艾滋病并發胸部結核患者高分辨CT征象與CD4+T淋巴細胞水平的相關性

薛明 李晶晶 閆鑠 呂志彬 崔濤 陳七一 張紫欣 杜艷妮 謝汝明

獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS；即“艾滋病”)是由人類免疫缺陷病毒(HIV)感染機體后，主要攻擊CD4+T淋巴細胞并大量破壞該細胞，使機體喪失免疫功能，從而導致全身各種機會性感染及腫瘤的綜合征。結核病是當前全球HIV感染者最常見的機會性感染之一，HIV感染者感染結核的風險是未感染HIV者的20～40倍[1]。AIDS并發胸部結核既是HIV陽性感染者確診為AIDS的診斷依據之一，也是AIDS患者死亡的直接因素之一。AIDS并發胸部結核的影像學征象取決于患者的免疫抑制狀態。高分辨CT(high-resolution CT，HRCT)具有優良的空間分辨率，能顯示正常肺間質及局灶性和彌漫性肺實質異常的形態學特征，已成為活體評價肺實質和氣道的金標準，對發現病變邊緣和內部細微結構，以及其與周圍組織關系方面，較普通平掃顯示更為清晰，尤其對顯示支氣管播散或“樹芽征”、多發結節及微結節更有優勢。筆者回顧分析AIDS并發胸部結核患者的臨床資料及CT征象，并分析其與CD4+T淋巴細胞計數的相關性，以提高對該病診斷的準確性。

資料和方法

一、研究對象

選取2013年1月至2017年12月于首都醫科大學附屬北京地壇醫院就診或住院治療，并經病理及實驗室檢查證實或臨床確診的AIDS并發胸部結核患者作為研究對象，共計235例。研究對象中包括男215例，女20例；年齡11～70歲，平均年齡(36.00±11.37)歲；CD4+T淋巴細胞計數中位數為44×106(19×106，93×106)/L。研究對象CT掃描與CD4+T淋巴細胞計數檢測時間在1周之內，依照CD4+T淋巴細胞計數分為2級[2]，Ⅰ級：CD4+T淋巴細胞計數<100×106/L；Ⅱ級：CD4+T淋巴細胞計數≥100×106/L；臨床表現為間斷發熱，體溫波動在37.1～39.9 ℃之間，盜汗、咳嗽、淺表淋巴結腫大、腹痛和(或)腹瀉、體質量減輕、關節痛及行走不穩等。AIDS診斷符合《艾滋病和艾滋病病毒感染診斷標準》[3]，胸部結核診斷標準參照《WS 196—2017結核病分類》衛生行業標準[4]。

二、檢查方法

采用GE LightSpeed 64排螺旋CT或西門子EOMATION 32排螺旋CT進行檢查。患者在充分吸氣后、屏氣的狀態下常規從肺尖至橫膈水平進行掃描。掃描條件：層厚及間隔均為5 mm，管電壓120 kV，管電流220 mAs，螺距為1，矩陣512×512，骨算法重建，層厚1.25 mm。增強掃描檢查62例，均采用雙期掃描，即注射對比劑后30 s、1 min掃描。

三、圖像分析

根據AIDS并發胸部結核的CT征象特點分為繼發性肺結核、血行播散性肺結核及縱隔淋巴結結核。繼發性肺結核胸部影像表現多樣，主要表現為斑片狀實變、結節、單發或多發空洞、索條及支氣管播散等。血行播散性肺結核分為急性、亞急性或慢性；急性血行播散性肺結核表現為雙肺均勻分布的大小、密度一致的粟粒陰影；亞急性或慢性血行播散性肺結核多分布于兩肺的上中部，大小不一，密度不等，可以融合呈斑片狀陰影。縱隔淋巴結結核表現為縱隔、肺門淋巴結腫大，密度不均、融合或破潰。由3名從事胸部影像診斷專業工作10年以上的副主任醫師回顧性分析所有患者的CT圖片，主要觀察病變解剖分布及CT征象，包括實變影、實變影伴空洞、實變影伴支氣管擴張、磨玻璃樣密度影、支氣管播散(“樹芽征”)、結節、空洞、空洞伴衛星病灶、胸腔積液、心包積液等，以及縱隔淋巴結腫大。按1997年美國癌癥協會-國際抗癌聯盟(American Joint Committee on Cancer-Union for International Cancer Control，AJCC-UICC)胸內淋巴結分組標準[5]將縱隔淋巴結分為10個區域，觀察受累淋巴結的大小、密度、形態、強化特征及解剖分布，強化類型分為均勻強化、分隔樣強化或環形強化、不強化，意見不統一時由3名醫師共同討論決定。

四、統計學處理

結 果

一、基本情況

235例研究對象中，CD4+T淋巴細胞計數為Ⅰ級者182例，包括男168例，女14例，平均年齡(35.59±11.02)歲；CD4+T淋巴細胞計數為Ⅱ級者53例，包括男47例，女6例，平均年齡(37.42±12.50)歲；兩組患者年齡比較，差異無統計學意義(t=1.03，P=0.304)。患者的年齡與CD4+T淋巴細胞計數分級無相關性，胸部結核的患者可以發生于任何年齡段，與患者的免疫受損程度無關。

二、胸部結核CT分型與CD4+T淋巴細胞計數的關系

CD4+T淋巴細胞計數不同分級患者縱隔淋巴結結核、胸腔積液及心包積液的發生率差異有統計學意義；繼發性肺結核、血行播散性肺結核發生率差異無統計學意義(表1)。隨著患者免疫力的降低，胸部結核的發生率明顯升高，以繼發性肺結核(圖1～3)和縱隔淋巴結結核多見。胸部結核常以2種及以上類型為主，其中以繼發性肺結核并發縱隔淋巴結結核比率最高(圖4～9，表2)。AIDS并發血行播散性肺結核者共75例(31.9%，75/235)，以亞急性粟粒性肺結核為主(圖10～12)，占65.3%(49/75)，急性粟粒性肺結核占34.7%(26/75)。

三、AIDS并發繼發性肺結核的解剖分布與CD4+T淋巴細胞計數的關系

研究對象中，AIDS并發繼發性肺結核患者157例，發生率為66.8%(157/235)，患者結核病變在上葉前段、右中葉、左舌段分布的比率在不同CD4+T淋巴細胞計數分級組間的差異均有統計學意義(表3)。

四、AIDS并發繼發性肺結核影像征象與CD4+T淋巴細胞計數的關系

AIDS并發繼發性肺結核患者肺結核影像征象中實變影、實變伴空洞、多發空洞、胸腔積液、心包積液的發生率在不同CD4+T淋巴細胞計數分級組間的差異有統計學意義(表4)。

表1 研究對象CD4+T淋巴細胞計數分級與胸部結核CT分型及胸腔積液和心包積液發生的相關性

注括號外數值為患者例數，括號內數值為發生率(%)

表2 研究對象CD4+T淋巴細胞計數分級與不同分型胸部結核的相關性

注括號外數值為患者例數，括號內數值為發生率(%)

圖1～3 患者，男，57歲。CD4+T淋巴細胞計數為180×106/L，繼發性肺結核。圖1為患者HRCT掃描，顯示左肺上葉尖后段斑片狀實變影伴周圍少許磨玻璃樣密度影及微結節；圖2為患者2周后 CT掃描復查，顯示實變影范圍較前增大，周圍仍可見磨玻璃樣密度影、多發結節及微結節；圖3為患者治療后6個月CT掃描復查，顯示左肺上葉尖后段實變影伴空洞、周圍多發衛星灶 圖4～6 患者，女，28歲。CD4+T淋巴細胞計數為68×106/L，繼發性肺結核并發縱隔淋巴結結核。圖4為患者HRCT平掃，顯示左肺上葉舌段斑片狀實變影伴支氣管扭曲擴張，周圍見磨玻璃狀密度影及衛星病灶；圖5、6顯示行CT增強掃描后實變影呈不均勻輕度強化，伴縱隔內4R區、4L區、5區、7區、10L區多發腫大與不均勻強化的淋巴結 圖7～9 患者，男，47歲。CD4+T淋巴細胞計數為82×106/L，縱隔淋巴結結核。圖7、8為 CT增強掃描，顯示縱隔內多區、多發腫大與不均勻強化的淋巴結，淋巴結融合、壞死并破潰，干酪樣物質破潰至包膜外，周圍脂肪間隙密度增高、強化；圖9顯示患者6區淋巴結融合破潰侵犯相鄰肺葉，伴左側胸腔大量積液 圖10～12 患者，男，36歲。CD4+T淋巴細胞計數為68×106/L，亞急性血行播散性肺結核。顯示粟粒結節的大小、密度及分布不均，以雙上肺野顯著

CD4+ T淋巴細胞計數分級上葉尖后段下葉背段上葉前段下葉基底段左舌段右中葉Ⅰ級86(54.8)55(35.0)41(26.1)38(24.2)43(27.4)38(24.2)Ⅱ級24(15.3)12(7.6) 9(5.7)11(7.0) 6(3.8)5(3.2)合計110(70.1)67(42.6)50(31.8)49(31.2)49(31.1)43(27.4)χ2值0.051.300.780.226.795.40P值0.8270.2550.0370.6400.0390.045

注括號外數值為患者例數，括號內數值為發生率(%)

五、AIDS并發縱隔淋巴結結核的解剖分布與CD4+T淋巴細胞計數的關系

AIDS并發縱隔淋巴結結核共150例(63.8%，150/235)，以4R、7區及2R區淋巴結腫大最常見；其中，62例患者進行了增強掃描，同一患者的腫大淋巴結可以同時存在不同的強化方式，呈環形或分隔樣強化、均勻強化、無強化，比率分別為72.6%(45/62)、29.0%(18/62)、16.1%(10/62)；150例縱隔淋巴結結核中淋巴結融合比率最高[68.6%(103/150)]，淋巴結破潰比率為24.6%(37/150)、淋巴結含氣比率為16.0%(24/150)；CD4+T淋巴細胞計數分級患者6區及8區淋巴結結核發生率差異有統計學意義(表5)。

討 論

AIDS并發肺結核與機體免疫狀態有關，取決于CD4+T淋巴細胞計數，在臨床上CD4+T淋巴細胞計數與肺結核臨床表現有直接關系[6]。在HIV感染的中后期，機體處于重度免疫抑制狀態，導致結核分枝桿菌在患者體內大量繁殖，使患者免疫系統遭到嚴重破壞，難以阻止結核分枝桿菌在體內擴散，肺結核多為原發感染表現，可出現縱隔及肺門的淋巴結腫大、腹腔淋巴結腫大及肝脾結核、顱內結核等。

AIDS并發胸部結核具有多種病變類型相混合、易出現支氣管播散、血行播散的特點，影像表現為多葉、多段、多形態及多系統受累[2]。AIDS并發繼發性肺結核與HIV陰性繼發性肺結核患者的發病部位及影像征象大有不同，結合相關研究[7-8]比較如下：(1)HIV陰性繼發性肺結核患者常累及上葉尖后段、下葉背段，病變范圍多較局限，常累及1個肺段或葉。而AIDS并發繼發性肺結核病變累及范圍廣泛，各肺葉、段均可發生，多累及2個或2個以上肺段或葉，無明顯特定部位，且隨免疫力的降低，發病部位越不典型。本次研究中，CD4+T淋巴細胞計數<100×106/L的患者中，繼發性肺結核不典型部位上葉前段、右中葉及左舌段的發生率明顯升高，這是由于HIV陰性繼發性肺結核患者對結核分枝桿菌具有較強的免疫力及限制作用，故只限于原發肺段或肺葉；而AIDS患者免疫力低下，對結核分枝桿菌無法局限，故無好發部位，常累及多葉及多段，與文獻報道相一致[2,9-10]。(2)AIDS并發繼發性肺結核患者行CT掃描，肺內以實變影、支氣管播散、多發結節、空洞及磨玻璃樣密度影為主，少有纖維增殖及鈣化形成。而HIV陰性繼發性肺結核患者則表現為致密、邊界較清的斑片狀影，伴有纖維增殖、鈣化灶及空洞病變。這表明兩者免疫狀態的不同，HIV陰性繼發性肺結核患者有局限、反應性增生修復愈合的表現，而AIDS并發繼發性肺結核患者CD4+T淋巴細胞耗減，繼而導致巨嗜細胞、細胞毒T細胞、自然殺傷細胞、B細胞功能低下，不能限制病灶的擴散，病變表現為斑片或大片狀肺葉炎性征象[11]。本次研究中，當CD4+T淋巴細胞計數<100×106/L時，實變影、實變影伴空洞、多發空洞的發生率明顯提高，可能為患者免疫力明顯低下、瀕臨崩潰，結核分枝桿菌易于擴散，容易形成滲出、支氣管播散及血行播散。(3)本次研究顯示，AIDS并發繼發性肺結核患者實變伴空洞的發生率為14.1%、多發空洞發生率為8.1%、單發空洞發生率為9.4%，雙肺各葉、段均可形成空洞。當CD4+T淋巴細胞計數<100×106/L時，空洞發生率明顯提高，這與文獻報道空洞發生率較低存在差異[2,7,11]。究其原因，首先考慮可能與不同研究者所取得樣本量有關，其次為樣本的組成不同，特別與患者初次感染結核分枝桿菌還是再感染有關。空洞的形成可能與大部分患者機體的免疫狀態極其低下，細菌致病力相對較強，進展較快，同時朗格漢斯巨細胞及成纖維細胞功能受抑，不能形成有效的纖維組織機化及結核性肉芽腫有關[12]。HIV陰性患者縱隔淋巴結結核一般好發于初次感染的兒童原發性肺結核，而繼發性肺結核由于人體免疫力較強，病變很少蔓延到肺門或縱隔淋巴結。本次研究顯示，AIDS并發縱隔淋巴結結核者占63.8%，以4R、7區及2R區淋巴結腫大最常見，增強掃描后72.6%的患者腫大淋巴結呈環形或分隔樣強化，均勻強化及無強化的比率分別為29.0%、16.1%；其中，淋巴結融合的比率(68.6%)最高，淋巴結破潰比率為24.6%、淋巴結含氣比率為16.0%。相關研究顯示，AIDS并發縱隔淋巴結結核主要以環形或分隔樣強化為主，病變多累及3組及以上淋巴結，淋巴結易融合甚至破潰，密度不均，本次研究結果與文獻報道相一致[11,13-14]。但當CD4+T淋巴細胞計數<100×106/L時，6區、8區淋巴結腫大發生率明顯增加，這可能與患者機體免疫力低下、受結核分枝桿菌感染的機會增加有關；腫大淋巴結常表現為融合、甚至破潰而波及臨近肺組織，形成支氣管肺-淋巴瘺，以6區及10R區腫大淋巴結融合破潰常見；7區及4R區淋巴結含氣多見。本次研究觀察到淋巴結融合破潰、含氣強烈，可提示淋巴結結核的診斷，與文獻報道一致[15]。有研究顯示，隨著CD4+T細胞計數的減少，粟粒性肺結核發生的可能性增大，累及的范圍也越廣泛；血行播散性肺結核在AIDS晚期表現為結節分布不均勻，下肺多于上肺，有融合趨勢，部分患者可并發淋巴結腫大，易伴多部位播散[16]。本次研究顯示，當CD4+T淋巴細胞計數<100×106/L時，以亞急性血行播散性肺結核為主，粟粒結節的大小、密度及分布不均勻，分布上雙上肺野多于下肺，筆者認為可能與雙上肺野的通氣好而血流少，有利于結核分枝桿菌停留和繁殖生長的解剖特點有關。血行播散性結核常并發肺外其他部位的結核，如縱隔淋巴結結核、腹腔淋巴結結核、肝脾結核及顱內結核。

表4 AIDS并發繼發性肺結核患者CD4+T淋巴細胞計數分級與肺結核影像征象的相關性

注括號外數值為患者例數，括號內數值為發生率(%)

表5 AIDS并發縱隔淋巴結結核患者CD4+T淋巴細胞計數分級與結核病灶解剖分布的相關性

注括號外數值為患者例數，括號內數值為發生率(%)；R：右側，L：左側，A：前方，P：后方

AIDS并發胸部結核的類型、部位及CT征象與CD4+T淋巴細胞計數有一定的相關性。本次研究顯示，縱隔淋巴結結核、上葉前段、右中葉及左舌段結核的發生率與CD4+T淋巴細胞計數呈負相關，繼發性肺結核與血行播散性肺結核的發生率與CD4+T淋巴細胞計數無明顯相關性。文獻報道表明，AIDS并發肺結核多集中在CD4+T淋巴細胞計數<200×106/L時，尤其以<100×106/L發生頻率最高；這與本次研究結果相一致[17]。當CD4+T淋巴細胞計數>100×106/L時，以繼發性肺結核多見，主要表現為實變影、支氣管播散及結節；當CD4+T淋巴細胞計數<100×106/L時，胸部結核常為2種及以上結核類型并發，其中繼發性肺結核并發縱隔淋巴結結核發生率最高，常表現為實變伴磨玻璃樣密度影、實變影伴空洞、支氣管播散、單發或多發空洞形成及縱隔淋巴結腫大、融合，常并發肺外結核。隨著CD4+T淋巴細胞計數的降低，患者免疫力嚴重下降，對結核分枝桿菌無法限制其擴散，導致上葉前段、右中葉及左舌段不典型部位結核的發生率明顯升高。有文獻報道顯示，胸腔積液的發生率與CD4+T淋巴細胞計數無相關性[2]；本次研究結果顯示，患者胸腔積液及心包積液的發生率分別為43.0%、35.0%，與CD4+T淋巴細胞計數呈負相關，這與文獻報道不一致。筆者認為，當CD4+T淋巴細胞計數<200×106/L時，患者易發生菌血癥、侵犯漿膜腔，所以引起胸膜炎、心包炎并產生積液，積液被認為是代表了對結核分枝桿菌分泌蛋白的過敏反應。胸腔積液與AIDS并發結核分枝桿菌感染的診斷密切相關[18]。筆者認為，當AIDS患者胸部CT征象不典型、鑒別診斷困難時，如發現胸腔積液、心包積液應首先想到結核病的診斷。

綜上所述，AIDS并發胸部結核以繼發性肺結核和縱隔淋巴結結核最常見，常并發血行播散性肺結核、胸腔積液及心包積液等，其CT征象與其免疫受損程度有關，CD4+T淋巴細胞計數越低，胸部CT征象越復雜、越不典型；HRCT掃描結果可較為準確地判斷肺部CT征象及細微結構，結合臨床及實驗室檢查有助于提高AIDS并發結核病診斷的準確性。

[1] Getahun H, Gunneberg C, Granich R, et al. HIV infection-associated tuberculosis: the epidemiology and the response. Clin Infect Dis, 2010, 50 Suppl 3: S201-207.

[2] 孫燕, 趙清霞, 何云, 等. 艾滋病合并結核病與CD4 T淋巴細胞計數的相關性研究. 中國防癆雜志, 2008, 30(5): 427-430.

[3] 中華人民共和國衛生部. WS 293—2008 艾滋病和艾滋病病毒感染診斷標準. 北京: 中華人民共和國衛生部, 2008.

[4] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會. WS 196—2017 結核病分類. 北京：中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會，2017.

[5] Mountain CF, Dresler CM. Regional lymph node classification for lung cancer staging. Chest,1997,111(6): 1718-1723.

[6] Ramduth D, Thobakgale CF, Mkhwanazi NP, et al. Detection of HIV type 1 gag-specific CD4(+) T cell responses in acutely infected infants. AIDS Res Hum Retroviruses, 2008, 24(2): 265-270.

[7] 何建才,楊培金, 米國強, 等. 艾滋病合并肺結核的影像學特征. 中國皮膚性病學雜志, 2004, 18(3): 158-160.

[8] 趙大偉, 馬大慶. AIDS合并肺結核的影像診斷. 中國醫學影像技術, 2002, 18(2): 147-148.

[9] Shah RM, Kaji AV, Ostrum BJ, et al. Interpretation of chest radiographs in AIDS patients: usefulness of CD4 lymphocyte counts. Radiographics, 1997, 17(1): 47-61.

[10] 李晶晶, 謝汝明. 艾滋病并發多器官結核的影像表現. 中國防癆雜志, 2016, 38(5): 354-357.

[11] 陸普選, 余衛業, 朱文科, 等. 艾滋病合并肺結核的影像學特征及其與CD4+T淋巴細胞的相關性. 中華結核和呼吸雜志, 2005, 28(1): 13-16.

[12] 滕錄霞, 高劍波. 艾滋病合并肺結核影像學征象與CD4 T淋巴細胞的相關性. 中國醫學影像技術, 2008, 24(4): 626-628.

[13] 薛明, 李晶晶, 呂志彬, 等. 艾滋病并發縱隔淋巴結結核的CT表現及臨床特征. 中國防癆雜志, 2017, 39(6): 581-586.

[14] 崔濤, 李晶晶, 陳七一, 等. 艾滋病合并肺結核及馬爾尼菲青霉菌病的縱隔淋巴結腫大CT影像特點研究. 臨床放射學雜志, 2015, 34(11): 1738-1741.

[15] 謝汝明, 周新華, 馬大慶, 等. 成人縱隔淋巴結結核CT增強表現及其病理對照觀察. 中華放射學雜志, 2005, 39(6): 641-645.

[16] 謝正平, 戴峰. AIDS合并粟粒型肺結核的HRCT表現與CD4+T細胞相關性分析. 放射學實踐, 2013, 28(2): 150-153.

[17] Attili VS, Singh VP, Rai M, et al. Evaluation of the status of tuberculosis as part of the clinical case definition of AIDS in India. Postgrad Med J, 2005, 81(956): 404-408.

[18] 劉晉新, 李俊峰, 官宛華, 等. 艾滋病合并肺彌漫粟粒結節的高分辨率CT特征. 中華放射學雜志, 2013, 47(11): 993-996.