便，值得臨床推廣和應用。

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[8]俞曉杰,吳毅,白玉龍，等.等速向心和離心肌力訓練治療膝關節骨性關節炎患者的有效性研究[J].中國康復醫學雜志,2007,22 (11) : 985-988.

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