廣州市高校學生罹患肺結核的影響因素分析

潘桂珍 張晉昕 張琪 陳亮 卓文基 陳瑜暉 劉萍萍 鐘耐容

結核病以肺結核為主，是嚴重危害人民群眾身體健康的重大傳染病之一[1]。大學生是結核病控制的重點人群，學校肺結核防治是我國結核病防治工作的一個重要組成部分。筆者采用病例對照研究，納入家庭經濟情況、結核病接觸史、體質量指數(BMI)、生活行為方式、膳食狀況、生活環境、社會心理等眾多因素，從多層面探討廣州市大學生罹患肺結核的相關影響因素，旨在為預防和控制大學生結核病提供相關信息和科學依據。

對象和方法

一、研究對象的納入標準

病例組：2013年1月至2014年12月期間，在廣州市4所高校大學生中進行結核病篩查。所有病例的診斷依據均參照《中國結核病防治規劃實施工作指南(2008年版)》的有關標準[2]。結合臨床癥狀、痰涂片結果、X線檢查確診。調查經篩查確診的大學生肺結核患者122例，發出問卷122份，回收有效問卷116份，有效率95.1%，將有效的116例全部納入病例組。

對照組：在同一時期對4所大學進行結核病篩查后排除肺結核的健康大學生人群中選擇，調查對照組學生2562名，發出問卷2562份，回收有效問卷2413份，有效率94.2%，將有效的2413份問卷按1∶4配對原則，依照同性別、同年齡、同院系、同寢室的匹配條件從中選取464名全部納入對照組。

二、研究對象的排除標準

病例組：(1)肺炎、肺癌、塵肺等具有結核病相似癥狀者；(2)患有慢性病等免疫功能低下者；(3)因各種原因無法配合問卷調查者。以上條件滿足其一即排除。

對照組：經篩查肺部有可疑病變者，或在近2周內有呼吸道感染癥狀者；排除因各種原因無法配合問卷調查者。

三、調查方法和內容

采用1∶4的病例對照研究方法，使用自行設計并經結核病專家指導的調查表，統一培訓調查員，對所有研究對象采用一對一的面談方式，經調查員詢問調查對象后填寫調查表，并將調查表當場收回。并當場對被調查者測量身高、體質量，以及檢查手臂上的卡介苗瘢痕(簡稱“卡痕”)。

調查表內容包括基本情況，如性別、年級、專業、學校、居住地等；影響因素：(1)體格指標：BMI。(2)社會經濟情況：居住地、父母文化程度、家庭人均年收入、生活費。(3)流行病學史：肺結核患者接觸史、肺結核接觸人群、卡介苗接種史。(4)生活行為方式：吸煙、飲酒、運動量、睡眠時間、學習時間。(5)膳食狀況：蔬菜水果及肉類攝入情況。(6)生活環境：宿舍通風、宿舍人數。(7)社會心理因素：性格、負性生活事件。

四、相關定義

吸煙：定義為指每日1支以上，持續6個月以上。飲酒：指每日50 g以上，持續6個月以上。

運動：調查過去1年中參加體育活動的情況，如步行、快慢跑、登山、球類運動、田徑、游泳、騎自行車、體操、跳舞等，統計平均每天的運動時間，分為<30 min/d和≥30 min/d兩個等級。

性格調查采用龔耀先[3]主持修訂的中國成人艾森克個性問卷(EPQ)中反映外顯或內隱傾向的E量表，累積得分<38分即判定為內向，≥61分為外向，兩者之間為內外兼有。

負性生活事件定義為研究對象對之感到痛苦和苦惱的事情，同時會產生消極情緒體驗[4]。借鑒張明園和何燕玲[5]編制的生活事件量表(LES)，從中選取家庭變故、成員病故或患重病、家人糾紛、疾病外傷、財產損失、學業負擔大、留級、失戀等項目，如果受試者在過去1年中出現以上項目之一，且為負性性質，根據事件的影響程度和持續時間綜合評價為負性生活事件。

膳食調查：采用簡化食物頻率問卷[6-7]收集研究對象過去一年攝入的蔬菜水果類和肉類食物的頻率進行評價。攝入頻率分3個等級，<3次/周，3～次/周，≥7次/周。

五、統計學處理

將研究資料錄入EpiData 3.1系統建立數據庫，采用雙機錄入及校對。運用SPSS 17.0和SAS 9.3軟件進行統計學分析。將是否患結核病作為因變量，所有研究變量作為自變量，進行單因素分析，初步篩選出有統計學意義的相關因素，然后建立多因素1∶4 條件logistic回歸模型進行多因素分析，并計算OR值和95%可信區間。多因素變量篩選采用逐步回歸法，以P<0.05為差異有統計學意義。自變量賦值情況見表1。

結 果

一、一般情況

116例病例組患者中，男74例，女42例。男∶女=1.76∶1。464名對照組中，男296名，女168名。病例組患者包括大學一到四年級學生，其中大學一年級學生例數最多，占37.93%(44/116)。農村患者68例，占58.62%；城市患者48例，占41.38%。對116例結核病患者的檢出時間進行統計分析，檢出最多為第二季度，例數為41例，占總病例數的35.34%；其次為第四季度、第三季度、第一季度，分別為31例(26.72%)、24例(20.69%)、20例(17.24%)(表2)。

二、影響高校學生患肺結核的單因素分析

單因素分析顯示，病例組和對照組在BMI、居住地、家庭人均年收入、父母文化程度、生活費、結核病接觸史、吸煙、運動時間、睡眠時間、蔬菜水果攝入、肉類攝入、宿舍通風、性格內向、負性生活事件、學習時間、勤工助學等17個指標方面差異有統計學意義。而飲酒、卡瘢、宿舍人數、結核病接觸人群、宿舍人數等因素與罹患肺結核無關聯(表3)。

三、影響高校學生患肺結核的多因素logistic回歸分析

建立1∶4條件logistic回歸模型，對單因素分析中的所有因素納入多因素分析， 變量篩選采用逐步回歸法，多因素條件logistic回歸分析差異有統計學意義的變量有6個(表4)，其中結核病接觸史、負性生活事件、吸煙、性格內向是大學生罹患肺結核的危險因素，生活費水平高、蔬菜水果攝入增加是保護因素。

表1 本研究各因素變量賦值表

表2 一般情況在病例組和對照組中的分布

表3 各影響因素對高校學生患肺結核的單因素分析

續表3

表4 本研究多因素條件logistic回歸分析結果

討 論

感染結核分枝桿菌后發病除了受生物學因素影響外，還受多種非生物因素的影響。因此，大學生罹患肺結核是多種因素的綜合作用。

一、社會經濟情況與大學生罹患肺結核的關系

本研究單因素顯示，母親文化程度較高人群患病危險比低文化人群低；同樣，父親文化程度每升高一個等級，患結核病危險都會進一步下降。母親在家庭中擔當著撫養和教育孩子最主要角色，但父親對孩子性格和心理方面的影響比母親更為明顯。同時，文化程度高的這類人群對結核病的認知度隨之增高，容易獲得結核病防治知識，并通過教育下一代，培養良好的衛生習慣，加強自身保健。

據一項調查結果顯示[8]，2014年某地區四成大學生每月的日常開銷集中在701～1000元之間。筆者考慮到學生生源地經濟水平不同，將每月生活費分為<800元和≥800元兩組。經多因素分析顯示，相對于低生活費，生活費高是大學生結核病患病的保護因素，提示經濟條件較好的家庭能提供更多的物質支持，有利于保障身體發育所需的物質條件，從而抵御結核病的入侵。

二、結核病患者接觸史、卡瘢與高校學生罹患肺結核的關系

鄒博等[9]的研究表明，結核病接觸史的OR值高達4.17，與本研究結果一致。經多因素回歸分析顯示，有結核病接觸史的大學生患肺結核的危險是沒有接觸史的5.44倍，是大學生罹患肺結核的重要危險因素。因此，高校應加強健康教育，定期對學生進行健康檢查，結核病防治機構應及時開展密切接觸者篩查和患者追蹤工作，對活動性肺結核患者嚴格實施隔離治療。另一方面，密切接觸者要提高自我防范意識，主動配合檢查。

有研究指出，盡管卡介苗被廣泛使用，但結核病的流行依然肆虐[10]。卡介苗對兒童結核性腦膜炎和粟粒性肺結核保護效果好，對成人肺結核的保護效果并不確定[11-13]，大量臨床試驗顯示其免疫保護力差異性非常大。本研究結果未能顯示卡瘢與大學生罹患肺結核有關聯。因此，成功研發出新的安全有效的疫苗還有待于我們對結核分枝桿菌的免疫機制作進一步研究[13]。

三、生活行為方式與大學生罹患肺結核的關系

多項研究表明，吸煙會增加肺結核的發病風險[4,14-15]。煙草中的多種有害化學物質導致支氣管上皮受損，纖毛運動減弱和巨噬細胞吞噬功能降低。巨噬細胞可以吞噬和殺傷結核分枝桿菌[16]，它的功能降低導致未能及時清除結核分枝桿菌而引起易感。根據世界衛生組織[17]最新報告, 煙草大大增加了感染結核病和因病死亡的風險，全世界8%的結核病歸咎于吸煙。本研究經多因素分析顯示，吸煙與肺結核有較強的聯系，吸煙者患病風險較高。提示在大學生當中進行健康教育和采取控煙措施，避免主動吸煙和被動吸煙，有利于結核病疫情的控制。

有研究指出，充足的運動能夠提高身體機能，改善疲勞[18]。但也有研究指出，過量運動可能會損傷身體多個器官和系統，造成免疫抑制[19]，容易導致肺結核的發病。因此,在體育鍛煉的同時要注意適量運動。

四、膳食因素與大學生罹患肺結核的關系

結核病患者體內維生素B 和C 含量往往降低，蔬菜和水果是維生素和礦物質的主要來源。本研究顯示，蔬菜水果攝入增加是大學生罹患肺結核的保護因素，與范玉云和劉洪濤[20]的研究結果類似。蔬菜類水果類富含的維生素C具有參與神經遞質的合成，增強機體免疫力，增強非血紅素鐵的吸收率[21]。蔬菜類水果類含有的植物化學物具有調節免疫力、抗氧化、抗感染等生理功能。因此，大學生在日常生活中應注意健康飲食，多吃各類綠葉及有色蔬菜、水果類食物，幫助體內免疫系統抵抗病毒和細菌感染。

五、社會心理因素與大學生罹患肺結核的關系

本研究顯示，內向性格特質與結核病患病相關，經推測可能與安靜穩重、善于忍耐、不善交際、愛生悶氣等內向性格特質的人長期處于抑郁孤獨、悲觀、焦慮的消極情緒當中，導致體內神經體液調節紊亂、免疫力下降，從而易感結核分枝桿菌。

一項Meta分析結果顯示，負性生活事件與結核病密切相關[4]；張艷[22]的研究指出，負性生活事件是誘發青壯年感染肺結核的高危因素；王姬等[15]的研究顯示，遭遇負性生活事件后相當于受到一次心理應激。本研究分析得出負性生活事件可增加罹患肺結核的風險，與上述結果類似。經研究可能的機制是當人體經歷來自生活中的重大緊張性事故，精神、軀體上遭受打擊和傷害，誘發悲哀、憤怒的情緒反應和持久性情感體驗，形成心理性應激源，直接導致機體細胞免疫力下降，增加機體易感結核分枝桿菌的機會。

綜上，結核病接觸史、吸煙、性格內向、負性生活事件可增加大學生罹患肺結核的危險；生活費高、蔬菜水果攝入增加可降低大學生罹患肺結核的危險。在實際工作中應采取綜合措施，如加強密切接觸者篩查，進行結核病健康教育，加強控煙措施，養成良好飲食習慣，開展心理保健和疏導，給予心理和精神上支持和幫助，關注家庭困難學生人群等，以進一步加強大學生結核病防治的力度。

單因素分析中一些有統計學意義的變量，在多因素分析中顯示無統計學意義，經分析可能與有些變量的例數太少有關系，今后需加大樣本量作進一步研究。同時本研究局限在于廣州4所高校，由于地域、經濟、文化等差異，可能造成各地高校學生罹患肺結核的影響因素也不全相同。

[1] 中華人民共和國國務院辦公廳. 國務院辦公廳關于印發“十三五”全國結核病防治規劃的通知[EB/OL].(2017-02-16)[2017-11-20].http://www.nhfpc.gov.cn/bgt/gwywj2/201702/7b2a 362da2da4841a362f8eb36575b67.shtml.

[2] 中華人民共和國衛生部疾病預防控制局，中華人民共和國衛生部醫政司，中國疾病預防控制中心.中國結核病防治規劃實施工作指南(2008年版).北京：中國協和醫科大學出版社，2008：25-27.

[3] 廖友國，何偉，吳真真.EPQ人格維度與中國人心理健康關系及其影響因素的元分析.中國臨床心理學雜志，2017,25(2)：342-346.

[4] 楊凱璇，費麗萍，寇新榮，等.中國15歲以上人群結核病發病危險因素Meta分析．實用預防醫學雜志，2018, 25(1):3-6．

[5] 張明園，何燕玲.精神科評定量表手冊．長沙：湖南科學技術出版社，2015：154-160.

[6] 呂和，李雨澤，閆雅更，等.2型糖尿病患者與其并發肺結核患者的膳食營養狀況分析．中國防癆雜志，2017, 39(12):1282-1285．

[7] 申雨燕，宋杰，謝雪健，等.成都地區老年人群的簡化膳食頻率問卷信度和效度評價．現代預防醫學，2016, 43(9):1545-1549．

[8] 李雪，楊麗虹，畢潤豪.獨立學院大學生消費狀況調查研究.中國集體經濟，2014，34：152-153.

[9] 鄒博，邢利寶，賈本治，等.中國人肺結核病高患病率的危險因素Meta分析．臨床肺科雜志，2011, 16(5):736-738．

[10] Andersen P, Kaufmann SH.Novel Vaccination Strategies against Tuberculosis.Cold Spring Harb Perspect Med,2014,4(6):pii: a018523.

[11] 張怡田，王秉翔.新型結核病疫苗及其評價方法的研究進展．微生物學免疫學進展雜志，2016, 44(2):68-74．

[12] 鄧國英，楊淑鳳，劉欣，等.抗結核分枝桿菌疫苗的研究進展．中華微生物學雜志，2018, 30(1):109-113．

[13] Moliva JI,Turner J, Torrelles JB.Immune Responses to Bacillus Calmette-Guérin Vaccination: Why Do They Fail to Protect againstMycobacteriumtuberculosis? Front Immunol,2017,8:407.

[14] 魏佳，彭麗，陳虹.吸煙與中國人群肺結核發病的Meta分析.重慶醫學雜志，2017，46(16):2224-2227.

[15] 王姬，鄭雁，馮馬龍.青壯年肺結核發病危險因素分析研究.浙江臨床醫學雜志，2017，19(9)：1601-1603.

[16] 王雅，李傳友，王偉，等.巨噬細胞在抗結核感染中的作用.中國防癆雜志，2018, 40(2):218-221．

[17] World Health Organization.Global tuberculosis report 2017.Geneva:World Health Organization,2017.

[18] 熊森林，陳一君，鄭維鑫，等. 廣東省中醫藥院校大學生疲勞現狀及影響因素的調查分析.廣東醫學雜志，2017，38(24):3834-3840.

[19] 劉志剛，劉琴，張朝會. 體育健身并非越多越好--論過度運動的危害.紅河學院學報，2016,6:104-106.

[20] 范玉云，劉洪濤. 膳食因素對結核病的影響.臨床肺科雜志，2013，18(7):1329-1330.

[21] 王隴德,馬冠生.營養與疾病預防-醫護人員讀本.北京:人民衛生出版社，2015：305-316.

[22] 張艷.青壯年肺結核患者初診前生活事件及心身體驗的調查分析.中國衛生產業雜志，2016，13(1)：77-79.