子宮動脈栓塞聯合宮腔鏡治療子宮切口瘢痕妊娠的臨床價值分析

李彥曦，黃 勇，刁 蓉

根據以往臨床資料可知，子宮切口瘢痕妊娠早期一般無明顯特異性的臨床癥狀，故難以明確診斷并予以及時治療[1]。子宮切口瘢痕妊娠患者常可出現胎盤植入和子宮破裂等現象，嚴重者可危及生命安全，且盲目選擇人流可導致患者出現大出血、流產不全、子宮穿孔等一系列嚴重并發癥，嚴重影響育齡婦女的生命健康和生活質量，故找尋安全有效的方法治療子宮切口瘢痕妊娠是目前臨床研究的熱點[2-3]。有研究顯示，刮宮術是子宮切口瘢痕妊娠治療過程中必不可少的手段，在此基礎上予以傳統藥物治療可達到一定的臨床效果[4-5]。但隨著研究的不斷深入，有學者發現行宮腔鏡下刮宮術的同時予以子宮動脈栓塞治療對子宮切口瘢痕妊娠也有一定的臨床意義。故本文通過回顧性分析86例子宮切口瘢痕妊娠患者的臨床資料，分析子宮動脈栓塞聯合宮腔鏡治療子宮切口瘢痕妊娠的臨床價值，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年5月—2016年12月我院收治的86例子宮切口瘢痕妊娠患者作為研究對象。①納入標準：均符合2007年世界衛生組織關于子宮切口瘢痕妊娠的明確診斷標準[6]；均經婦科檢查、彩色超聲及血清人絨毛膜促性腺激素(HCG)檢查確診；本研究經醫院倫理委員會批準同意；患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。②排除標準：伴有原發性心、肝、肺、腦、腎等系統疾病者；無剖宮產者；存在精神及溝通障礙者；臨床資料不完整者。根據治療方法將患者分為對照組40例和觀察組46例。對照組年齡(27.62±6.12)歲；產次：1次18例，1次以上22例；剖宮產至發病時間(3.12±1.20)年；停經時間(67.26±5.20)d；剖宮產次數：1次30例，2次10例。觀察組年齡(27.86±6.34)歲；產次：1次22例，1次以上24例；剖宮產至發病時間(3.38±1.36)年；停經時間(67.98±5.38)d；剖宮產次數：1次34例，2次12例。兩組的年齡、產次、剖宮產至發病時間、停經時間以及剖宮產次數比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對照組予以甲氨蝶呤聯合刮宮術治療，觀察組予以子宮動脈栓塞聯合宮腔鏡治療。對照組先給予甲氨蝶呤(廣東嶺南制藥有限公司，國藥準字：H20074246)25 mg肌肉注射，1/d；連續治療5 d后進行血清HCG檢測，若與治療前對比下降不足50%，則仍需繼續肌肉注射甲氨蝶呤1次，但總量不超過200 mg；當血清HCG<100 U/L且子宮局部血流量明顯減少，則行刮宮術，將刮下組織送病理檢測，術后給予常規抗感染治療等[7]。觀察組采用Selding方法，經一側股動脈進行穿刺插管，并放置動脈鞘；選擇在腹主動脈分叉處造影，觀察子宮動脈的開口方向，順著超滑導絲的引向，插入兩側子宮動脈；造影確認后，向兩側子宮動脈緩慢注入甲氨蝶呤，每側20 mg。同時根據血清HCG水平，向雙側繼續分別注入75～100 mg，然后采用明膠海綿顆粒栓塞雙側子宮動脈，注射速度應當平穩緩慢，并密切注意患者血壓等生命體征。子宮動脈栓塞術7～24 h后，若B超檢查發現，病灶血流消失，血清HCG呈對數下降，則實施宮腔鏡下刮宮術。采用宮腔檢查鏡、宮腔治療鏡進行診斷和定位，明確胚胎組織的位置、大小，鉗刮組織送病理學檢查[8]。兩組刮宮術前均建立靜脈通道，備血并充分告知術中大出血和子宮切除風險。

1.3觀察指標 根據資料結果記錄比較兩組術中出血量、陰道流血時間、血清HCG降至正常所需時間、術后住院時間以及臨床療效和并發癥的發生情況。臨床療效根據治療標準可分為治愈(患者相關臨床癥狀完全消失，相關臨床指標均恢復至正常，出院時超聲檢查結果顯示子宮切口處無明顯占位)、顯效(患者相關臨床癥狀及體征較前明顯好轉，相關臨床指標及超聲結果基本恢復正常)、有效(患者相關臨床癥狀和體征較前稍好轉，相關臨床指標及超聲結果較前好轉50%以上)和無效(患者相關癥狀、體征及臨床檢查結果均未見好轉，且最終行開腹或腔鏡手術，或行子宮切除治療)[9]。臨床總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數×100%。

2 結果

2.1手術相關情況比較 觀察組術中出血量較對照組少，且陰道流血時間、血清HCG降至正常所需時間以及術后住院時間均較對照組短(P<0.01)。見表1。

表1 兩組子宮切口瘢痕妊娠手術相關情況比較

注：對照組予以甲氨蝶呤聯合刮宮術治療，觀察組予以子宮動脈栓塞聯合宮腔鏡治療；HCG為人絨毛膜促性腺激素

2.2臨床療效比較 觀察組臨床總有效率明顯高于對照組(χ2=4.707，P=0.030)。見表2。

2.3術后并發癥發生率比較 對照組術后并發癥發生率為25.00%，觀察組為8.70%；觀察組術后并發癥發生率明顯低于對照組(χ2=4.173，P=0.041)。見表3。

表2 兩組子宮切口瘢痕妊娠臨床療效比較(例)

注：對照組予以甲氨蝶呤聯合刮宮術治療，觀察組予以子宮動脈栓塞聯合宮腔鏡治療；與對照組比較，aP<0.05

表3 兩組子宮切口瘢痕妊娠術后并發癥發生情況比較(例)

注：對照組予以甲氨蝶呤聯合刮宮術治療，觀察組予以子宮動脈栓塞聯合宮腔鏡治療；與對照組比較，aP<0.05

3 討論

子宮切口瘢痕妊娠指妊娠著床于前次剖宮產瘢痕處，屬于剖宮產遠期的并發癥，但在臨床上較為罕見[10]。近年來，有相關數據表明，隨著剖宮產比例的逐漸增加，子宮切口瘢痕妊娠的發生率也呈逐漸上升趨勢[11]。根據以往臨床資料可知，子宮切口瘢痕妊娠屬于異位妊娠的一種特殊類型，臨床上極易發生誤診情況，易引發大出血進一步危及患者的生命安全[12-14]。故找尋安全有效的治療方案及藥物是目前臨床上值得重視的問題。

目前，臨床上對于子宮切口瘢痕妊娠患者的標準化治療方案尚未明確報道，但仍舊以保守和手術治療為主[15]。保守治療是在采用甲氨蝶呤等傳統藥物殺死胚胎后再行刮宮術治療。而隨著應用時間的延長，有病例資料顯示，部分保守治療患者在治療過程中出現陰道流血時間過長，以及血清HCG水平未能控制，甚至還有患者出現切口妊娠病灶體積增大，從而增加患者進行保守治療的次數甚至采取手術治療，嚴重耽誤患者恢復時間，而影響預后情況[16]。近年隨著研究的不斷深入，子宮動脈栓塞聯合宮腔鏡刮宮術應用于治療子宮切口瘢痕妊娠，取得了較好的臨床療效，故有學者認為其可代替傳統藥物治療[17]。而本組研究結果顯示，觀察組手術過程中出血量較對照組少，且治療后陰道流血時間、血清HCG降至正常所需時間以及術后住院時間均較對照組短；本研究結果還顯示，觀察組臨床總有效率明顯高于對照組，提示子宮動脈栓塞聯合宮腔鏡治療更具有臨床價值，類似于既往研究結果[18]。子宮動脈栓塞主要是通過栓塞劑阻斷雙側子宮動脈，加快血小板凝集速度，從而形成血栓，進一步阻斷子宮的血供；當血栓形成血供中斷后，子宮切口瘢痕病灶局部可出現缺血缺氧，從而導致胚胎及滋養細胞壞死、萎縮，進一步降低血清HCG水平，且降低大出血發生的可能性[19]。除此之外，子宮動脈栓塞屬于介入治療，較傳統藥物而言，對孕齡周期無明顯的限制，應用更為廣泛[20]。且本組數據還顯示，觀察組的術后并發癥發生率較對照組更低，由此提示子宮動脈栓塞聯合宮腔鏡治療子宮切口瘢痕妊娠更具有安全性。

綜上所述，子宮動脈栓塞聯合宮腔鏡治療子宮切口瘢痕妊娠的出血量更少，術后恢復更快，臨床療效更為顯著，且具有一定的安全性。但本組研究所選樣本含量過小及研究時間過短，尚存在不足之處，可加大樣本含量和延長研究時間進一步深入研究。

[參考文獻]

[1] Qi F, Zhou W, Wang M F,etal. Uterine artery embolization with and without local methotrexate infusion for the treatment of cesarean scar pregnancy[J].Taiwan J Obstet Gynecol, 2015,54(4):376-380.

[2] 付熙,蘇晶,丁巖.子宮動脈栓塞術聯合宮腔鏡治療在剖宮產瘢痕妊娠治療中的應用價值[J].中國婦產科臨床雜志,2016,16(3):252-254.

[3] 張秀麗,呂化.雙側子宮動脈栓塞聯合宮腔鏡清宮術治療剖宮產瘢痕妊娠的效果分析[J].中國計劃生育和婦產科,2015,7(5):67-70.

[4] 王素華.剖宮產切口瘢痕妊娠患者采用宮腔鏡及子宮動脈栓塞術聯合治療的效果及安全性分析[J].中國內鏡雜志,2016,22(9):84-87.

[5] 鄭俊清,韓艷.子宮動脈栓塞術應用于子宮瘢痕妊娠清宮的臨床療效[J].西北國防醫學雜志,2017,38(2):106-110.

[6] 潘春波.子宮動脈栓塞術聯合甲氨蝶呤動脈灌注后清宮治療瘢痕妊娠的臨床價值[J].實用臨床醫藥雜志,2016,20(23):109-110.

[7] 王光偉,劉曉菲,王丹丹,等.選擇性子宮動脈栓塞術聯合宮腔鏡手術治療外生型剖宮產術后子宮瘢痕妊娠67例臨床分析[J].中華婦產科雜志,2015,50(8):576-581.

[8] Li Y, Wang W, Yang T,etal. Incorporating uterine artery embolization in the treatment of cesarean scar pregnancy following diagnostic ultrasonography[J].Int J Gynecol Obstet, 2016,134(2):202-207.

[9] 李燕,王娟,馬俊旗.宮腔鏡聯合子宮動脈栓塞術治療剖宮產切口瘢痕妊娠患者的效果及安全性[J].河北醫藥,2017,39(15):2314-2316.

[10] 任冉.剖宮產切口瘢痕妊娠患者行宮腔鏡聯合子宮動脈栓塞術治療的臨床療效觀察[J].中國婦幼保健,2016,31(23):4992-4995.

[11] 高洪波,肖琳,楊亞南.宮腔鏡聯合子宮動脈栓塞術診治子宮瘢痕妊娠臨床分析[J].西南國防醫藥,2015,25(7):727-729.

[12] 張翠菊,楊諄諄,周園.子宮動脈栓塞聯合宮腔鏡下肌瘤切除治療子宮黏膜下肌瘤48例療效觀察[J].實用臨床醫藥雜志,2017,21(13):146-147.

[13] 張印星,潘春燕,陳小剛.子宮動脈灌注化療與宮腔鏡下病灶電切術治療瘢痕妊娠的療效分析[J].河北醫藥,2016,38(13):1940-1942.

[14] 趙彥婷,劉彥肖,楊萍，等.藥物聯合宮腔鏡對剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者生育功能影響[J].現代儀器與醫療,2016,22(2):85-87.

[15] Zhu X, Deng X, Wan Y,etal. High-intensity focused ultrasound combined with suction curettage for the treatment of cesarean scar pregnancy[J].Medicine, 2015,94(18):e854.

[16] 李艷,陳文玉,凡利俊.剖宮產瘢痕妊娠子宮動脈栓塞后治療方法的探討[J].實用臨床醫藥雜志,2015,19(23):130-132.

[17] 陳敏秀,孫燕,翟建軍.不同手術方式治療剖宮產切口瘢痕妊娠效果評價[J].重慶醫學,2017,46(A01):236-237.

[18] 戴巍,沈曉紅,汪清.剖宮產切口妊娠的臨床診療探討[J].中國婦產科臨床雜志,2016,17(1):64-66.

[19] 王捷文,李紅雨.子宮動脈栓塞術結合宮腔鏡清宮和甲氨蝶呤結合宮腔鏡清宮治療剖宮產瘢痕妊娠療效對比[J].中國臨床醫生雜志,2017,45(6):105-106.

[20] 金梅峰.剖宮產術后瘢痕妊娠的血管介入治療[J].血管與腔內血管外科雜志,2015,1(2):161-163.