社區醫院在急性冠脈綜合征（ACS）中的預警作用

張麗佳 郭獻申

【摘 要】目的：強調基礎檢查和常規操作的必要性和重要性。方法：回顧1例不典型癥狀急性心?；颊咭颉靶夭坎贿m1日”在社區醫院就診，通過查體BP和心臟超聲檢查從而確定患者是否為急性冠脈綜合征。結果：患者為“急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I級明確”結論：社區醫院不僅在社區常見病、多發病、慢性病的診斷治療和隨訪中起重要作用，對急性疾病的甄別和判斷更應該起關鍵的預警作用。

【關鍵詞】社區醫院；急性冠脈綜合征；預警

【中圖分類號】R459.7 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）05--01

病例報告1例：患者男性，44歲。主因“胸部不適1日”就診，患者1天前無明顯誘因出現胸部不適，略微疼痛，疼痛不明顯，不持續，無放射。為隱痛，時輕時重。無胸口壓榨感，無胸悶，無大汗。不影響正?；顒?。無咳嗽咳痰，無腹痛腹瀉，飲食二便正常。既往無高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史。

查體BP 128/76mmHg T 36.2℃ HR 68次/分 雙肺呼吸音清晰，雙側未聞及干濕性羅音和胸膜摩擦音，心前區無隆起及凹陷，波動范圍正常，心前區未觸及震顫和心包摩擦感。心界不大、律齊、無雜音，無心包摩擦音。腹平坦，無胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，全腹無下痛，反跳痛，腹部無包塊，肝脾未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查 心電圖示V4-V6導聯T波雙向。心肌酶譜示CK-MB>100ng/ml Myo69.11ng/ml cTnl 3.21ng/ml BMP612.1ng/L。心臟超聲示：左室前壁基底部室壁運動幅度減低。高度懷疑急性冠脈綜合征，予以吸氧，含服硝酸甘油后護送至三甲醫院。在上級醫院確診為“急性非ST段抬高型心肌梗死 killip I級明確”。急診行冠脈照影示冠心病 左主干+三支病變，LMd80%狹窄，LAD開口80%狹窄，LAD開口至中段50-80%彌漫狹窄，LADd80%節段狹窄，向前血流TIMI-3級，LCXp100%閉塞，局部可見造影劑滯留，向前血流TIMI-0級。對LCX行PTCA術，恢復LCXp-OM前向3級血流。術后患者病情穩定，癥狀消失，恢復良好。

討論：急性冠狀動脈綜合征（ACS）是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎的一組臨床綜合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不穩定型心絞痛（UA）。ACS是一種常見的嚴重的心血管疾病，是冠心病的一種嚴重類型。常見于老年、男性及絕經后女性、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、腹型肥胖及有早發冠心病家族史的患者。ACS患者常常表現為發作性胸痛、胸悶等癥狀，可導致心律失常、心力衰竭、甚至猝死，嚴重影響患者的生活質量和壽命[1-2]。如及時采取恰當的治療方式，則可大大降低病死率，并減少并發癥，改善患者的預后。

冠狀動脈粥樣硬化可造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌血供不足，一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴重而持久地急性缺血達20～30分鐘以上，即可發生急性心肌梗死（AMI）。典型的急性冠脈綜合征表現為發作性胸骨后悶痛，緊縮壓榨感或壓迫感、燒灼感，可向左上臂、下頜、頸、背、肩部或左前臂尺側放射，呈間斷性或持續性，伴有出汗、惡心、呼吸困難、窒息感、甚至暈厥，持續>10～20分鐘，含硝酸甘油不能完全緩解時常提示AMI。不典型表現有：牙痛、咽痛、上腹隱痛、消化不良、胸部針刺樣痛或僅有呼吸困難。這些常見于老年、女性、糖尿病、慢性腎功能不全或癡呆癥患者。臨床缺乏典型胸痛，特別當心電圖正?；蚺R界改變時，常易被忽略和延誤治療，應注意連續觀察[3]。AMI時會出現心肌損傷標志物的升高，且其增高水平與心肌梗死范圍及預后明顯相關。①肌鈣蛋白I（cTnI）或T（cTnT）起病3～4小時后升高，cTnI于11～24小時達高峰，7～10天降至正常，cTnT于24～48小時達高峰，10～14天降至正常。肌鈣蛋白增高是診斷心肌梗死的敏感指標。②肌紅蛋白起病后2小時內升高，12小時內達峰，24-48小時恢復正常。這些心肌結構蛋白含量的增高是診斷心肌梗死的敏感指標。③肌酸激酶同工酶CK-MB 起病后4小時內增高，16～24小時達高峰，3～4天恢復正常。其增高的程度能較準確地反映梗死的范圍。大多數ACS患者無明顯的體征[4]。本例就是一例不典型癥狀非ST段抬高型心肌梗死的患者，因為癥狀不明顯，患者不是很重視，如果醫生也不重視，僅僅依靠患者癥狀和心電圖的表現而不進一步做心肌酶譜和心臟超聲的檢查是很容易漏診的。這就提示醫生在工作中必須思路開闊，診療嚴謹，思慮周全才能防止這類疾病的漏診誤判。

參考文獻

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