大面積腦梗死患者去大骨瓣減壓術手術時機選擇

韓非

【摘 要】目的：對比大面積腦梗死患者腦疝前和腦疝后行去大骨瓣減壓術的指標，探討對大面積腦梗死患者實施去大骨瓣減壓術手術時機的臨床有效的量化指標，對大面積腦梗塞患者把握準確的手術時機，從而降低死亡率。方法：本文釆用回顧性分析，對12 名大面積腦梗死患者腦疝前和17 名大面積腦梗死患者腦疝后均施行去大骨瓣減壓術進行比較，術前梗死面積通過磁共振或CT 掃描評估，并測量中線移位值（mm）和梗死體積（cm3），記錄術前GCS 分值，術前GCS 變化值，發病至手術時間（小時）。即神經功能恢復水平明顯好于腦疝后組。說明腦疝前手術降低死亡率，提高神經功能水平。腦疝前組與腦疝后組相關指標的結果：術前GCS 分值、術前GCS 變化值、術前中線移位值有顯著差異，P<0.05，即三項可以作為早期手術指標。性別、年齡、梗死體積、發病至手術時間無顯著差異。結論：大面積腦死患者，腦疝前去大骨瓣減壓術治療相對于腦疝后降低了死亡率，提高了患者術后生活質量。術前GCS 分值、術前GCS 變化值、術前中線移位值可作為手術選擇時機的量化指標。

【關鍵詞】大面積腦梗塞；手術時機；量化指標

【中圖分類號】R651.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）05-0-02

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對象

收集2014 年2 月至2017年4月間某院神經外科收治并隨訪大面積腦梗死行去大骨瓣減壓術患者的臨床資料共29，例，其中男性15例，女性14例，男女比例為15：1.4，年齡范圍32-78 歲，平，均年齡為52.7 土11.8 歲。其中合并高血壓病12 例，合并糖尿病6例，合并動，脈瘤栓死或夾閉后3 例，合并心臟病3 例。

1.2 臨床表現

入院時均有不同程度偏癱。其中意識障礙23 例，有失語17 例，格拉斯，哥昏迷評分（GCS）：3-8 分8 例，9-14 分21 例，術前格拉斯哥昏迷評分，（GCS）：3-8 分27 例，9-14 分2 例。入院至術前GCS 分值均有變化，且GCS，分值呈下降趨勢，GCS 變化值均大于3 分。

1.3 影像學檢查

入院時均行CT 診斷腦梗塞，部分行CTA 或MM 提示頸內動脈或大腦中動脈（和/或合并大腦前動脈、大腦后動脈）梗死。

2 手術方式

患者全身麻醉后，仰臥位，患側頁部向上，采用額穎頂部大問號切口，切口直徑約14cm：前方至發際，正中矢狀線旁1.5cm，后方達頂結節，下，至勸弓；骨瓣的大小約12cmX10cm。盡可能平頗底，包括前須窩、中盧頁，窩底，咬除顳骨達顳窩下緣，向后咬除部分枕鱗，充分暴露出頡中窩，弧形，放射狀剪開硬腦膜，梗死腦組織向外膨出，蒼白，腦搏動微弱，嚴格止血后，人工硬腦膜或筋膜行硬腦膜減張縫合，然后縫合切口。必要時還可行盧頁內，減壓術，即切除術顳極或額顳極，再行硬腦膜擴大成型術。

3 結果

術前GCS 分值、術前GCS 變化，值、術前中線移位值有顯著差異，<0.05，即三項可以作為早期手術指標。性別、年齡、梗死體積、發病至手術時間無顯著差異。

4 討論

惡性大腦中動脈區梗塞雖然發生惡性腦水腫，繼而發生腦沛，死亡可能性很大，但并不是所有的病例都發生；但等待出現腦沛再手術者，預后，很差，這面臨一個關鍵性問題：手術時機的把握。手術時機基本達成共識：越早手術，效果越好。但對于手術時機的把，握，缺乏統一標準，缺乏可操作性、廣泛性的量化指標，限制了臨床應用，導致目前的高死亡率、高致殘率不能有效改觀。由此，對于惡性大腦中動，脈區梗塞的研究關鍵在于早期預測發生惡性腦水腫，早期手術時機的指標，的統一、客觀、可操作性。DWI>145cm3 是惡性大腦中動脈梗死的明顯預測指標，敏感性和特異性，分別為100%、94%，提示啟動惡性腦水腫的開始，及早手術治療。本組結，果提示：超早期時間窗是去大骨瓣減壓術的發展趨勢。DWI 作為該字術的可，接受的指征應當大力推行，頭煩CT只能作為急診初診的必要手段。DWI，對于早期預測惡性腦水腫發生有臨床意義，并能指導臨床醫師準確把握手，術時機，但其普及性及簡單實用性有其不足。

盧頁內壓監測也是一項有效、客觀的指標，但同樣存在的普及性、簡單，的問題，限制其廣泛使用。Millerfi 發現，ICP 增髙至5.33kPa而無法用降壓，措施控制時，其死亡率可高達80%。有人提出，當ICP>2.67kPa 時，將發生腦血，管床受壓及腦微循環障礙，ICPM.OkPa時，則腦灌注壓下降和腦血流量減少，而ICP>8.OkPa 時，腦的灌注壓為零，腦血流停止。提示ICPM.OkPa 是一個客，觀手術指標。嘗試從術前GCS 分值、術前GCS 變化值、中線移位值作為手術時機，的量化指標的研究，這對于臨床觀察及基層醫院醫生更加容易、簡單把握。

我們認為以入院時的GCS 評分及動態GCS 評分更早于臨床腦沛癥狀來預，測腦沛并作為手術時機的量化指標。

本研究明確顯示把握早期手術時機，明顯降低死亡率，提高患者術后，生活質量。GCS<8 分；GCS>8 分，GCS 下降變化值>3 分，作為早期手術，指征，這兩個臨床觀察參數是有效、簡單、實用的。大面積腦梗死患者，明顯占位效應，中線移位值大于5mm，已是是公認的手術指征。梗死體積、年齡、發病至手術時間與手術時機無明顯關系。

參考文獻

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