法國、澳大利亞公立醫院治理分析與啟示

黃二丹 李衛平

國家衛生健康委員會衛生發展研究中心 北京 100191

隨著我國醫療服務體系改革的推進，公立醫院改革成為深化改革的難點和重點，建設現代醫院管理制度是未來較長一段時間改革的核心，具體包括實行政事分開、管辦分開，政府履行好舉辦監管職責，落實醫院運營管理自主權，形成決策高效、管理科學、監督有力的管理體制，構建政府、醫院、社會新型關系，提升醫院治理水平。由此可見現代醫院管理制度的核心是公立醫院治理，但公立醫院治理發揮作用的關鍵環節是什么？本文試從國際經驗的視角進行分析。

1 公立醫院治理的模式、結構與機制

1.1 委托代理關系理論與治理理論

治理(Governance)通常被定義為所有者與一個組織的管理部門之間的關系。[1]如果管理者不斷追求所有者目標，說明存在好的治理。公立醫院治理是關于政府、公立醫院、公立醫院管理者的職責、權利和義務的制度化安排。公立醫院治理是將公立醫院外部運行壓力(包括政府的管理目標和市場的壓力)向醫院內部管理傳遞的關鍵環節，具體應包括治理結構與治理機制兩個部分。一是治理結構。是為治理公立醫院而在所有者、法定代表人(理事會)和執行管理的部門(醫院領導班子)之間形成的一定權責關系，強調權威性和權責對等，決策機構由各相關利益群體代表組成[2]；二是治理機制與工具，主要包含多元治理工具和各利益代表間的協商決策機制。這兩者之間雖然相互影響，但各有其獨立性，越是接近操作就越具體，技術性越強。

1.2 我國公立醫院治理存在的主要問題

國內對公立醫院的治理結構研究大多集中于法人治理結構，并逐漸成為理論界研究熱點。大多數學者都認為治理結構不合理是導致中國公立醫院行為扭曲、過度趨利的重要因素[3]，主要體現在以下幾個方面：一是政府賦予公立醫院的運行目標不明確，包括不同層級政府對公立醫院的社會效益目標和經濟效益目標；二是政府各部門對公立醫院管理規范性和一致性不足；三是政府與公立醫院管理者之間權責不對等，主要是財務管理權限過大，而人事管理權不足；四是政府對公立醫院的監管機制和監管指標不明確。由此導致公立醫院為了機構發展和職工福利過度追求經濟利益，這一方面增加患者和社會醫療保險基金的經濟負擔，導致醫療費用過快增加；另一方面使得不同等級、不同類型醫療機構之間進行無序競爭，導致醫療服務體系碎片化。[4]

2 國內外研究現狀與案例分析

法國與澳大利亞都屬于“混合型”的醫療服務體系。在醫療服務支付領域，是以社會醫療保險為基礎配合部分商業補充醫療保險的醫療服務籌資與支付體系；住院醫療服務提供以公立醫院為主，但民營醫院占比大于30%。這些特征與我國醫療服務體系改革的方向基本一致，本文利用筆者對這兩個國家的現場考察和以往研究基礎進行分析。

2.1 法國公立醫院的治理結構與機制

2.1.1 法國公立醫院的治理環境

法國作為具有一定規模的非聯邦制發達國家，衛生體系治理高度中央集權。中央政府頒布衛生服務體系的法律法規，推薦醫院運行管理的相關工具，評估醫院運行質量，并統一培訓、招聘、考核、任免公立醫院院長；省級層面則主要負責強化醫療服務的區域協同，評估醫院運行的經濟效率。

服務提供方面，門診服務由自由執業的家庭醫生提供，住院服務分別由公立醫院、民營非營利性醫院與營利性醫院提供。公立醫院是法國住院醫療服務提供的主體。法國931所公立醫療機構，擁有25.8萬張床位，提供60%的住院服務，此外還有700所私立非營利性醫療機構，擁有5.8萬張床位，提供15%的住院服務。

支付體系方面，法國是混合型醫療保障國家。基礎醫療保險對正規就業人員強制繳費，對無業或低收入人群則在稅收支持下免費納入，基礎醫療保險負擔75%左右醫療費用。鼓勵居民通過集體或商業補充醫療保險，進一步分散其余25%醫療費用帶來的經濟風險[5]。

2.1.2 特有的監事會、院長、董事會三層治理結構，董事會是重要的博弈平臺

公立醫院是具有獨立法人地位的公共部門，由地方政府衛生主管部門，患者團體代表和專業資深人士構成的監事會代表醫院的所有者，有權提名院長、審核并決策醫院的重大事項；國家衛生主管部門對監事會提名的候選人進行任免和考核，任期5年，連任2屆，該候選人必須具備醫院管理學院學歷，并通過全國淘汰制考試；執行董事會是醫院的日常決策機構，一般由9～15人組成，除了法定成員外由院長提名，醫院職工組成的各類醫療委員會在執行董事會中具有重要影響力。因此，執行董事會成為實際管理中的博弈平臺，由院長代表地方政府和中央政府與醫院內部職工進行談判和決策(圖1)。[6]

圖1 法國公立醫院治理結構

法國公立醫院的這種治理結構一直在爭論并在調整中發展，主要通過對不同層級權責進行調整來實現。衛生行政部門的縱向管理與地方政府的橫向管理之間、外部力量與醫院員工之間長期存在權利與責任配置的爭論。2014年將醫院所有者從理事會改成目前的監事會，權力大幅削弱，大大增強了院長的決策權。因此2016年主要從三方面重新平衡了公立醫院的內部治理權力構架，將原來醫院醫療委員會從專業咨詢機構變成了決策機構，院長在醫院專科發展與科室負責人任命等方面必須得到醫院醫療委員會的支持，從而增強了醫學專家的話語權。

醫院內部結構和人事制度有利于這種治理結構的實施。法國醫院內部實施大科制管理構架，科主任是終身雇傭合同，與國家公務員相當。這類醫生可以離職，但醫院不能解雇他們。他們收入高而且穩定，具有是否就職的選擇權，但他們是少數。科室主任的權限很大，有權雇傭普通醫務人員。普通醫務人員一般是短期合同，多點執業，具有很大自主性。

2.1.3 治理結構能適應醫院功能定位的特點

法國醫院大致分為大學附屬醫院、中心醫院和地方醫院三層，不同層級醫院的功能定位差別較大，但都使用上述治理結構，主要通過調整執行董事的規模、成員來實現。例如大學附屬醫院的執行董事會成員要求為15人，必須包含主管教學和科研人員，并需要制定專門的醫院管理規范。

2.1.4 績效管理合同、項目發展規劃以及內部管理規范是公立醫院治理的重要組成部分

法國政府歷來將院長績效管理合同、醫院發展規劃及預算安排作為落實醫院公共治理的重要工具，2016年更是要求醫院與大區衛生局簽訂一份醫院長期運行目標與方法的績效考核合同，以此作為對醫院院長的考核依據，并要求所有公立醫院在2016年底之前必須制定和公示其內部管理規范，主要包括：科研創新，教學與職工繼續教育，醫療服務質量與安全，醫療延續性的組織保障，臨床診療路徑的組織與評價，人力資源管理以及醫院內部構架和科室負責人的崗位說明，從而對公立醫院院長的考核更加公開、透明和可測量。

2.2 澳大利亞維多利亞州公立醫院的治理結構與機制

2.2.1 澳大利亞公立醫院的治理環境

澳大利亞是由6個州和2個領地組成聯邦制國家，人口2 300萬，經濟發達，各項衛生指標在OECD國家中居于中上水平。1984年澳大利亞通過了《全民醫療保障法》，建立了Medicare制度，實現了全民醫療保障。

在籌資方面。Medicare的主要資金來源于政府的一般性稅收，醫療保障稅占公民納稅的1.5%左右。從衛生總費用的籌資結構看，2010年澳大利亞的衛生總費用為1 303億澳元。從來源結構看，聯邦政府占42.7%，州(領地)政府占26.4%，個人占18.3%，商業醫療保險及其他占12.6%。衛生總費用占GDP的比重為9.3%(OECD國家平均比例為9.6%)，人均衛生費用支出為5 287澳元。[7]

住院醫療服務提供。日常門診服務完全由獨立執業的執業醫生提供，住院服務主要由公立醫院提供。2012年，753所公立醫院提供了70%急性病床和51.88%的精神專科床位。[8]

行政管理方面。聯邦政府主要負責Medicare、醫療管理與人才培訓、藥品補貼與合理利用、社會救濟服務、人群健康服務(如計劃免疫、HIV危害降低項目等)、應急反應體系、國境衛生檢疫、信息系統建設和科學研究等，一般不舉辦醫療機構。州(領地)政府直接負責衛生保健管理，對轄區內的私立醫療機構進行監管，保障衛生服務的質量與安全。政府對公立醫院實行宏觀和間接管理，不直接干預醫院的人員招聘、院長聘任、財務預決算、業務運行和內部分配。典型模式是成立醫院理事會。理事會成員通過公開報名選拔后，由州(領地)的州長任命。理事會作為政府代理人，對醫院實行監督管理，其職能包括聘任醫院院長(或CEO)，審查批準醫院的年度工作計劃、財務預決算，審批大型設備的購置、更新和基建項目計劃，評價醫院的運行狀況和院長的工作業績，溝通醫院與社會各界的聯系，爭取和接受社會各界對醫院的捐贈等。相對于州(領地)政府，地方政府的衛生職責很少，主要承擔了部分公共衛生服務，不涉及任何臨床事務。

2.2.2 州長通過政治和技術兩個層面對公立醫院負總責，理事會是治理結構的核心

澳洲的公立醫院治理，分為幾個主體——政府、州長、州政府、醫院理事會、州衛生署和醫院院長。政治層面州長通過醫院理事會來對醫院院長進行問責，其中治理結構的主要內容包括：決策權、市場風險度、剩余索取權、問責、社會功能。而政府衛生主管部門在技術層面對醫院院長進行監管。

圖2 澳大利亞公立醫院的治理框架

澳大利亞有一個政治層面，就是州長對醫院的理事會問責，對州的衛生署問責。衛生署是一個技術官僚部門，它是醫院運營數據方面對醫院院長進行監管，醫院理事會是對醫院的院長問責，形成一個政治層面，一個技術層面的治理框架。[9]

2.2.3 理事會的角色和構成比較明確

其職能主要包括：實現預算規定的服務和績效標準；監測地方衛生網絡的績效；改進當地病人的健康；維持與州政府、社區和臨床人員的有效交流。理事會的構成：其中一名代表消費者；注重性別平衡(至少40%為女性)；3年任期，分批改選；可連任， 但是必須重新申請，最多連任3期；每個理事會都要擁有相應的技能；由州長、衛生部長任免。

2.2.4 政府通過多種手段對公立醫院進行治理

醫療服務市場是一個特殊市場，跟其他市場不一樣，所以既不可能完全由市場規律主導，也不可能完全由政府的行政規律控制，必須遵守衛生經濟學的特殊規律。澳大利亞政策治理手段多樣：在規制與文化、輿論、行政方面包括法規的立法、規范性文件、投入約束條件；在經濟方面包括支付方式、赤字預算、項目投入；在監管方面包括準入、質量評價、成本分析、績效檢測等。

3 對我國的啟示

3.1 公立醫院改革關鍵不是產權問題，而是治理問題

公立醫院的治理就主要權力架構安排、從而形成合理的激勵約束的問題。公立醫院治理改革不是產權制度問題，是治理問題。沒有好的管理基礎和治理結構，即使公立醫院全面改制仍然解決不了這一問題。世界上任何一個國家都不可能把公立醫院大規模改制，公立醫院在任何國家都占有很大的部分。實際上通過權力架構和治理機構的設置，形成了公立醫院的治理機制，法國和澳大利亞的經驗的核心就是權責對等。

3.2 良好治理的關鍵在于靈活的治理結構與持續積累完善的治理工具

法國與澳大利亞公立醫院治理結構與許多國家形式相同，都有一個董事會(或理事會)和院長班子，區別就在于具體的權力配置和界定，例如國內東陽市人民醫院治理結構優勢就是權責界定具體而清晰，能夠較好地協調各利益相關方的權益。董事會(或理事會)在國際上也都由相關利益群體代表組成，通過話語權進行協商決策和利益博弈。

3.3 應該加強患者與醫務人員在治理結構中的權重

與很多國家不同的是，中國缺乏現代治理文化。自1949年建政以來政府的組織管理已經非常強大，目前縱向垂直管理體系還在加強，公民參與的公共治理空間十分有限。在醫院治理領域具體體現為中國醫務人員不能獨立執業，離開大醫院對執業生涯影響很大，醫生實際上沒有選擇，對公立醫院依附性很強。中國醫療領域比較缺乏專業主義，醫生沒有職業工會作為利益相關方進行談判，沒有真正的醫生行業組織，醫患雙方很難進行對等協商，主要依靠行政力量維持。澳洲醫院理事會的做法提示我國應使社區民意在醫院決策層得到表達；法國醫院專業委員會模式提示應逐步增加醫護專業人員話語權，使醫院的決策更加符合醫學規律，同時應逐步推進醫生自由執業，構建醫生自由執業的運行模式。

3.4 完善治理工具是夯實治理的基礎

好的治理模式和理念離不開專業的治理工具。法國和澳大利亞的經驗都在于要規范并不斷完善各項權利制度，形成制約機制。我國應該在醫院層面逐步推進醫院人事制度改革，淡化身份差別，實行崗位管理；開發預算、財務、績效和質量安全的治理工具，加強醫院內部的數字化管理。在政府層面應在加強監管的基礎上，制定醫療機構法和(或)公立醫院法(條例)。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。

[1] 李衛平, 劉能, 阮云洲. 浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院治理結構分析[J]. 衛生經濟研究, 2005 (4): 3-10.

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[3] 顧昕. 全球性公立醫院的法人治理模式變革——探尋國家監管與市場效率之間的平衡[J]. 經濟社會體制比較, 2006(1): 46-55

[4] 王霞, 鄭雪倩, 李敬偉, 等. 公立醫院法人治理結構現狀綜述[J]. 中國醫院, 2007( 5): 2-4.

[5] 李文敏, 方鵬騫. 構建我國公立醫院法人內外部治理結構的思考與設想[J]. 中國衛生事業管理, 2007(9): 606-607， 613.

[6] 董云萍, 張莉, 方鵬騫. 基于法人治理的國有醫院產權激勵與約束研究[J]. 醫學與社會, 2007 (4): 25-27.

[7] 李敬偉, 王霞, 鄭雪倩, 等. 公立醫院法人治理結構改革的原則及其外部約束機制[J]. 中國醫院, 2007 (5):5-7.

[8] Deeping health reform in china building high-quality and valued-base service delivery[R]. WHO, 2017.

[9] Simone S. Health care systems in transition in France, European observatory on health systems and policies[R]. 2014

[10] Louis Rolland, l’hopital explique, son organisation, son fonctionnement[M]. FHF, 2011.

[11] Deloitte Access Economics, The economic Impact of incontinence in Australia[M]. Continence foundation of Australia, 2011

[12] Australia’s health system, http://www.aihw.gov.au/australias-health/2014/health-system/

[13] Judith M Dwyer, Australian health system restructuring-what problem is being solved? [J]. Australia and new Zealand health policy, 2004.