依普沙坦聯合硝苯地平治療老年2型糖尿病腎病伴高血壓病人的臨床療效

糖尿病腎病(DN)是2型糖尿病典型微血管并發癥之一,是病人死亡的主要原因[1]。相關研究指出,DN病人普遍存在高血壓,高血壓是導致2型糖尿病病情加重、DN發生并發展為終末期DN的重要因素,嚴重威脅老年病人的生命安全[2-3]。因此，臨床上積極控制血壓,對DN的控制、改善預后具有重要意義。硝苯地平是臨床治療高血壓的常用藥物,具有長期、穩定的降壓效果,同時也是降壓幅度較大的藥物[4]。研究已證實,血管緊張素Ⅱ與高血壓及DN發生發展關系密切[5]。依普沙坦作為一種高選擇性的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑,具有較強的降壓作用,安全性高[6]。相關研究指出,聯合不同作用機制的降壓藥物治療高血壓可提高其總體療效[7]。本研究旨在探討依普沙坦聯合硝苯地平治療老年2型DN伴高血壓病人的療效及其對病人生化指標的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月至2017年1月本院收治的老年2型DN伴高血壓病人117例作為研究對象,依據隨機數字表法分為對照組(59例)和觀察組(58例)。對照組中男34例,女25例;年齡60～78歲,平均(66.48±3.51)歲;糖尿病病程5～15年,平均(11.05±0.83)年;依據Mogensen分期標準[8],DN分期:Ⅲ期39例,Ⅳ期20例。觀察組男35例,女23例;年齡60～79歲,平均(66.57±3.64)歲;糖尿病病程5～15年,平均病程(11.13±0.75)年;DN分期:Ⅲ期40例,Ⅳ期18例。入選標準:(1)所有病人均符合DN診斷標準[9],且滿足:140 mmHg≤收縮壓(SBP)<180 mmHg,90 mmHg≤舒張壓(DBP)<110 mmHg;(2)所有病人及家屬均知情同意并簽署知情同意書;(3)入院后臨床資料齊全。排除標準:(1)伴有嚴重心、肝、腎及腦等臟器功能障礙,精神疾病及急慢性傳染性疾病者;(2)對研究藥物存在禁忌證病人;(3)伴有糖尿病酮癥酸中毒癥、原發性腎小球病變、繼發性腎炎及泌尿系統感染性疾病者;(4)非糖尿病性腎病:糖尿病病程較短,短期內腎功能急劇惡化,突然出現大量蛋白尿而腎功能正常,單純蛋白尿伴血尿以及明顯腎小管功能減退等;(5)血液動力學上顯著雙側腎血管疾病或唯一的功能腎存在嚴重血管狹窄者;(6)近期內使用影響血壓、腎功能等藥物者;(7)治療依從性差,未能按療程完成治療者。2組病人的性別、年齡、病程及DN分期等資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究符合醫院倫理委員會標準,獲得許可進行。

1.2 治療方法 2組病人均給予常規治療,包括常規胰島素降糖、控制飲食、適當活動等健康教育療法。在此基礎上,對照組病人給予硝苯地平控釋片(欣然,上海現代制藥股份有限公司生產,產品批號150605A,規格30 mg)治療,30 mg/次,1次/d,服藥時間不受就餐時間影響,但藥片不能咀嚼或掰斷后服用。觀察組病人在對照組基礎上給予依普沙坦(德國史克必成公司生產,產品批號:150812,規格600 mg)治療,起始劑量600 mg/次,1次/d,飯后服用。2組均治療6個月。

1.3 指標觀測

1.3.1 臨床療效評估:參照高血壓防治指南及腎臟病診斷與治療相關標準[10-11],分為顯效,有效和無效。顯效:與治療前相比,治療后臨床癥狀顯著改善,24 h尿白蛋白排泄率(UAER)降低≥50%,DBP降低≥20 mmHg(降至正常范圍),或SBP下降≥30 mmHg;有效:與治療前相比,治療后臨床癥狀明顯改善,UAER降低<50%,DBP降低范圍10～19 mmHg(降至正常范圍),或SBP下降<30 mmHg;無效:治療后病人的臨床癥狀無明顯變化甚至加重,各指標水平無改善。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

1.3.2 血壓檢測:檢測治療前后2組病人DBP及SBP水平。

1.3.3 指標檢測:分別于治療前后采集病人晨起24 h尿液,采用免疫比濁法測定尿微量白蛋白,計算UAER。同時抽取病人空腹外周靜脈血,檢測指標包括C反應蛋白(CRP)、肌酐(SCr)及尿素氮(BUN)。其中CRP檢測采用ELISA法(上海酶聯生物科技有限公司);SCr和BUN檢測采用全自動生化分析儀。同時計算內生肌酐清除率(Ccr),Ccr=[(140-年齡)×體質量(kg)]/[0.818×SCr(μmol/L)],女性Ccr=同齡男性Ccr×0.85。

1.3.4 不良反應:觀察并記錄2組病人治療期間的藥物不良反應,包括頭暈、頭痛、關節疼痛、胃腸脹氣及水腫等。

2 結果

2.1 治療總有效率比較 對照組中顯效18例,有效27例，無效14例,治療總有效率為76.27%,觀察組中顯效20例，有效31例，治療無效7例,治療總有效率為87.93%。與對照組相比,觀察組總有效率更高,差異有統計學意義(χ2=4.878,P=0.027)。

2.2 2組血壓比較 治療前,2組間DBP與SBP水平比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療后觀察組與對照組DBP與SBP水平均顯著低于治療前,且觀察組治療后DBP與SBP水平顯著低于對照組治療后,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后血壓比較

2.3 2組生化指標水平比較 治療前,2組間UAER、CRP、SCr及BUN及Ccr水平比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,2組UAER、CRP、SCr及BUN水平均顯著低于治療前,且觀察組治療后水平顯著低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);治療后,觀察組Ccr水平顯著高于治療前,差異有統計學意義(P<0.05),而2組間Ccr水平比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組生化指標水平比較

2.4 不良反應發生率比較 治療過程中,對照組出現頭暈1例,頭痛2例,不良反應發生率為5.08%,觀察組中頭暈頭痛各1例,不良反應發生率為3.45%,2組不良反應發生率比較,差異無統計學意義(χ2=0.521,P=0.470)。2組均無嚴重藥物不良反應發生。

3 討論

2型糖尿病是老年臨床上最常見的內分泌疾病,在我國其發生率呈逐年升高趨勢。據不完全統計,有近37.4%的2型糖尿病病人合并腎臟疾病,其發生與長期血糖控制不佳導致的系列應激性反應有關[12]。給予DN病人有效控壓治療對高血糖及腎功能損傷治療具有重要意義[13]。在高血壓以及DN發病機制中，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAS)具有重要作用,血管緊張素Ⅱ是RAS激活劑,在血壓及腎損傷中起到重要作用[14]。

硝苯地平控釋片是一種二氫吡啶類鈣離子拮抗劑,屬于長效緩釋藥物,主要通過選擇性抑制鈣離子進入平滑肌細胞過程以及心肌細胞跨膜內流過程,擴張血管,松弛血管平滑肌[15]。依普沙坦作為一種高選擇性血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑,能夠降低血壓,減少尿蛋白排泄,保護腎臟。

本研究結果發現,硝苯地平聯合依普沙坦治療2型DN伴高血壓病人的總有效率為87.93%,顯著高于單純硝苯地平治療的76.27%,聯合治療對DBP及SBP的調節作用顯著優于硝苯地平治療,說明聯合治療能夠顯著提高降壓效果,其原因可能與兩種藥劑的協同降壓作用有關。UAER是臨床上用于評估DN病情的重要指標,CRP作為一種急性時相反應蛋白,其水平變化可反映機體的應激狀態及炎癥反應程度,與腎損傷病情程度顯著相關[16]。Ccr是反映腎小球濾過功能的敏感指標,常與SCr、BUN一起被用于評估腎功能。本研究發現,2種治療均能夠有效降低病人的UAER、CRP、SCr及BUN水平,提高Ccr水平,說明2種治療方案均能夠降低病人的炎性應激反應,改善病人腎功能相關指標,有效延緩腎臟損傷,研究結果與文獻報道一致[17]。而聯合依普沙坦后病人UAER及炎性因子水平顯著得到改善,可能與依普沙坦對高血壓、血脂以及應激反應等調節作用有關[18],其具體原因仍有待于進一步研究。同時，2種藥物治療方案均未見嚴重不良反應的發生,說明硝苯地平與依普沙坦均是治療DN伴高血壓疾病安全可靠的藥物。

綜上所述,依普沙坦聯合硝苯地平治療老年2型DN伴高血壓的臨床療效顯著,與單純硝苯地平治療相比,聯合依普沙坦能夠有效提高總有效率,降低病人血壓、UAER及炎性因子水平,改善腎功能,更有利于病情的恢復,安全可靠,具有重要臨床價值。

[參考文獻]

[1] 仝小林. 糖尿病中醫認識及研究進展述評[J]. 北京中醫藥, 2016, 36(6):509-512.

[2] 劉冰. 厄貝沙坦聯合鈣離子拮抗劑對老年2型糖尿病腎病合并高血壓的療效分析[J]. 臨床合理用藥雜志, 2013, 6(29):54-55.

[3] 陳振領. 硝苯地平控釋片聯合纈沙坦治療老年2型糖尿病腎病合并高血壓的臨床觀察[J]. 臨床合理用藥雜志, 2014, 7(6):81-82.

[4] Shimamoto K, Hasebe N, Ito S, et al. Nifedipine controlled-release 40 mg bid in Japanese patients with essential hypertension who responded insufficiently to nifedipine controlled-release 40 mg qd: a phase III, randomized, double-blind and parallel-group study[J]. Hypertens Res, 2014, 37(1): 69-75.

[5] 岳曉菲, 錢丹, 任珉, 等. 血管緊張素原基因多態性與2型糖尿病腎病的關系[J]. 中國慢性病預防與控制, 2014, 22(1):19-21.

[6] 劉軍, 王昕, 鄧驥, 等. 依普沙坦治療冠心病合并高血壓的臨床觀察[J]. 中國藥房, 2016, 27 (6):749-751.

[7] 陳壽東. 兩種降壓藥物聯合方案治療老年原發性高血壓的療效比較[J]. 臨床合理用藥雜志, 2014, 7(11C):30-31.

[8] Molitch ME, Defronzo RA, Franz MJ, et al. Nephropathy in diabetes[J]. Diabetes Care, 2004, 27 (Suppl 1):S79-S83.

[9] 中華醫學會糖尿病學分會微血管并發癥學組. 糖尿病腎病防治專家共識(2014年版)[J]. 中國糖尿病雜志, 2014, 6(11):792-801.

[10] 葉任高, 陳裕盛, 方敬愛. 腎臟病診斷與治療及療效標準專題討論紀要[J].中國中西醫結合腎病雜志, 2003, 4(6):355-357.

[11] 劉力生. 中國高血壓防治指南2010[J]. 中華心血管病雜志, 2011, 3(7):701-708.

[12] Hadjadj S, Cariou B, Fumeron F, et al. Death, end-stage renal disease and renal function decline in patients with diabetic nephropathy in French cohorts of type 1 and type 2 diabetes[J]. Diabetologia, 2016, 59(1): 208-216.

[13] 張曦, 李茹艷, 于璐, 等. 伴有高血壓的2型糖尿病腎病患者尿白蛋白和腎臟血流變化及其關系研究[J]. 中國動脈硬化雜志, 2014, 22(10):1030-1034.

[14] 何丹虹, 官碧瓊, 何炳洪, 等. 血管緊張素轉換酶抑制劑聯合用藥研究進展[J]. 現代醫學, 2014, 42(2):212-215.

[15] 周萍. 硫酸鎂聯合硝苯地平在中重度妊娠高血壓綜合征患者中的應用及效果[J]. 海南醫學院學報, 2013, 19(7):983-985.

[16] 夏麗華, 李耀揚. 持續性低效率每日血液透析濾過對糖尿病腎病合并急性腎損傷患者的療效[J]. 實用老年醫學, 2015, 29(8):659-661.

[17] 陳松, 顧波, 王漢清, 等. 硝苯地平控釋片聯合纈沙坦治療對2型糖尿病腎病合并高血壓患者血清學指標的影響[J]. 海南醫學院學報, 2016, 22(13):1398-1401.

[18] Daminov BT, Abdullaev SS. The Effects of Eprosartan Mesylate and Lercanidipine on Reducing Microalbuminuria in Patients with Nephropathy due to Type 2 Diabetes[J]. Age, 2013, 3(2): 70-73.