貧困、疾病及精準(zhǔn)健康扶貧政策：基于貧困居民生命質(zhì)量評(píng)價(jià)

任 田 胡錦梁 黃茂娟 潘 敏 張 媚

1.成都中醫(yī)藥大學(xué) 四川成都 610075 2.四川省人民醫(yī)院 四川成都 610072 3.四川省醫(yī)藥愛(ài)心扶貧基金會(huì) 四川成都 610041

阿德萊德宣言(1988)提出，健康公共政策的主要目的是創(chuàng)造支持性環(huán)境以使人們能夠健康地生活。2016年全國(guó)貧困家庭人口檔案統(tǒng)計(jì)顯示，44.1%的貧困家庭“因病致貧、因病返貧”。[1]導(dǎo)致貧困的原因很多，其中災(zāi)難性疾病風(fēng)險(xiǎn)損失依然是農(nóng)村貧困的主要原因。[2]貧病交加是困擾患病貧困人群的復(fù)雜艱難處境，也是精準(zhǔn)扶貧政策的治理重點(diǎn)與難點(diǎn)。患病貧困人群大多具有貧困、年老體弱、疾病纏身、低學(xué)歷甚至文盲等特點(diǎn)；相對(duì)于健康貧困人群而言，疾病不僅會(huì)導(dǎo)致個(gè)人勞動(dòng)能力降低甚至喪失，也會(huì)加劇貧困對(duì)于個(gè)人和家庭消極心理影響。對(duì)于底層階級(jí)而言，心理疾病的總和發(fā)病率是最高的。[3-4]通常說(shuō)來(lái)，患病貧困人群及其家庭比其他貧困人群及其家庭更加缺乏對(duì)于生活的控制感、安全感和幸福感。一些學(xué)者將這種對(duì)于生活良好的感受理解為生存質(zhì)量(quality of life, QOL)。[5-6]有學(xué)者認(rèn)為，WHOQOL-100和WHOQOL-BREF等量表使得國(guó)際多中心的生存質(zhì)量研究成為可能，適用于流行病、臨床觀察以及衛(wèi)生政策研究領(lǐng)域。[7]本文采用WHOQOL-BREF量表評(píng)估貧困人群生存質(zhì)量特征，并比較患病貧困人群與健康貧困人群生命質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，通過(guò)精準(zhǔn)識(shí)別患病貧困人群特征、為制定這類特殊人群健康扶貧政策提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

在四川省88個(gè)貧困縣中采用分層抽樣抽取5個(gè)縣(區(qū))下轄10個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)。根據(jù)四川省貧困居民檔案信息庫(kù)，采用隨機(jī)抽樣、入戶調(diào)查方式對(duì)建檔立卡貧困居民進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷400份，有效問(wèn)卷365份，有效率91.25%。對(duì)照組數(shù)據(jù)來(lái)自于方積乾等在1999年對(duì)1 654名居民生活質(zhì)量評(píng)價(jià)研究結(jié)果[8]；該研究檢驗(yàn)了WHOQOL-100中文版的信度和效度，并根據(jù)是否患病劃分了“正常組”和“患病組”。鑒于這一研究在相關(guān)領(lǐng)域的權(quán)威性，習(xí)慣稱之為“中國(guó)常模”。

1.2 調(diào)查工具

以WHO生存質(zhì)量簡(jiǎn)表(WHOQOL-BREF)作為調(diào)查問(wèn)卷，增加了調(diào)查對(duì)象基本信息(包括性別、年齡、學(xué)歷、人均收入、自評(píng)健康狀況等)。WHOQOL-BREF量表包含26個(gè)條目[8]，其中2個(gè)條目用于測(cè)量總體健康狀況及生命質(zhì)量，另外分為生理領(lǐng)域(7個(gè)條目)、心理領(lǐng)域(6個(gè)條目)、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域(3 個(gè)條目)和環(huán)境領(lǐng)域(8個(gè)條目)。4個(gè)領(lǐng)域得分范圍為4～20分，分值越高，說(shuō)明各維度功能狀況更好，健康生命質(zhì)量越高。由于該量表具有較好的信度和效度，已被廣泛測(cè)定各類人群的QOL。[9]

1.3 數(shù)據(jù)分析

本文將樣本組分值按照WHOQOL-100計(jì)分規(guī)則進(jìn)行換算處理，采用t檢驗(yàn)與中國(guó)常模數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取P=0.05；對(duì)樣本組按照“健康狀況”和“人均年收入”進(jìn)行分組，采用組別間均數(shù)比較、t檢驗(yàn)分析進(jìn)行描述。數(shù)據(jù)錄入整理軟件為Excel 2013，統(tǒng)計(jì)分析在Spss21.0和stata12.0軟件中完成。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特征

調(diào)查對(duì)象中男性(71.7%)多于女性。年齡普遍偏大，平均年齡為55歲。調(diào)查對(duì)象中83.3%為已婚人群。職業(yè)分布中95.6%為農(nóng)民。學(xué)歷程度不高，其中小學(xué)學(xué)歷占77.3%。按照國(guó)家2016年貧困線標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)濟(jì)狀況劃分人均年收入≤3 000元(占49.7%)和人均年收入>3 000元(占50.3%)。采用自評(píng)健康方式詢問(wèn)健康狀況，患病人數(shù)占69.1%，主要為循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等慢性疾病，慢性病患病率顯著高于正常人群。

表1 人口學(xué)基本特征

(續(xù))

2.2 生命質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 貧困居民與中國(guó)常模比較

本文將調(diào)查對(duì)象與中國(guó)常模進(jìn)行了比較。按照調(diào)查對(duì)象健康狀況分為健康組和疾病組，前者與中國(guó)常模“正常組”比較，后者與中國(guó)常模“患病組”比較。從表2可以看出：(1)健康組生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域和總體生命質(zhì)量及健康狀況評(píng)分顯著低于中國(guó)常模“正常組”。(2)疾病組所有維度及總體生命質(zhì)量及健康狀況評(píng)分顯著低于中國(guó)常模“疾病組”。由于樣本組調(diào)查對(duì)象為特定貧困人群，健康組和疾病組的生命質(zhì)量評(píng)價(jià)評(píng)分均顯著低于中國(guó)常模的對(duì)照組。這一結(jié)果說(shuō)明，無(wú)論健康貧困人群還是患病貧困人群，其生命質(zhì)量評(píng)價(jià)分別低于健康非貧困人群和患病非貧困人群；表明貧困對(duì)于居民生命質(zhì)量評(píng)價(jià)的負(fù)面影響是十分顯著的。

表2 貧困居民生命質(zhì)量評(píng)價(jià)與中國(guó)常模比較

注：*P<0.05

2.2.2 不同組別患病貧困居民生命質(zhì)量評(píng)價(jià)比較

為了進(jìn)一步分析不同類別貧困居民生命質(zhì)量特征，按照“健康狀況”和“人均年收入”將調(diào)查對(duì)象分為四個(gè)組別：①“>3 000元且患病”、②“>3 000元且健康”、③“≤3 000元且患病”、④“≤3 000元且健康”。表3為四個(gè)組別生命質(zhì)量評(píng)價(jià)得分。從總體生命質(zhì)量及健康狀況比較，②組得分最高、③組得分最低。生理維度方面，②組得分最高、③組得分最低；心理維度方面，①組得分最高、③組得分最低；在社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域方面，②組得分最高、①組得分最低；在環(huán)境領(lǐng)域方面，②組得分最高、③組得分最低。這一結(jié)果說(shuō)明，收入狀況越好的健康貧困居民生命質(zhì)量評(píng)價(jià)最好；而收入狀況越差的患病貧困居民評(píng)價(jià)最差。

表3 四川省貧困居民生命質(zhì)量評(píng)價(jià)得分及比較

為了精準(zhǔn)識(shí)別患病貧困居民生命質(zhì)量評(píng)價(jià)特征，采用t檢驗(yàn)對(duì)四個(gè)組別進(jìn)行了兩兩比較。

(1)不同收入段患病貧困居民生命質(zhì)量比較結(jié)果(即：組別①和③比較)。“>3000元”和“≤3000元”兩個(gè)收入段患病貧困居民在心理領(lǐng)域和總體生命質(zhì)量及健康狀況上均有差異；而其他三個(gè)維度差異不顯著。具體為：心理評(píng)價(jià)得分①組高于③組(t=-2.236,P=0.021)。總體生命質(zhì)量及健康狀況得分①組顯著高于③組(t=-3.673,P=0.000)。這一結(jié)果說(shuō)明，收入差距對(duì)于患病貧困居民心理領(lǐng)域和總體生命質(zhì)量及健康狀況評(píng)價(jià)具有顯著影響。對(duì)于患病貧困居民而言，收入增加會(huì)顯著提高其心理評(píng)價(jià)和總體生命質(zhì)量及健康狀況評(píng)價(jià)。

(2)不同收入段健康貧困居民生命質(zhì)量比較結(jié)果(即：比較組別②和④)。在“>3000元”收入段健康貧困居民在四個(gè)維度和總體生命質(zhì)量及健康狀況得分均高于“≤3000元”健康貧困居民，但沒(méi)有通過(guò)t檢驗(yàn)、不能認(rèn)為收入差距對(duì)于健康貧困居民生命評(píng)價(jià)具有顯著影響。

(3)同一收入段患病貧困居民和健康貧困居民生命質(zhì)量比較結(jié)果(即：分別比較組別①和②，③和④)。同一收入段患病貧困居民在總體生命質(zhì)量及健康狀況上顯著低于健康貧困居民；而其他四個(gè)維度差異不顯著。具體為：在“>3 000元”收入段，總體生命質(zhì)量及健康狀況②組顯著高于①組(t=-2.181，P=0.032)。在“≤3000元”收入段，總體生命質(zhì)量及健康狀況④組顯著高于③組(t=-2.042，P=0.043)。這一結(jié)果說(shuō)明，在同一收入段，患病貧困居民總體生命質(zhì)量及健康狀況評(píng)價(jià)顯著低于健康貧困居民。對(duì)于貧困居民而言，患病將進(jìn)一步加劇其總體生命質(zhì)量及健康狀況的負(fù)面評(píng)價(jià)。

3 討論

健康作為人類基本需要之一[10]，身體與心理健康是全體人民追求美好生活的基本條件。“能力貧困論”認(rèn)為，貧困必須視為基本可行能力的被剝奪。[11]對(duì)于患病貧困人群而言，身患疾病缺乏身體健康是區(qū)別于其他貧困人群的顯著特征。疾病會(huì)損害家庭或個(gè)人勞動(dòng)能力，特別是主要?jiǎng)趧?dòng)者患病將降低家庭收入水平、甚至失去收入來(lái)源。其次，疾病費(fèi)用加重了家庭及個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。尤其是重大疾病與慢性病治療費(fèi)用不僅會(huì)擠占家庭非必要性支出[12]、甚至是必要性支出，直至無(wú)力負(fù)擔(dān)治療費(fèi)用。第三，患病貧困人群更加缺乏對(duì)于生活的控制感、安全感和幸福感。無(wú)論是疾病疼痛、長(zhǎng)期護(hù)理還是久治未愈、無(wú)錢(qián)醫(yī)治等種種狀況，都會(huì)增加患者和家屬心理領(lǐng)域的壓力，重則引起精神健康等生理領(lǐng)域問(wèn)題。疾病和貧困對(duì)于居民生命質(zhì)量評(píng)價(jià)的負(fù)面影響十分顯著，貧病交加處境使得患病貧困居民成為社會(huì)最弱勢(shì)群體，也是扶貧攻堅(jiān)最難以攻克的對(duì)象。

由于貧困和疾病對(duì)于這一特殊人群具有交互影響，本文嘗試從收入與自評(píng)健康兩個(gè)維度狀況研究不同類型人群的生命質(zhì)量特征。本文提出了兩個(gè)重要結(jié)論：第一，不論處于何種收入段，健康貧困居民總體評(píng)價(jià)均高于患病貧困居民，說(shuō)明健康對(duì)于貧困居民總體評(píng)價(jià)具有顯著正影響、而患病對(duì)于貧困居民總體評(píng)價(jià)具有顯著負(fù)影響。第二，對(duì)于患病貧困居民而言，收入越高、其心理和總體評(píng)價(jià)越好；反之，收入越低、其心理和總體評(píng)價(jià)越差。說(shuō)明收入提高對(duì)于患病貧困居民的心理和總體評(píng)價(jià)改善有效、而在健康貧困居民上則沒(méi)有獲得顯著證據(jù)。在精準(zhǔn)健康扶貧政策引入生命質(zhì)量評(píng)價(jià)，是要從政策制定與實(shí)施層面重視患病貧困居民在追求美好生活過(guò)程的獲得感，并思考如何給予這類人群幸福生活的能力、機(jī)會(huì)與信心。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。

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