三聯(lián)療法治療下尺橈關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)的療效分析

劉會(huì)欣，王銘，楊學(xué)橋，李海濱，郭殿軍，鄧廣明，付洪睿，代娟，楊永芬

（青縣人民醫(yī)院 骨三科，河北 青縣 062650）

下尺橈關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)臨床常見(jiàn)[1]，若嚴(yán)格保守治療無(wú)效且嚴(yán)重影響日常生活及工作，需手術(shù)干預(yù)。2008年6月-2015年5月，我科應(yīng)用三聯(lián)療法，即腕關(guān)節(jié)鏡輔助、自體掌長(zhǎng)肌腱移植韌帶解剖重建、系統(tǒng)康復(fù)措施治療下尺橈關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)32例，手術(shù)效果滿(mǎn)意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共32例，男19例，女13例；年齡22～48歲，平均31.6歲。均為單側(cè)疼痛，腕關(guān)節(jié)傷后疼痛至手術(shù)時(shí)間為3個(gè)月～1年。本病例不包括橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合后的下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)、下尺橈關(guān)節(jié)出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎改變者。

臨床表現(xiàn)：腕尺側(cè)腫痛、握力下降、旋轉(zhuǎn)功能受限、琴鍵征陽(yáng)性、壓力試驗(yàn)陽(yáng)性、尺骨凹試驗(yàn)陽(yáng)性。嚴(yán)格保守治療3個(gè)月，包括口服非甾體抗炎藥、護(hù)腕制動(dòng)、康復(fù)理療等，癥狀無(wú)改善，部分患者表現(xiàn)為夜間痛，影響睡眠。術(shù)前常規(guī)行腕關(guān)節(jié)中立、旋前、旋后位攝片，腕部重建CT，MRI。

本課題經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。患者對(duì)本課題試驗(yàn)知情同意并于知情同意書(shū)簽字。手術(shù)及康復(fù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，仰臥位，無(wú)牽引技術(shù)，先用注射器3/4入路注入生理鹽水5 mL，擴(kuò)張關(guān)節(jié)間隙。在3/4入口插入直徑2.7 mm角度30°關(guān)節(jié)鏡，6/R入口為操作入路，行Hook試驗(yàn)、蹦床試驗(yàn)。明確TFCC(三角纖維軟骨復(fù)合體)損傷類(lèi)型，同時(shí)清理炎性滑膜及肉芽組織，進(jìn)一步明確下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)的程度和方向。

取腕掌尺側(cè)縱行切口，游離掌長(zhǎng)肌腱，兩端編織縫合留尾線(xiàn)，濕紗布包裹，待重建用。

取腕背側(cè)第5/6鞘管間縱切口。切開(kāi)腕背側(cè)5/6鞘管，顯露下尺橈背側(cè)關(guān)節(jié)保護(hù)尺神經(jīng)腕背支，然后取腕掌側(cè)縱切口，尺側(cè)血管神經(jīng)束與指屈肌腱間隙進(jìn)入，顯露下尺橈關(guān)節(jié)掌側(cè)。

橈骨遠(yuǎn)端尺背側(cè)緣距離月骨窩和乙狀切跡各5.0～8.0 mm鉆前后方向骨道（骨道直徑3.0 mm)，尺骨頸偏橈側(cè)向尺骨莖突隱窩鉆斜行骨道（骨道直徑5.0 mm)。將游離掌長(zhǎng)肌腱先行橈骨骨道拉出，分別繞過(guò)下尺橈關(guān)節(jié)掌側(cè)、背側(cè)后穿尺骨骨道，再?gòu)某吖穷i處纏繞一周，復(fù)位下尺橈關(guān)節(jié)滿(mǎn)意后拉緊肌腱打結(jié)固定。分層縫合關(guān)節(jié)囊、伸肌支持帶。尺骨頸骨道口下2.0 cm自尺側(cè)向橈側(cè)以一枚直徑2.0 mm克氏針固定。屈肘90°，腕關(guān)節(jié)中立位石膏固定。

1.3 系統(tǒng)康復(fù)措施

康復(fù)自麻醉消退后開(kāi)始,每2小時(shí)冰敷一次,每次15～20 min。康復(fù)分四個(gè)階段，共12周。

第一階段（術(shù)后0-4周）：石膏制動(dòng)康復(fù)。拳泵練習(xí)，同時(shí)輕柔活動(dòng)肩關(guān)節(jié)。5～10次/h。

第二階段（術(shù)后4-8周）：去石膏保護(hù)性康復(fù)。被動(dòng)腕關(guān)節(jié)屈伸、側(cè)偏訓(xùn)練，活動(dòng)極限停留10～20 s。

第三階段（術(shù)后8-10周）：關(guān)節(jié)功能恢復(fù)階段：主動(dòng)進(jìn)行腕屈伸、側(cè)偏練習(xí)；被動(dòng)腕旋前、旋后訓(xùn)練。

第四階段（術(shù)后10-12周）：關(guān)節(jié)功能化訓(xùn)練。小負(fù)荷抗阻力行腕屈伸訓(xùn)練；主動(dòng)腕旋前、旋后訓(xùn)練。達(dá)到最大范圍堅(jiān)持10～20 s。每組10次，組間休息30 s，連續(xù)訓(xùn)練2～4組，每日2次。同時(shí)進(jìn)行擰毛巾、擰杯蓋等生活訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)正常工作。

2 結(jié)果

32例患者獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間12～43個(gè)月，平均33.5個(gè)月。腕尺側(cè)疼痛消失，旋轉(zhuǎn)功能恢復(fù)，本組均恢復(fù)正常工作生活。采用腕關(guān)節(jié)Green-O’Brien功能評(píng)定方法進(jìn)行評(píng)定[2]：優(yōu)29例，良3例。

3 討論

3.1 下尺橈關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)的原因

腕部骨折臨床較為常見(jiàn)，腕部骨折常累及下尺橈關(guān)節(jié)，據(jù)報(bào)22.4%病例伴有下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)[3],臨床表現(xiàn)為下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)，前臂旋轉(zhuǎn)功能受限。但下尺橈關(guān)節(jié)的損傷在臨床上常被忽視。分析原因早期往往重視腕部骨折的診治而忽視下尺橈關(guān)節(jié)損傷的診治，待骨折愈合后急性下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)逐漸演變成慢性不穩(wěn)，錯(cuò)過(guò)了早期直接修復(fù)時(shí)機(jī)。臨床工作中對(duì)于腕部損傷，應(yīng)高度重視下尺橈關(guān)節(jié)損傷的診斷，爭(zhēng)取早期治療急性下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)，防止慢性下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生。如果TFCC組織破壞嚴(yán)重，行韌帶重建就是較好選擇。越來(lái)越多學(xué)者主張解剖重建下尺橈韌帶，只有解剖重建才能獲得最好的臨床效果，恢復(fù)下尺橈關(guān)節(jié)原始的生物力學(xué)狀態(tài)，保留下尺橈的旋轉(zhuǎn)和前后移動(dòng)的功能。

表1 術(shù)前術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能對(duì)比（x±s）

3.2 手術(shù)技巧

下尺橈關(guān)節(jié)韌帶解剖學(xué)重建術(shù)，關(guān)鍵的核心技術(shù)就是正確標(biāo)記出尺橈骨骨道的解剖位點(diǎn)及角度。尺骨位點(diǎn)：在尺骨頸和尺骨莖突隱窩之間，與尺骨縱軸呈45°；橈骨位點(diǎn)：距離月骨窩和乙狀切跡關(guān)節(jié)面各5.0～8.0 mm處[4]。韌帶按此定位點(diǎn)進(jìn)行解剖學(xué)韌帶重建，符合生物力學(xué)。由于橈骨骨道是單股肌腱通過(guò)，骨道直徑為3.0～4.0 mm，尺骨骨道是雙股肌腱通過(guò)，骨道直徑為4.0～5.0 mm，這樣可以充分保證腱骨接觸面積，提高腱骨愈合率及穩(wěn)定性。

3.3 三聯(lián)療法的相關(guān)性

腕關(guān)節(jié)鏡輔助、自體掌長(zhǎng)肌腱移植韌帶解剖重建、系統(tǒng)康復(fù)措施這三者的相關(guān)性：⑴下尺橈關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)常合并三角纖維軟骨盤(pán)損傷，在腕部遠(yuǎn)端骨折中，三角纖維軟骨盤(pán)撕裂的比例高達(dá)78%[5]。關(guān)節(jié)鏡下在精準(zhǔn)處理三角纖維軟骨盤(pán)基礎(chǔ)上再穩(wěn)定下尺橈關(guān)節(jié)，能徹底去除導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)疼痛因素。腕關(guān)節(jié)鏡可發(fā)現(xiàn)一些隱匿的損傷，從而制定精準(zhǔn)的治療方案。⑵其中下尺橈韌帶（背側(cè)和掌側(cè)）是穩(wěn)定下尺橈關(guān)節(jié)最重要的結(jié)構(gòu)。Watanabe等研究顯示，下尺橈背側(cè)韌帶損傷導(dǎo)致旋前位下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)，下尺橈掌側(cè)韌帶損傷導(dǎo)致旋后位下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)[6]。下尺橈韌帶解剖學(xué)重建術(shù)在韌帶走行方向上重建韌帶，經(jīng)生物力學(xué)證實(shí)能提供前臂旋轉(zhuǎn)所需穩(wěn)定性[7]。⑶系統(tǒng)康復(fù)措施，根據(jù)患者自身情況，高度關(guān)注患者，在手術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高了患者滿(mǎn)意度、療效及安全。這三種療法的關(guān)系是相輔相成、互相彌補(bǔ)、互相促進(jìn)、綜合提高的關(guān)系。

3.4 系統(tǒng)康復(fù)措施的作用和經(jīng)驗(yàn)

傳統(tǒng)理念往往重視手術(shù)本身，而忽視了術(shù)后康復(fù)的重要性。安全有效的系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，是確保手術(shù)療效，使患者安全、滿(mǎn)意并盡早恢復(fù)肢體正常功能的重要保障。患者術(shù)后在手術(shù)醫(yī)師正確指導(dǎo)下進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，可以明顯減輕肢體腫脹、疼痛、炎性反應(yīng)、各個(gè)階段充分鍛煉、充分發(fā)揮患者主觀能動(dòng)性、提高手術(shù)效果，盡早回歸社會(huì)。系統(tǒng)康復(fù)重點(diǎn)是循序漸進(jìn)，切不可急于求成，本組根據(jù)重建韌帶愈合時(shí)間大約為12周，分為石膏制動(dòng)康復(fù)階段、去石膏保護(hù)性康復(fù)階段、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)階段、功能化訓(xùn)練階段[8]。早期關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，避免多次反復(fù)進(jìn)行，每日進(jìn)行1～2次，力求關(guān)節(jié)訓(xùn)練角度改善即可。腕關(guān)節(jié)屈曲、背伸與旋前、旋后功能練習(xí)間隔2～3 h，避免互相干擾影響效果[9]。

總之，三聯(lián)療法治療下尺橈關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)，恢復(fù)了下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，明顯改善腕關(guān)節(jié)功能，手術(shù)創(chuàng)傷小，方法簡(jiǎn)單，療效理想，值得臨床推廣。

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