改良式小切口治療甲溝炎的臨床療效

孫海軍，蘭登哲，孫同新，白海軍，邵明磊，徐廣曉，張秀云，孫書海

（1.東營市人民醫院 骨科，山東 東營 257091；2.手術室）

甲溝炎是門診常見疾病，是指（趾）甲周圍軟組織的化膿性炎癥，青少年多見。甲溝炎的發生多是由于嵌甲、外傷、穿鞋不當、修甲不正確、真菌感染等原因所致。傳統的拔甲術，容易反復，反復拔甲易造成惡性循環，影響正常的生活學習，給患者帶來極大不便。2015年1月-2016年6月，我院采用改良式小切口治療甲溝炎及復發性甲溝炎患者60例，效果顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共60例，其中男21例，女39例；年齡6～74歲，平均28歲。發病時間5 d～3年。根據Frost分型：⑴趾甲正常，但甲刺或甲溝長入周圍組織21例；⑵趾甲一側或兩側的邊緣內翻生長，壓迫甲內組織14例；⑶趾甲正常，但甲唇肥大阻塞甲溝25例。

將所有患者隨機分為兩組，每組各30例。手術方式分別為改良式小切口治療和單純部分拔甲術。

1.2 納入及排除標準

⑴本組均為需要手術治療的Ⅱ期及其以上的甲溝炎患者；⑵指(趾)甲畸形、卷甲畸形等引起的甲溝炎及不宜手術的甲溝炎患者；⑶排除患有糖尿病等原發病及有重要臟器疾病，不能耐受手術者；⑷有凝血功能障礙或出血傾向者除外；⑸瘢痕體質者除外；⑹外傷引起的甲溝炎或甲周炎及真菌感染引起的指（趾）甲畸形除外。

1.3 手術方法

⑴改良小切口組：患者仰臥位，常規消毒足部，無菌鋪巾。用2%利多卡因趾根神經阻滯麻醉。標記并設計手術切口。拔除趾甲，清除增生的肉芽組織、殘留的趾甲后，以患側甲皺襞下方約1 mm為頂點，做一向皮膚外側的內三角形為手術切口，全層切除部分甲皺襞、皮下組織，將包埋的甲床分離于甲皺襞切口處，楔形切除甲皺襞及其正常皮膚上緣，甲皺襞及皮膚交界楔形切口處采用“波浪”狀內翻縫合法與甲床全層無張力縫合，使楔形切口位于甲床下方，使患側甲溝閉合完全消失。術后俯臥位充分體位引流，預防傷口二次感染；⑵單純部分拔甲組：患者取端坐位，常規消毒足部，無菌鋪巾。用2%利多卡因趾根神經阻滯麻醉。于患側甲板距甲皺襞約3 mm處，直剪直行剪開甲板至甲根，不剪開近側甲皺襞，用直式血管鉗沿患側甲溝插入趾甲與甲床之間，夾住趾甲并向另一側旋轉，拔除病變側甲板、甲根及嵌入軟組織內的甲刺或甲鉤。修整增生的肉芽組織及甲皺襞硬膜，沖洗傷口，無菌敷料包扎。

1.4 評價方法

疼痛評分：采用數字評分量表(numerical rating scale,NBS)。0為無痛，l～2為輕微疼痛，3～4為輕度疼痛，5～6為中度疼痛，7～8為重度疼痛，9～10為劇烈疼痛。特殊患者如老人、兒童等使用五指法評分。根據患者的主觀感受評分，術后3 d以其疼痛評分最高值代表當天的疼痛強度。

疼痛控制滿意度：采用休斯頓疼痛情況調查表(Houston Pain Outcome Instrument,HPOI)，使用其中的1個分量表即對疼痛控制方法的滿意度，包括5項內容，每項均用0～10級數字評分法來評定，0表示沒有緩解、一點都不滿意，10表示完全緩解、非常滿意，分值越高表示滿意度越高。該量表作為評估手術后患者的疼痛情況對疼痛控制滿意度的評定工具，有良好的信度及效度[1]。術前及術后3 d由培訓過的護士電話問卷進行調查。

換藥次數及愈合時間：愈合時間即經過換藥后，傷口干燥，無滲出，成為正常皮膚顏色時間為準。

1.5 統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩組間比較采用配對t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

術后隨訪6～12個月，所有患者均獲隨訪，隨訪率 100%（圖 1,2）。

圖1 術前

圖2 術后

2.1 疼痛評分

術前兩組間比較，其差異無統計學意義 (P＞0.05)；同組間手術前后及兩組間術后2 d比較，其差異均有統計學意義(P＜0.05)，且改良小切口組明顯優于單純部分拔甲組，結果見表1。

表1 兩組手術前后疼痛評分比較(n=30,分,±s)

表1 兩組手術前后疼痛評分比較(n=30,分,±s)

組別 術前 術后2 d t值 P值改良小切口組 5.059±1.514 2.247±0.948 17.95 0.000單純部分拔甲組 5.101±1.528 3.019±0.983 16.82 0.000 t值 -1.46 -6.24 P值 0.151 0.000

2.2 疼痛控制滿意度

兩組術后疼痛控制滿意度結果顯示，隨著時間的推移，總體水平在不斷提高；同組間手術前后結果比較，其差異均有統計學意義(P＜0.05)，而兩組間術前及術后疼痛控制滿意度結果比較，其差異均無統計學意義(P＞0.05)，結果見表2。

表2 兩組手術前后疼痛控制滿意度比較(n=30,分,±s)

表2 兩組手術前后疼痛控制滿意度比較(n=30,分,±s)

組別 術前 術后2 d t值 P值改良小切口組 32.649±5.832 40.632±4.066 -11.950.000單純部分拔甲組 32.037±4.959 40.116±4.535 -21.430.000 t值 0.95 0.93 P值 0.353 0.364

2.3 換藥次數及愈合時間、復發率

兩組間換藥次數及愈合時間結果比較，其差異均有統計學意義(P＜0.05)，結果見表3。單純拔甲組復發7例，復發率23.3%，改良小切口組復發1例，復發率3.3%。

表3 兩組手術后換藥次數及愈合時間比較(n=30,±s)

表3 兩組手術后換藥次數及愈合時間比較(n=30,±s)

組別 換藥次數（次/d） 愈合時間(d)改良小切口組 4.308±0.589 10.929±1.753單純部分拔甲組 1.678±0.719 5.727±1.027 t值 -4.44 -11.74 P值 0.000 0.000

3 討論

甲溝炎是細菌通過甲旁皮膚的微創破損襲至皮下并生長繁殖引起的，是指（趾）甲周圍軟組織的化膿感染。指(趾)甲與甲床的解剖與組織學為甲溝炎的發生提供了良好的環境基礎，在外界因素或指(趾)甲反復摩擦或指(趾)甲不規則生長的情況下，加上細菌侵入，就導致了甲溝炎的發生、發展。只有徹底糾正甲床與甲周軟組織的解剖關系，解除甲溝壓迫，通暢引流，才能阻止病理組織的增生，針對病因改善甲基質生長形態，恢復甲床與甲襞上皮的正常連續性，才可能從根本上治愈各型甲溝炎。拔甲術作為傳統治療甲溝炎的方法，一直在沿用著，陳隆恩等[2]提倡在Ⅱ、Ⅲ期感染階段，首次手術即選此術式，優點為迅速緩解癥狀，控制感染，但存在著易復發等缺點。臨床實踐中發現在甲溝重建術基礎上改良的小切口技術，在消除部分甲床及甲基質的情況下，能夠使甲溝閉合消失，使趾甲順利從皮膚萌出，從而治愈甲溝炎，起到了很好的治療效果，為此設計了該手術方法。

本文通過兩種方法治療甲溝炎療效顯示，單純部分拔甲術解除了局部壓迫，而改良式小切口在局部解除壓迫的同時，使甲溝明顯擴大。兩種方法均能夠減輕甲溝炎對局部組織的刺激，能最大程度充分引流，且改良式小切口引流更充分。患者自訴疼痛減輕不明顯，術后2 d為手術后無菌炎癥刺激所致，有明確的時間性，無論手術大小，都是一種損傷，因而術后疼痛控制滿意度相對來說不是很滿意。兩組間換藥次數及愈合時間結果提示，改良式小切口組因術后需要縫合傷口，因而換藥次數及愈合時間相對增加，但單純部分拔甲術能夠明顯減少甲溝炎術后換藥次數，促進甲溝炎傷口的愈合，與先期孫海軍等[3]研究結果類似。然而，單純部分拔甲術對于早期甲溝炎或首次復發的甲溝炎[3]，能起到立竿見影的效果，但其復發率高，多次拔甲復發率更高；而改良式小切口治療甲溝炎適應證也比較明確，術式相對復雜，創傷相對較大，但其復發率低，能從根本上解決甲床的壓迫問題，從根本上治愈甲溝炎。本術式的優點：⑴突破了常規治療甲溝炎的理念，從傳統的恢復甲床與甲襞上皮的正常連續性，升級為消除甲溝；⑵在傷口處理上采用了楔形切口，縫合方式采用“波浪”狀內翻縫合法，保證皮膚位于甲床下方貼合，同時閉合甲溝。后期在趾甲的生長過程中，指導患者堅持熱水泡腳，禁忌勤剪趾甲，劇烈運動，穿鞋過擠，在趾甲萌出時，人為干預，使其順利長出皮膚之上，才能減少或避免甲溝炎的復發。

綜上所述，甲溝炎作為外科門診中的常見疾病，無論采用什么樣的治療方式，治療目的都是一致的，即采用簡單的治療手段，消除病痛，防止復發。目前，針對甲溝炎的診療方法很多，卻仍難以改變甲溝炎的高發病率、高復發率的現狀，增加了患者的痛苦與醫生的困擾。改良式小切口治療甲溝炎，術式簡單，易操作，便于推廣，為首次嚴重型甲溝炎或拔甲術后復發的患者提供了一種新的術式、新的選擇。該術式基本不影響趾甲的美觀，保留大部分趾甲，不影響患者的生活和活動，易被患者接受。

[1]沈曲,李崢.休斯頓疼痛情況調查表信度和效度的研究[J].中華護理雜志,2006,41(11):1049-1051.

[2]陳隆恩,俞光榮,張長青.實用足踝外科手術[M].上海:復旦大學出版社,2007.58.

[3]孫海軍,張秀云,李振云,等.單純趾甲側切+碘伏濕敷治療甲溝炎療效觀察[J].實用手外科雜志,2016,30(4):414-416.