釘座綁線反穿法和三角吻合法完成結直腸NOSES手術

孫東輝 張路遙 肖波

【摘 要】目的：探討腹腔鏡下抵釘座綁線反穿吻合器吻合以及腹腔鏡下三角吻合的技術操作要點和技術優勢。方法：2016年10月至2017年7月吉林大學第一醫院胃腸外科的18例高位直腸癌和乙狀結腸癌患者被行直腸或乙狀結腸癌根治性切除術。標本取出采用TEM內鏡經肛門取出。對5例高位直腸癌和7例乙狀結腸癌采取抵釘座綁線反穿吻合器吻合，對6例乙狀結腸癌采取腹腔鏡下三角吻合。計算平均手術時間，出血量，術后下床活動時間，有無吻合口漏，腹部美容效果并與常規腹腔鏡手術進行對比來評估手術療效。結果：以上18例患者均順利完成手術，在手術時間，出血量以及吻合口漏方面以上兩種方式與傳統腹腔鏡手術方式無顯著差異，而在下床活動時間，術后咳嗽排痰明顯優于傳統腹腔鏡手術，腹部美容效果以及患者自我心理感受也是明顯優于傳統腹腔鏡手術。結論：抵釘座綁線反穿吻合器吻合法和腹腔鏡下三角吻合法完成高位直腸癌和乙狀結腸癌腹部無輔助切口手術具有簡單快速微創的效果，比傳統腹腔鏡手術具有明顯優勢。

【關鍵詞】直腸、乙結腸癌；簡易快速吻合方式；腹部無輔助切口

【中圖分類號】R735.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）05-0-01

一、一般資料

2016年10月至2017年7月間吉林大學第一醫院胃腸外科的18例高位直腸癌和乙狀結腸癌患者接受直腸或乙狀結腸癌根治性切除術，其標本取出均采用TEM內鏡經肛門取出，其中對5例高位直腸癌和7例乙狀結腸癌采取抵釘座綁線反穿吻合器吻合，對6例乙狀結腸癌采取腹腔鏡下三角吻合，患者男11例，女7例，最高年齡78歲，最低年齡43歲，平均年齡61歲。與65例傳統腹腔鏡高位直腸癌和乙狀結腸癌手術對比。

二、手術方法以及術后管理

1.術前準備：患者術前均行清潔灌腸及口服聚乙二醇電解質散準備腸道，手術前半小時靜點二代頭孢抗生素預防感染，均為全身麻醉。

2.手術要點：

原發腫瘤切除：腹腔鏡下清掃各組淋巴結，結扎、切斷相應動靜脈，充分游離乙狀結腸及直腸，裸化上下預切除腸管，鏡下切割閉合器閉合腫瘤下方裸化腸管，此步驟為傳統腹腔鏡下結直腸癌根治術腫瘤切除常規操作，在此不一一贅述。

將吻合器抵釘座送入近側結腸端：切開保留的直腸（乙狀結腸）遠側殘端，于肛門置入TEM內鏡，通過TEM內鏡將吻合器抵釘座送入腹腔，在擬切斷結腸處開始向遠側切開，切口位于系膜對側，與腸管縱軸平行，把釘座送入近側并送到一定深度，釘座送進腹腔之前，在其尾部捆綁絲線，然后，把留在腸管外的絲線沿著腸壁縱軸向近側輕拉，同時把遠側結腸向遠側拉直，讓腸壁切口變成一條線，用鏡下切割器緊靠絲線切斷腸管，這樣保留的結腸殘端就剩下一個很小的針眼兒大些的小孔，內有絲線通過，提拉絲線，把吻合器釘座的釘針隨著絲線穿出腸壁就在這個小孔出來。抵釘座綁線方法：抵釘座尖端有小孔的可以把線穿過此小孔后打結即可。尖端沒有小孔的抵釘座，把線綁在靠近尖端的較細的部位。抵釘座尾部是平頭的可以在靠近尾部較細部位對稱綁線兩根在把這兩根線拉直后于靠近抵釘座尾部處綁在一起。這樣，后兩種方式在抵釘座尾部從腸管內穿出時用器械稍加輔助也可順利出來。

標本取出：腫物上下腸管切斷后，通過經肛門TEM內鏡在腹腔鏡監視下將標本自肛門完整取出。

消化道重建：以鏡下切割閉合器閉合遠側腸管，經肛門置入吻合器，完成端端吻合。對于保留的乙狀結腸過長的或降結腸手術，吻合器夠不到遠側結腸殘端的，可以采取腹腔鏡下三角吻合——切除標本經肛門取出后，保留的結腸兩側殘端對位縫合兩針，間距3-5公分，然后提起縫線，用鏡下切割器切除0.5左右邊緣腸壁，連續三次，完成環周切除吻合。

后續處理：用結腸鏡檢查，同時結腸充氣腹腔鏡下沖水觀察有無氣泡，確認吻合口通暢，無滲漏及出血等情況后以大量溫鹽水沖洗腹盆腔至清亮，見無活動性出血后于盆腔置膠管引流2枚，于左下腹戳卡孔一并引出，清點器械紗布無誤后，以縫線縫合戳卡口皮下組織，術畢。

記錄術中出血量和手術時間，術后下床活動時間，咳嗽咳痰是否受限以及患者自我主觀感受情況。

結果

18例患者均順利完成手術，手術時間110min-150min，平均127min，術中出血量40ml-180ml，平均60ml，無吻合口漏，以上三項與傳統腹腔鏡手術對比無顯著差異，抵釘座綁線反穿吻合器吻合法和腹腔鏡下三角吻合法的的患者術后6-16小時內開始離床活動，要明顯早于傳統腹腔鏡手術，患者疼痛感很輕微，咳嗽咳痰基本不受影響，術后戳卡孔愈合較好，美容效果理想，患者心理自我感覺也明顯好于傳統腹腔鏡手術。術后隨訪，18例患者至今排便均正常，行CT及腸鏡檢查未見復發及遠處轉移。

結論

在手術時間、出血量以及吻合口漏方面，抵釘座綁線反穿吻合器吻合法和腹腔鏡下三角吻合法與傳統腹腔鏡手術相比無明顯差異。但在手術過程中，抵釘座綁線反穿吻合器吻合法和腹腔鏡下三角吻合法具有簡單快速微創的效果，在等同的治療效果前提下，術后患者恢復較快，疼痛減輕，住院時間縮短，住院費用較少，比傳統腹腔鏡手術具有明顯優勢。

討論

腹腔鏡結直腸手術比傳統的開刀手術在微創方面有了一個巨大的突破性進展[1]，由于腹部切口明顯縮小，所以無論是病人的軀體痛苦和心理壓力都有所減輕，但畢竟腹部有一個5cm左右的輔助切口來取標本，病人的術后活動還是受到一定影響[2]，如果能做到腹部無輔助切口，腹部只有0.5-2cm的戳卡口，那么病人的腹部神經肌肉受到損害就很小，術后下床活動就可以基本不受影響，這就涉及目前的經自然孔道取標本外科手術（Natural Orifice Specimen Extraction Surgery，NOSES）[3]，作為高位直腸癌和乙狀結腸癌NOSES手術的標本取出主要是經直腸和經陰道兩種[4]，當然，經直腸取標本是最佳選擇，因為此方法無需另外切口，經直腸斷端取出標本，然后就在此處進行吻合，一口多用，微創效果好，術后并發癥危險也相對低，只是腫瘤太大，系膜過度肥厚的患者標本經直腸取出有困難，如果追求腹部無輔助切口，那就不得已從陰道取標本。經直腸取標本一般采取塑料保護套方法和TEM內鏡方法，TEM內鏡方法建立起來的擴張通道用來取標本更簡單容易操作，同時，由于TEM內鏡后端有封閉的鏡頭蓋，蓋子上有可以套上橡膠帽的操作孔，腹腔鏡手術器械可以經過這個操作孔進入腹腔進行操作，操作過程中不會漏氣，這樣就保證了腹腔內氣壓穩定和圖像的清晰穩定，讓整個取標本過程在腹腔內清晰可見和腹腔鏡下器械上下配合更容易，使得取標本過程順利進行。所以，有TEM內鏡的醫院多數采取這方法取標本。

參考文獻

.中國NOSES聯盟， 結直腸腫瘤經自然腔道取標本手術專家共識（2017）.中華結直腸疾病電子雜志，2017.6（4）.

.湯慶超，陳瑛罡，王錫山，腹部無切口經陰道拉出切除標本的腹腔鏡中位直腸癌根治術.中華胃腸外科雜志， 2014（12）：1233-1235.

.孫東輝， et al.，腹腔鏡聯合TEM器械高位直腸癌和乙狀結腸癌體外根治切除的腹部無輔助切口手術16例報告.醫學信息旬刊， 2010. 05（10）：2820-2820.

.劉正，王貴玉，王錫山，腹部無切口經直腸拖出肛門外切除標本的腹腔鏡下中位直腸癌根治術.中華結直腸疾病電子雜志， 2013（6）： 331-332.