患者對健康危險因素的總體感知及其影響因素：一個全國樣本的分析

葉貝珠 洪雅君 張 萍 程 瑤 蔣紅衛 孫 奕 王喬鳳 謝小華 Xi Zhu 張乃興 梁 淵

1.華中科技大學同濟醫學院公共衛生學院 湖北武漢 430030 2.福建省廈門市解放軍第174醫院 福建廈門 361003 3.中山大學第三附屬醫院 廣東廣州 510630 4.廣東省深圳市第二人民醫院 廣東深圳 518037 5. 愛荷華大學公共衛生學院 Iowa city USA 6.廣東省深圳市衛計委 廣東深圳 518031

慢性非傳染性疾病(以下簡稱“慢性病”)已對人類健康構成嚴重威脅，且其死亡人群80%在中低收入國家。[1-3]雖然慢性病是由錯綜復雜的因素所致，但吸煙、過量飲酒、不合理膳食、身體活動不足、壓力、環境污染等危險[1-2,4-7]，均與人們的日常生活和工作密切相關。另外，根據衛生的概念[8]，即“社會和個人為增進人體健康，預防疾病，創造合乎生理需要的生產環境和生活條件所采取的措施”，健康的危險因素可分為兩個方面：一是源自生活，二是源自工作。雖然有很多研究調查了一些與生活和工作相關的健康危險因素[9-10]，但這些危險因素的客觀存在未必能被調查對象有效地感知，這也正是世界衛生組織前總干事中島宏博士指出“不要死于無知”的原因[11]。由于健康危險因素種類繁多，對一般人群而言，識別具體而繁多的危險因素及其危害存在困難(其畢竟是一個高度專業的問題)，大多數人可能只有一些總體的、籠統的感受。基于此，本研究擬在全國綜合醫院抽樣調查的基礎上，從患者的角度來分析其源自生活和工作的危險因素的總體感知，并根據世界衛生組織健康社會決定因素框架，從結構因素和調節因素的角度來分析其影響[6，11-12]，以期為相關的衛生政策與管理提供依據和建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究采用的是分層整群抽樣：第一階段根據2014年各省GDP排名，從經濟發達地區抽取兩個省/直轄市(北京和江蘇)，較發達地區抽取3個省(廣東、山東、湖北)，欠發達地區抽取兩個省(甘肅和云南)；第二階段，在每個省份分別抽取1家省級西醫院和1家省級中醫院；在省會城市抽取2～3家市級西醫院和1家市級中醫院；第三階段，在每個省運用便利抽樣選取2個市，然后每個市再抽取2家市級西醫院和1家市級中醫院，全國85家醫院被抽中，其中8家拒絕調查，最終有77家醫院接受了調查；第四階段，在被抽中的醫院運用便利抽樣分別抽取4個手術科室和4個非手術科室(西醫院的抽樣中排除中醫科室)，最終有451個科室接受了調查，科室的全部住院患者都被邀請參與調查。

在經過培訓的調查員將問卷分發到每個科室住院患者，告知調查的目的和自愿參與原則。問卷采用匿名自填形式，兩天后回收。調查共發放患者問卷24 250份，無應答問卷11 884份(49.01%)，回收的問卷經過調查員筆跡核查及電腦邏輯檢查，剔除無效問卷4 128份(17.02%)，最終獲得有效問卷8 238份(33.97%)。調查的時間為2014年7月—2015年5月。

1.2 研究方法

研究變量選自課題“基于組織內部參與行為的患者導向服務政策的運行機制”設計的調查問卷，主要內容包括人口學特征、身體情況、生活方式、對健康相關問題的看法等。如前所述，在文獻研究及專家咨詢的基礎上[1-3,8-11]，患者對健康危險因素總體感知的測量包括如下兩個方面：源自生活的健康危險因素(總體上，您認為您日常的生活方式，即衣、食、住、行等對您健康的影響是大還是小)和源自工作的健康危險因素(總體上，您認為您工作環境，包括干農活、學習，對您健康的影響是大還是小)，每個指標均采用Likert 5級評分。

影響因素包括：人口特征，即性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、自感的個人經濟狀況；家庭支持[12]采用肖水源社會支持量表中的家庭成員類型及支持賦值方式，即配偶支持、父母支持、子女支持和兄弟姐妹支持，采用Likert 5級評分；以及調查樣本地區的經濟狀況(經濟發達、較發達、欠發達地區)、親屬中從事醫務工作的人數(0人、1人、2人、3人、≥4人)、最近三年您總共住院幾次(0次、1次、2次、3次、≥4次)。

從世界衛生組織健康社會決定因素的角度講[6]，人口因素和地域差異屬于結構因素，家庭成員支持、親屬中從事醫務工作的人數和最近三年住院次數屬于調節因素。

采用Epidata 3.1軟件雙人雙機錄入并進行核查比對、邏輯檢查，清理并校對錄入的數據。采用SAS 9.2進行統計分析，了解調查對象的人口學特征及其對健康危險因素的總體感知的分布特征；采用多因素的Logistic回歸分析健康危險因素的總體感知的影響因素；回歸模型的系數均報告為優勢比(odds ratios，OR)和95%的可信區間(confidence intervals，CIs)，P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象的人口特征及其健康危險因素總體感知的分布

從總的分布上看，調查對象感知的源自生活的健康相關危險因素危害“較大/很大”占比(27.4%)高于源自工作的健康危險因素危害“較大/很大”占比(21.9%)，其中前者男性占28.6%，女性占26.0%，男性高于女性(P=0.015)；后者男性占21.8%，女性占22.0%，男女之間差異沒有顯著性(P=0.625)。無論是感知的源自生活還是工作的健康危險因素，人口特征中年齡、文化程度和經濟狀況之間的差異均具有顯著意義，總體上看，年齡較小、文化程度較高、經濟狀況較差者感知的源自生活和工作的危險因素均較大；但婚姻狀況之間的差異，二者均沒有顯著性意義。

表1 調查對象的人口特征及其健康危險因素的總體感知

注：性別缺失417例；年齡缺失144例；文化程度缺失181例；婚姻狀況缺失134例；經濟狀況缺失89例。

2.2 調查對象感知的健康危險因素的影響因素Logistic回歸分析

以調查對象感知的健康危險因素為因變量(很小/較小=0；一般/較大/很大=1)，根據世界衛生組織健康社會決定因素的框架，將結構因素(包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、經濟狀況以及地域差異)和調節因素(包括家庭成員支持、親屬中從事醫務工作的人數和最近三年住院次數)作為自變量納入Logistic回歸方程分析其影響因素(表2)。

表2 調查對象健康危險因素總體感知的

注：*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001

結構因素中性別、婚姻狀況、地域特征對二者的影響均沒有顯著性意義。年齡只對源自工作的健康危險因素感知的影響具有顯著性意義，相對60歲及以上人群而言， 30～44歲人群感知到的健康危險因素更多(OR=1.35，95%CI：1.14-1.60)。文化程度的影響對二者均具有顯著性意義，其中，相對大學及以上人群而言，小學及以下文化程度的調查對象對危險因素的感知更少(OR源自生活=0.64，95%CI：0.54-0.76；OR源自工作=0.75，95%CI：0.63-0.89)。經濟狀況對二者的影響均具有顯著性意義，其中相對經濟狀況較好/很好的而言，經濟狀況較差/很差的人群對危險因素的感知更多(OR源自生活=1.54，95%CI：1.31-1.81；OR源自工作=1.72，95%CI：1.47-2.01)。

調節因素中對二者的影響大多數沒有顯著性意義。相對兄弟姐妹支持很大而言，支持較大、一般和較小的感知的源自生活和工作的危險因素的危害，均不同程度地增大；親屬中醫護人員的人數對患者健康危險因素感知的影響具有顯著性意義，相對親屬中有兩個及以上醫護人員的調查對象而言，親屬中沒有醫護人員的人群感知到的危險因素更少(OR源自生活=0.86，95%CI：0.76-0.97；OR源自工作=0.82，95%CI：0.73-0.93)。

3 討論

由于慢性病的主要行為危險因素與人們的工作和生活密切相關，慢性病的防控已超出了衛生部門的范疇，需要非衛生部門的參與(人們的生活與工作相關部門)，而這也正是慢性病防控所強調的關口前移和將“健康納入所有政策”(Health in All Policies, HiAP)的需要[3,5,7]，而從公眾的角度研究其對源自工作和生活的健康危險因素的感知及其影響因素，正是上述兩個策略的體現和需要。

3.1 研究結果的分析與解釋

調查對象感知的源自生活的危險因素的危害大于源自工作的危險因素的危害，其原因可能包含兩個方面：一是客觀方面，即調查對象的源自生活的危險因素(如吸煙、酗酒、不合理膳食、缺乏鍛煉等)多于源自工作的危險因素(如壓力、物理和化學污染等)；二是主觀方面，即調查對象主觀感知的源自生活的危險因素的危害大于源自工作的危險因素的危害。相對工作而言，源自生活的危險因素是共性的、普遍性的問題，但工作可能會因人而異，畢竟生活(衣食住行等)基本上每個人大同小異。[1-3,8-11]相對而言，源自工作的危險因素有專門的法律及配套政策(如安全生產法、職業病防治法及其配套政策)及相應的組織機構(安全生產領導小組、職業健康管理體系等)來控制，而相比之下，源自生活的危險因素既沒有專門的法律及配套政策，也沒有相應的組織機構。[13-14]因此，針對源自生活的危險因素(共性的、普遍性的健康危險因素)，也許應借鑒源自工作的危險因素的控制措施，即通過政策法規及相應的組織機構等來實施治理或引導。

結構因素中性別差異對源自生活和源自工作的危險因素的影響均沒有顯著性意義，其原因可能是：對源自工作的危險因素而言，危險因素的存在客觀上是比較接近的，畢竟多數情況下男女是同工同酬的；對源自生活的危險因素而言，危險因素的客觀存在可能男性多于女性，但男性的主觀感知低于女性。進一步講，這可能揭示了健康危險因素的客觀存在與主觀感知之間的差異。因此，對于具體的健康危險因素調查及其結果解釋，需要注意這種差異。

年齡對源自生活和源自工作的危險因素的影響差異(前者沒有顯著性、后者有顯著性)可能與危險因素本身有關，畢竟不論哪個年齡段的人，生活(衣食住行等)都是必須的和大同小異的，而相比60歲及以上人群而言，青壯年特別是30～44歲人群工作負荷可能會更大、更多、更累。文化程度的影響可能與調查對象的主觀感知能力有關，即相對大學及以上文化程度的調查對象而言，文化程度低的調查對象對危險因素的主觀感知低。經濟狀況的影響則可能與調查對象本身所遇到的客觀危險因素程度有關，即相對經濟狀況好的調查對象而言，經濟狀況差者在客觀上所遇到的危險因素更多。地域差異的影響在統計學上沒有顯著性意義，其可能的原因是雖然我國大多數患者一般會在本省看病，但患者看病地點選擇基本上是自由的，因此，地域差異的影響沒有顯著性意義。

調節因素中值得指出的是家庭支持中兄弟姐妹支持的影響均具有顯著性，且相對支持很大的而言，支持小對兩個來源的危險因素的危害較大，可能的原因是兄弟姐妹對工作和生活的理解比父輩或晚輩更直接，且兄弟姐妹之間的相互提醒更多(畢竟同年人的共同語言多一些)。父母不在的或支持小對源自生活的危險因素影響低，可能是由于此類調查對象更多關注的是其兒孫后輩，因此，源自生活的危險因素即使有，也被他們主觀地忽視了。

親屬中醫護人員的人數對患者危險因素感知的影響可能與其提醒有關，即家屬中沒有醫護人員的，其缺乏相應的提醒，因此其感知的危險相應地也低。患者最近三年的住院次數對兩個來源的危險因素的影響均沒有顯著性，可能有兩個方面的原因：一是患者本身的不重視，一般而言，住院患者住院期間，醫護人員均會或多或少地介紹病情和病因，并征求治療方案意見，但患者可能重視其病痛而忽視預防保健的知識與措施；二是醫護人員的重視程度不夠，因此，即使住院了，患者收獲的可能是病痛的解除，而缺乏預防保健的知識與措施，但無論是哪一種原因，這一結論可能都值得臨床醫護人員的反省。[15-17]

3.2 研究結果的引申與推導

值得指出的是，從結構因素與調節因素的對比來看，總體上有顯著性意義的因素中，結構因素(年齡、文化程度、經濟狀況)多于調節因素(有顯著性意義的主要是兄弟姐妹支持，而衛生服務相關的因素均沒有顯著性意義)，且強度也大一些，這一結果揭示了人們的社會經濟地位對其健康危險因素感知的影響可能強于衛生服務本身；進一步講，要控制人們的健康危險因素，可能更加需要依靠社會經濟發展。[18]

3.3 研究的局限性

本研究的局限性主要有兩點：一是樣本應答率，本研究沒有采取行政方式來提高應答率，因為這樣雖然降低了選擇偏倚，但同時會避免因誘導而導致的測量偏倚[19-21]；另外，值得指出的是類似的低應答率在其他全國性的衛生領域的調查中是比較多的，且本研究低樣本與國內一些高應答率的樣本在人口學指標上比較一致[19, 22-23]；二是考慮到患者填寫多條目問卷的可行性及質量保障，在參考相關文獻及專家咨詢的基礎上[1-3，8-11]，沒有納入反映被試者社會經濟地位(Socioeconomic Status，SES)指標之一的職業狀況，且對患者健康危險因素的感知采用的是總體的感知。因此，結果的推導有待后續深入驗證與完善。

4 小結

從本課題組的文獻檢索來看，本研究可能提供了第一個全國大樣本的患者感知的健康危險因素及基于結構和調節因素對其影響的分析。患者對健康危險因素的總體感知的分布差異揭示針對源自生活的健康危險因素的控制可能需要借鑒源自工作的健康危險因素的控制措施，即政策法規及相應的組織機構；影響因素的特征揭示結構因素的作用可能比調節因素的作用更為重要，進一步講，健康危險因素的控制可能更需要依靠社會經濟發展。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。

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