流動(dòng)老年人健康狀況及醫(yī)療服務(wù)利用影響因素分析

杜本峰 曹 桂 許 鋒

1.中國人民大學(xué)健康科學(xué)研究所 北京 100872 2.中國人民大學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)院 北京 100872

1 引言

《中國流動(dòng)人口發(fā)展報(bào)告2017》指出，2016年我國流動(dòng)人口規(guī)模達(dá)2.45億人，占總?cè)丝诘?7.72%；2015年，流動(dòng)老人占流動(dòng)人口總量的7.2%。老年人由于生理機(jī)能衰退和抵抗能力下降，患病率和發(fā)病率明顯增加[1]，疾病治愈能力降低,使其成為醫(yī)療服務(wù)需求和消費(fèi)較多的人群[2]。能否獲得及時(shí)的醫(yī)療服務(wù)對(duì)老年人健康具有重要影響。[3]王世斌將流動(dòng)老年人口界定為“離開原居住地流入到大城市生活而沒有辦理戶口遷移的60歲及以上人口”。[4]本研究借用這一定義。目前，流動(dòng)老年人尚沒有得到相關(guān)部門的重視和學(xué)界的深入研究，僅有幾篇文章涉及流動(dòng)老年群體的特征描述和遷移模式、流動(dòng)老年人基本特征、公共服務(wù)供給、社會(huì)參與、流動(dòng)的影響因素以及社會(huì)保障狀況[5- 8]等。為了更好地了解流動(dòng)老年人的健康狀況及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，本文將對(duì)流動(dòng)老年人的健康狀況及醫(yī)療服務(wù)利用情況展開討論，尋找影響流動(dòng)老年人醫(yī)療服務(wù)利用的相關(guān)因素，進(jìn)而提出相關(guān)建議。

2 資料與方法

2.1 數(shù)據(jù)來源

本研究使用“2015年全國流動(dòng)人口衛(wèi)生計(jì)生動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)調(diào)查數(shù)據(jù)”對(duì)流動(dòng)老年人健康狀況和醫(yī)療服務(wù)利用情況進(jìn)行分析。該調(diào)查以31個(gè)省(區(qū)、市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)2014年全員流動(dòng)人口年報(bào)數(shù)據(jù)為基本抽樣框，采取分層、多階段、與規(guī)模成比例的PPS方法進(jìn)行抽樣。2015年將60歲及以上的流動(dòng)老年人納入全國流動(dòng)人口衛(wèi)生計(jì)生動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)調(diào)查的范圍，包括全國流動(dòng)人口衛(wèi)生計(jì)生動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)調(diào)查抽中的流動(dòng)人口家庭中全部60歲及以上流動(dòng)人口以及北京、上海、大連、無錫、杭州、合肥、廣州、貴陽8個(gè)城市抽中的戶籍人口家庭中全部60歲及以上流動(dòng)人口。此次調(diào)查的22.2萬戶中，符合本研究條件的60歲及以上流動(dòng)老年人共5 164人，其中流動(dòng)家庭流動(dòng)老年人5 057人，戶籍家庭流動(dòng)老年人107人。

2.2 分析框架

20世紀(jì)60年代，許多醫(yī)療服務(wù)利用研究的理論框架被提出[9]，而應(yīng)用最為全面和廣泛的是Andersen模型。[10]該模型認(rèn)為，個(gè)人醫(yī)療服務(wù)利用是先天稟賦(先決因素)、促進(jìn)或妨礙醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用的因素(使能因素)以及醫(yī)療服務(wù)需求因素的方程(圖1)。[11]先決因素包括人口學(xué)因素(如年齡、性別、民族)、社會(huì)結(jié)構(gòu)因素(如受教育程度、民族、婚姻狀況、職業(yè))以及健康信念；使能因素包括家庭資源(如家庭收入、醫(yī)療保障)以及社區(qū)資源(如醫(yī)院距離、看病等待時(shí)間、社會(huì)關(guān)系)等；需求因素是指從專業(yè)角度和個(gè)人角度對(duì)個(gè)體健康狀況的評(píng)估，如自評(píng)健康和醫(yī)生診斷的健康。需求因素通常被認(rèn)為是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子，也是反映醫(yī)療服務(wù)利用公平性的指標(biāo)。[1, 12]

圖1 Anderson醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用行為模型

2.3 模型選擇與變量

醫(yī)療服務(wù)利用分析常用的模型有Probit 回歸模型、Logistic回歸模型和負(fù)二項(xiàng)分布模型。本研究是否接受住院服務(wù)，以及生小病是否就醫(yī)是兩個(gè)二分類事件，因此，使用二元Logistic回歸模型，以分析流動(dòng)老年人患小病是否就醫(yī)和是否接受住院服務(wù)的影響因素。所用模型表示為：

Y=α+β1X1+β2X2+β3X3+…+βiXi+ε

其中，Y表示被解釋變量，為二分類變量，βi表示在其他解釋變量保持不變的情況下，Xi每變化一單位對(duì)Y平均影響，ε為服從二值分布的隨機(jī)誤差項(xiàng)。

2.3.1 因變量選擇

一定時(shí)期內(nèi)患病率、門診或急診次數(shù)、住院次數(shù)、住院天數(shù)、預(yù)防性醫(yī)療的使用頻率、就診率、治療率等重要指標(biāo)通常用來衡量醫(yī)療服務(wù)利用情況。[1, 13-17]對(duì)于老年人來說，受身體修復(fù)能力的限制，很容易受到小病困擾，患大病的概率也加大。因此，本文分別選用流動(dòng)老年人平時(shí)患小病時(shí)是否就醫(yī)以及過去一年是否利用住院服務(wù)作為因變量，考察流動(dòng)老年人醫(yī)療服務(wù)利用情況。

2.3.2 自變量選擇

根據(jù)Anderson模型，在先決因素中，選擇性別、年齡、民族、受教育程度、婚姻狀況作為主要變量，因研究對(duì)象為60歲及以上年齡人口，不再將職業(yè)納入研究模型；因健康信仰不能被概念化和測(cè)量[18]，更適合用來解釋預(yù)防醫(yī)療服務(wù)利用[19]，因而也不納入研究模型。同時(shí)，由于我國城鄉(xiāng)差距帶來的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施以及就醫(yī)差別，因此，模型中納入了戶口這一變量。在使能因素中，選擇家庭收入、醫(yī)療保障作為家庭資源的主要變量，將本地?fù)碛信笥褦?shù)量作為社區(qū)資源中社會(huì)關(guān)系的替代變量，因數(shù)據(jù)原因，暫時(shí)無法考慮離醫(yī)院距離、看病等待時(shí)間等變量的影響。在需求變量中，分別選擇老人自評(píng)健康狀況、是否患有醫(yī)生確診的高血壓或糖尿病兩個(gè)指標(biāo)來衡量老人的健康狀況(表1)。

表1 主要變量定義及賦值

注：在婚指已婚，不在婚包括單身、離異、喪偶

3 結(jié)果

3.1 基本情況

本研究中，男性占52.59%；最大年齡為95歲，最小年齡為60歲，平均年齡為66歲；非農(nóng)業(yè)戶口占32.59%；高中及以上、初中、小學(xué)及未上過學(xué)分別占13.42%、24.92%、41.79%和19.87%；在婚者占80.65%。自評(píng)健康狀況方面，健康或基本健康4 574人(88.57%)，醫(yī)生確診的高血壓或糖尿病病人1 117人(16.00%)。

3.2 流動(dòng)老年人醫(yī)療服務(wù)利用情況與影響因素

3.2.1 流動(dòng)老年人平時(shí)患小病就醫(yī)狀況

以患小病是否就醫(yī)為因變量，性別、年齡、戶口性質(zhì)、受教育程度、婚姻狀況、家庭月平均總收入、有無醫(yī)療保險(xiǎn)為自變量進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)(表2)，5 164名老年流動(dòng)人口中，有65.64%會(huì)選擇看醫(yī)生， 54.36%會(huì)選擇在本地買藥或自我治療等。不同性別、年齡、戶口、家庭平均月總收入、婚姻狀況、本地朋友數(shù)量不同及是否患有醫(yī)生診斷的高血壓或糖尿病的流動(dòng)老年人，對(duì)于平時(shí)生小病是否就醫(yī)有不同選擇，差異顯著(P<0.05)。而受教育程度、婚姻狀況、參加醫(yī)療保險(xiǎn)情況以及自評(píng)健康狀況不同的老年人，平時(shí)生小病是否就醫(yī)差異尚不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 平時(shí)生小病就醫(yī)情況及差異(n,%)

(續(xù))

3.2.2 流動(dòng)老年人住院服務(wù)利用情況

5 164名老年流動(dòng)人口中， 7.75%的過去一年中使用了住院服務(wù)， 92.25%沒有使用住院服務(wù)。使用住院服務(wù)的流動(dòng)老年人選擇在本地住院的有70.5%，在戶籍地住院的19.06%，在本地和戶籍地的約為3.66%，其他為6.79%。不同年齡、受教育程度、家庭收入、參保情況、本地朋友數(shù)量、自評(píng)健康狀況的流動(dòng)老年人以及確診慢病等變量與是否選擇住院這一變量在5%的水平上具有顯著差異。而不同性別、戶口的流動(dòng)老年人在選擇住院服務(wù)時(shí)差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。

表3 流動(dòng)老年人住院服務(wù)利用情況及差異(n,%)

(續(xù))

3.2.3 流動(dòng)老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用影響因素

以平時(shí)患小病是否就醫(yī)和過去一年是否住院為因變量，構(gòu)建二元Logistic回歸模型。這兩模型的自變量分別為前述分析的先決變量、使能變量以及需求變量，模型一(F=110.22，P=0.000)和模型二(F=413.87，P=0.000)回歸方程均顯著(表4)。

先決變量中，流動(dòng)老年人患小病是否就醫(yī)以及是否接受住院服務(wù)均與年齡具有相關(guān)性(P<0.05)，年齡每增加1歲，平時(shí)患小病就醫(yī)與不就醫(yī)的比例增加1.9%，選擇住院與不住院的比例增加4.0%。相對(duì)于未上過學(xué)的流動(dòng)老年人，其它教育水平的流動(dòng)老年人在患小病處理方式及住院選擇這兩個(gè)方面并沒有顯著差異(P>0.05)。另外，性別、戶口類型、婚姻狀況等與流動(dòng)老年人患小病是否就醫(yī)以及是否利用住院服務(wù)的關(guān)系不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

使能變量中，平時(shí)患小病是否就醫(yī)以及住院選擇情況均與朋友數(shù)量以及家庭收入相關(guān)(P<0.05)，即在其他條件不變的情況下，隨著家庭收入增加、本地朋友數(shù)量的增加，流動(dòng)老年人平時(shí)患小病時(shí)更傾向于選擇就醫(yī)、生大病時(shí)更可能選擇住院。對(duì)于參保情況，模型一中，不同參保情況的回歸系數(shù)不顯著(P>0.05)，模型二中新農(nóng)合與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保對(duì)流動(dòng)老年人醫(yī)療服務(wù)利用影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

需求變量中，與不能自理的流動(dòng)老年人相比，生活能自理或基本健康的流動(dòng)老年人在患小病是否就醫(yī)的問題上并沒有顯著的差異(P>0.05)；但在是否選擇住院的問題上差異顯著(P<0.05)，能自理或基本健康的人選擇住院的比例顯著低于不能自理的人。對(duì)于已經(jīng)確診慢性病(高血壓、糖尿病)的流動(dòng)老年人，在患小病選擇就醫(yī)和住院的問題上，與沒確診慢性病的相比均有顯著差異(P<0.05)。

表4 流動(dòng)老年人醫(yī)療服務(wù)利用影響因素的二元Logistic回歸結(jié)果

(續(xù))

注：*表示P<0.05，N=5 164

4 討論與建議

4.1 先天稟賦因素中，醫(yī)療服務(wù)利用與年齡成正相關(guān)

先決變量中，流動(dòng)老年人患小病是否就醫(yī)以及是否接受住院服務(wù)均與年齡具有相關(guān)性。這說明流動(dòng)老年人隨著年齡的增加，身體健康狀況可能會(huì)變得來越來越差，因而會(huì)更多地利用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)我國不同年齡流動(dòng)老年人健康和醫(yī)療服務(wù)需求的研究，明確老年人醫(yī)療服務(wù)利用和健康的影響因素，根據(jù)老齡人群的服務(wù)需求特點(diǎn)和變化規(guī)律，制定相應(yīng)的策略。

4.2 基本醫(yī)療保險(xiǎn)與服務(wù)利用相關(guān)性不明顯，“三保合一”有望改善醫(yī)療保險(xiǎn)保障作用

老年人的身體健康狀況決定了其對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的需求和利用較多。[20]從回歸結(jié)果可以看出，流動(dòng)老年人在患小病時(shí)是否就醫(yī)與其參保情況之間的相關(guān)性在統(tǒng)計(jì)上不顯著。作為一項(xiàng)旨在幫助弱勢(shì)群體改善衛(wèi)生服務(wù)利用的制度，基本醫(yī)療保險(xiǎn)并沒有對(duì)流動(dòng)老年人的醫(yī)療服務(wù)利用起到很好的保護(hù)作用。

異地養(yǎng)老現(xiàn)象的出現(xiàn)和隨子女工作遷移等情況使得老年人異地就醫(yī)的需求增加。國家醫(yī)療保障局的成立，全民醫(yī)保的統(tǒng)籌力度進(jìn)一步加大，將進(jìn)一步解決醫(yī)保碎片化問題。一方面，各地應(yīng)盡快在醫(yī)療保障政策、醫(yī)療服務(wù)和藥品報(bào)銷目錄、報(bào)銷水平和結(jié)算方式上實(shí)現(xiàn)規(guī)范、統(tǒng)一；另一方面，應(yīng)積極推進(jìn)建設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)異地醫(yī)療保險(xiǎn)信息的共享。增強(qiáng)流動(dòng)老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性和可選擇性。此外，在“三保合一”建立初期應(yīng)當(dāng)考慮納入醫(yī)保信息共享和數(shù)據(jù)反饋系統(tǒng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)流動(dòng)老年人的動(dòng)態(tài)需求，為后續(xù)開展基本醫(yī)療保障制度評(píng)價(jià)提供可靠的數(shù)據(jù)支持，更加公平、高效地利用基本醫(yī)療保障服務(wù)。

4.3 社會(huì)支持與流動(dòng)老年人健康具有相關(guān)性，需要加強(qiáng)家庭及社會(huì)支持建設(shè)

研究發(fā)現(xiàn)，本地?fù)碛信笥训臄?shù)量與其醫(yī)療服務(wù)利用具有正向相關(guān)性，這主要是因?yàn)榱鲃?dòng)老年人從家鄉(xiāng)熟悉的生活和工作環(huán)境流動(dòng)到一個(gè)全新的環(huán)境，對(duì)流入地的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、預(yù)防保健服務(wù)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等不夠了解。由于子女忙于工作，對(duì)老年人的照料較為有限。

健康問題帶來的對(duì)照料的依賴以及醫(yī)療需求等壓力關(guān)系到家庭和社會(huì)穩(wěn)定發(fā)展，迫切需要社會(huì)承擔(dān)起部分責(zé)任。因此，建議社區(qū)面向社會(huì)、家庭和老年人進(jìn)行健康教育，強(qiáng)調(diào)并重視老年人的文化養(yǎng)老，幫助結(jié)交較多的朋友或提供其他社會(huì)支持，有利于流動(dòng)老年人及時(shí)獲得相關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息，獲取健康知識(shí)，通過社會(huì)關(guān)系獲得更多就醫(yī)便利。

4.4 強(qiáng)化流動(dòng)老年人預(yù)防保健服務(wù)意識(shí)

本文流動(dòng)老年人自評(píng)健康較好，一方面是因?yàn)榱鲃?dòng)老年人以低齡老年人為主，另一方面可能是健康狀況較好的老人才會(huì)去流動(dòng)，其尚有一定勞動(dòng)力，既有可能部分參與勞動(dòng)力市場，又有可能成為家庭照顧者或被照顧者，這也驗(yàn)證了“健康移民效應(yīng)”的存在，即健康狀況較好的人(群)有更強(qiáng)烈的意愿和能力進(jìn)行流動(dòng)和遷移。

在我國人口老齡化挑戰(zhàn)下，如果對(duì)這部分老年人的健康給予足夠關(guān)注，通過健康教育、慢病管理等，較早做好預(yù)防服務(wù)，一方面有利于維護(hù)現(xiàn)有的較好的健康狀況，提高晚年生活質(zhì)量，減輕疾病痛苦；另一方面，也可以減輕個(gè)人及國家疾病負(fù)擔(dān)和醫(yī)療衛(wèi)生支出，具有較好的成本效益。因此，建議做好老年人的管理登記、服務(wù)規(guī)劃，建立健全完善的疾病預(yù)防、醫(yī)療保健和養(yǎng)老護(hù)理體系，做好定期免費(fèi)體檢，以及高血壓、糖尿病等隨訪工作。同時(shí)，給流動(dòng)老年人提供一些能夠客觀診斷身體健康狀況的輔助手段，提高小病的預(yù)防，減少生大病時(shí)對(duì)住院服務(wù)的依賴。

4.5 關(guān)注流動(dòng)老年人醫(yī)療服務(wù)利用公平性

Anderson模型認(rèn)為，需求因素可以用來反映醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性，即一個(gè)人如果是因?yàn)樽陨斫】禒顩r較差而去選擇利用衛(wèi)生服務(wù)，則被認(rèn)為衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性較好。研究結(jié)果顯示，自身健康狀況不好的流動(dòng)老年人，會(huì)更多使用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，尤其是住院服務(wù)。流動(dòng)老年人因其身體機(jī)能的退化、流動(dòng)帶來的脆弱性以及政策的缺失，面臨更大的健康不公平風(fēng)險(xiǎn)。為此，流動(dòng)老年人應(yīng)該成為健康公平重點(diǎn)關(guān)注人群，政策的制定需要更多關(guān)注老年人群體的異質(zhì)性，關(guān)注老年人群體中的弱勢(shì)群體，針對(duì)群體中不同子群體的特殊政策，以保障不同群體的不同需求，在有效改善我國老年人健康水平的同時(shí)，確保實(shí)現(xiàn)健康公平。

5 研究創(chuàng)新和不足

本研究首次使用流動(dòng)老年人這一特殊群體為研究對(duì)象，使用Anderson模型對(duì)其醫(yī)療服務(wù)利用情況進(jìn)行分析，在探索影響流動(dòng)老年人醫(yī)療服務(wù)利用的影響因素的同時(shí)，對(duì)這一群體醫(yī)療服務(wù)利用公平性進(jìn)行判斷。由于數(shù)據(jù)限制，本研究尚不能將Anderson模型中提及的所有因素進(jìn)行分析，如使能因素中，社區(qū)資源相關(guān)的距離醫(yī)院距離、看病等待時(shí)間等。未來研究會(huì)盡量彌補(bǔ)這一缺憾。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。

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