低碳水化合物過渡至高營養密度的膳食模式減重效果評價

鄧宇虹，曾婷，黎玉玲，葉小芳，廖玉梅，馬凱恩

據報道，2012年我國成年人群超重率為30.1%，肥胖率為11.9%［1］，導致肥胖相關的慢性病如高血壓、糖尿病及某些癌癥發病率快速上升，造成了嚴重的負擔。醫療界迫切需要開發真實、有效，且能長期堅持的減重膳食模式。低碳水化合物飲食作為一種有效的減重膳食模式，已寫入美國的心血管學會減重指南［2］。一項納入5項試驗的Meta分析發現，低碳水化合物膳食的6個月減重效果優于低脂膳食［3］。在針對健康個體的大規模前瞻性研究中，精制谷物與長期體質量增加相關［4］。我國居民以精白米面為主食，筆者推測，以降低精制碳水化合物攝入為主要手段的膳食模式，能夠達到長期控制體質量的效果。為此，本研究設計了階梯形低碳水化合物膳食模式，分別在減重的1～3個月和4～6個月實施，把“低碳水化合物-低熱量”作為早期快速減重的手段，逐漸過渡到以低精制碳水化合物為基礎的“高營養密度膳食寶塔”（自制），結合簡單的行為和運動指導，由營養師進行6個月面對面的強化體質量管理，以評估該膳食模式在6個月內減重的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入標準：漢族，體質指數（BMI）判定為超重（BMI為24.0～27.9 kg/m2）及肥胖（BMI≥28.0 kg/m2）［5］。排除標準：年齡＞65歲，繼發性肥胖，嚴重肝、腎、心功能異常，妊娠及哺乳期。選取2015年6月—2017年1月于廣州醫科大學附屬第二醫院臨床營養科門診就診的患者145例為研究對象，其中男36例，女109例；年齡19～58歲，平均年齡（34.2±10.9）歲；體質量（81.09±15.84）kg，超重44例，肥胖101例；合并高血壓18例，脂肪肝17例，血脂異常64例，高尿酸血癥20例，糖尿病及糖耐量異常17例，多囊卵巢綜合征6例。

1.2 方法

1.2.1 低碳水化合物-低熱量飲食模式的設計和實施（1～3個月） 營養師根據患者靜息能量消耗（采用COSMED代謝車測量患者靜息能量消耗）以及膳食習慣（三日膳食調查表），制定以低碳水化合物為核心的限能量食譜。起始第1個月內碳水化合物攝入量為50 g/d。在患者靜息能量消耗基礎上，結合其活動度，總能量攝入減少500 kcal/d，其中蛋白質供能比為30%～35%，脂肪45%～50%，碳水化合物15%～20%。按此原則制定個性化食譜，重點為限制米面及其他高淀粉類食物等，而水果、蔬菜、豆制品、堅果、肉蛋禽等可每餐按量進食。為降低饑餓感，早期配合使用“代餐粉”（自行設計配方，廣州萊可福生物科技有限公司生產），替代米面等主食。第2個月維持原熱量，逐漸增加碳水化合物比例，前半個月增加碳水化合物15 g/d，后半個月增加30 g/d，由營養師按此原則制定新的食譜。第3個月，增加碳水化合物至110 g/d，維持原熱量，其中蛋白質供能比為20%～25%，脂肪35%～40%，碳水化合物40%～45%，據此制定食譜。第3個月后完全采用自然食物，沒有任何代餐。

1.2.2 高營養密度膳食模式的設計和實施（第4～6個月）

該階段不再限制能量及碳水化合物，根據我國國情制作以低精制碳水化合物為基礎的高營養密度膳食寶塔，第1層：每日運動＞30 min，監測體質量；第2層：全谷物及薯類（如糙米、全麥及其制品、燕麥、蕎麥、玉米、小米、薯類等）；第3層：蔬菜、水果、植物油；第4層：堅果、豆類、家禽、雞蛋、海鮮、乳制品；第5層：紅肉、加工肉類、白米面及制品；第6層：加工食品（蛋糕、餅干、薯片、糖果、軟飲料等）。通過膳食模式的教育，逐漸改變患者飲食習慣。1.2.3 運動指導 要求患者快走至少30 min/d（約6 000～10 000步），達到輕微出汗的速度。在此基礎上，鼓勵患者減少靜坐，增加零碎運動量（如家務、辦公、上樓），后根據自身情況選擇適合運動，保持增加運動的習慣。

1.2.4 行為指導 患者自測體質量1次/周，并記錄；以食物模型的形式向患者展示食物的分量及其熱量；教育患者進食行為，如選擇較小的餐盤，先湯后菜，最后主食。營養師與患者面對面交流1次/月，其他時間可使用短信、電話、微信及郵件方式進行溝通，第1個月1次/周，第2個月1次/2周，之后1次/月。記錄干預1、3、6個月后患者體質量，體質量下降＞5.0%為減重成功。

1.3 統計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析，計量資料采用（±s）表示，干預前后比較采用配對樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 完成率和減重效果 在各時點均有部分患者失訪，或其他因素導致難以堅持。第1個月末完成率為93.8%（136/145），體質量較干預前 下 降（3.77±1.76）kg， 差 異 有 統 計 學 意 義（t配對=10.61，P＜0.01）；減重成功率為38.2%（52/136），總減重成功率為35.8%（52/145）。第3個月末完成率為74.5%（108/145），體質量較干預前下降（6.67±3.50）kg，差異有統計學意義（t配對=10.89，P＜0.01）；減重成功率為80.5%（87/108），總減重成功率為60.0%（87/145）。第6個月末完成率為67.6%（98/145），體質量較干預前下降（7.85±4.12）kg，差異有統計學意義（t配對=4.77，P＜0.01）；減重成功率為85.7%（84/98），總減重成功率為57.9%（84/145，見表1）。

2.2 合并癥改善情況 合并高血壓的18例患者，減重后停藥5例。合并脂肪肝的17例患者有15例好轉。部分血脂異常患者在減重的3～6個月復查，其中干預后三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）低于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05）；干預前后低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。高尿酸血癥患者干預后血尿酸水平低于干預前，糖尿病及糖耐量異常患者干預后空腹血糖水平低于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。合并多囊卵巢綜合征的6例患者中，3例月經恢復正常。

表1 患者隨訪1、3、6個月的減重效果〔n（%）〕Table 1 Weight loss status at the end of the 1st，3rd，6th months of intervention

表2 部分患者干預前后血脂、血尿酸和空腹血糖水平變化比較（±s）Table 2 Comparison of levels of blood lipid，uric acid and fasting blood glucose measured before and after weight-loss intervention

表2 部分患者干預前后血脂、血尿酸和空腹血糖水平變化比較（±s）Table 2 Comparison of levels of blood lipid，uric acid and fasting blood glucose measured before and after weight-loss intervention

注：TG=三酰甘油，TC=總膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇

空腹血糖（mmol/L，n=17）干預前 2.47±0.70 5.96±0.66 0.91±0.08 3.73±0.42 500±65 7.3±1.6干預后 1.41±0.56 3.81±1.44 0.95±0.19 3.27±0.64 463±57 5.9±0.5 t配對值 6.60 5.49 0.63 3.13 5.52 5.02 P 值 ＜0.01 ＜0.01 0.54 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01隨訪時間TG（mmol/L，n=24）TC（mmol/L，n=33）LDL-C（mmol/L，n=21）HDL-C（mmol/L，n=16）血尿酸（μmol/L，n=20）

3 討論

低碳水化合物飲食（碳水化合物60～130 g/d）和極低碳水化合物飲食（＜60 g/d）用于減重已流行多年［6］。本研究結果顯示，起始第1個月碳水化合物為50 g/d，以后每半個月增加15 g/d，在第3個月時增加至110 g/d，同時結合3個月內熱量限制的規則，3個月減重成功率為60.0%，產生明顯的早期減重效果。在第6個月有57.9%的減重成功率，說明該膳食模式可以中長期保持減重效果。

本研究第2階段僅以低精制碳水化合物為基礎的“高營養密度食物膳食寶塔”形式向患者宣教選擇食物，該金字塔強調增加全谷物、薯類等，減少白米面等精制碳水化合物。在目前我國居民大部分主食來源白米面的情況下，該膳食寶塔有實際減少總熱量的作用。試驗發現，無論具體的宏量營養素成分如何，膳食依從性是減重的重要決定因素［7］。患者經過前3個月較為嚴格的低碳水化合物及限制熱量飲食的教育和適應，快速地減輕了體質量，樹立了信心，對該飲食模式已較為適應和掌握，更容易執行該膳食寶塔。后3個月在沒有任何代餐的情況下，第6個月仍有57.9%患者減重成功，說明采用逐漸過渡的方法以提高依從性，在中期也是可行的。

20世紀80～90年代廣泛推崇的低脂膳食并沒有使美國居民肥胖及2型糖尿病的患病率降低［8］。目前較為公認的是，高碳水化合物-低脂膳食降低了HDL-C水平，并使血液中葡萄糖、胰島素和TG水平增加，血壓升高，從而促成了被稱為胰島素抵抗綜合征的代謝特征，該綜合征可促進冠狀動脈性心臟病及2型糖尿病的發生［9］。比較低碳水化合物和低脂膳食試驗的Meta分析發現，在低碳水化合物組中，LDL-C、TC水平僅有較小程度的降低，而HDL-C水平有較大升高，且TG水平降低較多［3，10-12］。本研究結果提示，采用該方法減重后，部分患者的代謝綜合征得到明顯改善，如血壓、尿酸水平下降等，尤其以TG、空腹血糖的降低較為明顯。但是本研究并未發現LDL-C水平顯著改變，而HDL-C水平則下降，可能與樣本量偏小有關。此外，也可能與本研究并沒有強調脂肪的來源有關，不排除患者早期可能進食了較多動物來源的脂肪（飽和脂肪可使血清TC水平升高）。因此，在實施低碳水化合物飲食時，要注意替代碳水化合物的脂肪來源，脂肪的種類比脂肪的數量更為重要［13］。

綜上所述，從低碳水化合物過渡至高營養密度的減重膳食模式有效、可行，值得推廣。本研究的局限是失訪率較高。在現實研究中，減重項目失訪率一直較高，變動于15%～50%［3］。患者的退出可能反映了患者對該膳食模式的不耐受，當然也不排除其他個人原因。提示對部分患者，可能不適合使用該膳食模式減重。本研究6個月完成率為67.6%，說明至少有67.6%的患者能接受該膳食模式進行減重。值得注意的是，在能堅持完成的這部分患者中，有超過80.0%的患者能成功減重＞5.0%，說明對于能接受該膳食模式的患者，能產生良好的效果。本研究的另一局限是隨訪時間短，有研究發現，低碳水化合物膳食的6個月減重效果優于低脂膳食，但這種優勢并沒有持續至第12個月［3］。指南指出，任何體質量管理強化干預項目應至少持續6個月，最好延長至1年或2年［2］。本研究曾嘗試在1年后隨訪患者，但失訪率過高，因此，需提高患者依從性，觀察該膳食模式長期的減重效果。

作者貢獻：鄧宇虹進行文章的構思與設計，撰寫論文及修訂，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理；鄧宇虹、曾婷、黎玉玲、葉小芳、廖玉梅、馬凱恩進行研究的實施與可行性分析；曾婷、黎玉玲進行數據收集；曾婷進行數據整理及統計學處理；鄧宇虹、曾婷進行結果的分析與解釋。

本文無利益沖突。

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