顳下頜關(guān)節(jié)病患者RW-Splint治療前后上氣道變化的臨床研究

沈蓉 劉從華

下頜的位置改變就可以影響上氣道變化［1］。錐形束CT(cone beam CT，CBCT)檢查顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibular disorders，TMD)患者時常見髁突移位，其中又以后下移位多見［2－3］。正畸臨床中采用RW-Splint引導髁突從牙尖交錯位(CO)到正中關(guān)系位(CR)，根據(jù)髁突位于CR位時患者口內(nèi)真實的咬合情況，可進行真實的正畸診斷和設(shè)計，避免正畸治療后患者出現(xiàn)雙重咬合，最終得到一個穩(wěn)定的治療效果。RW-Splint引導髁突從CO位到CR位，從而改變下頜位置，但是否會影響上氣道變化，目前國內(nèi)外少有研究。本研究利用CBCT比較RW-Splint治療髁突后下移位TMD患者前、后上氣道變化，以探討其對上氣道的影響，為臨床應用RW-Splint提供指導。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2011～2015年在廣東省口腔醫(yī)院正畸科就診的TMD患者17例，男2例，女15例，年齡16～24歲，平均20.5歲。治療時間6～21個月，平均11.9個月。納入標準:① 符合 TMD研究用診斷標準(RDC/TMD);②CBCT影像顯示雙側(cè)髁突后下移位;③患者符合治療要求且能配合治療;④恒牙列，生長發(fā)育高峰期結(jié)束;⑤治療前后的CBCT片顱、頜、面及氣道周圍軟硬組織顯影清晰。排除標準:①上呼吸道疾病如慢性鼻咽，腺樣體或扁桃體肥大等;②有唇腭裂或唇腭裂治療史;③有面部外傷史;④有正頜外科治療史;⑤有睡眠呼吸暫停綜合癥。

1.2 RW-Splint治療過程

大力正中咬合時，誘導患者放松，通過同時在頦部施加向下和下頜角處向上的力，使髁突向前上旋轉(zhuǎn)就位，Delar咬合記錄蠟記錄上下頜關(guān)系［2］，面弓轉(zhuǎn)移上下頜關(guān)系至AD2頜架，透明樹脂材料制作RW-Splint，固位于上頜，與下牙列形成類似真牙列的前牙切導和尖導并且后牙均勻點接觸。囑咐患者全天戴用板，逐步調(diào)磨RW-Splint。治療結(jié)束的標準:患者顳下頜關(guān)節(jié)臨床癥狀消除;咬合穩(wěn)定，RW-Splint不需調(diào)磨，連續(xù)3次復診髁突位置測量儀(measures condyle displacement，MCD)記錄顯示髁突位置穩(wěn)定;CBCT顯示髁突穩(wěn)定在CR位。

1.3 CBCT 檢查

所有患者治療前后均采用CBCT((NewTom，意大利)掃面顱面部，患者直立位，頭頸部自然放松，眶耳平面與地面平行，上下唇自然閉合，掃描時治療前患者在最大牙尖交錯位，治療后患者在保持后牙剛接觸時的頜位，不要吞咽并屏住呼吸。CBCT管電壓為110 kV，掃描視野為15 cm×15 cm，掃描時間18 s。將掃描所得CBCT數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換保存為DICOM(digital imaging and communication in medicine)文件格式，導入三維重建軟件Dolphin Imaging 11.8(Dolphin Imaging＆ Management Solutions，Chatsworth，USA)進行重建測量。

1.4 測量項目和方法

1.4.1 測量項目 根據(jù)上氣道解剖結(jié)構(gòu)并結(jié)合相關(guān)研究［4］，本研究的咽腔定義:在正中矢狀面上，上界為鼻咽前界即:過顱底點 (basion，Ba)、蝶鞍點(sella，s)連線中點和后鼻棘點 (posterior nasal spine，PNS)且與矢狀面垂直的平面，下界為過會厭頂點 (top of the epiglottis，ET)且垂直于矢狀面的平面。正中矢狀面為通過鼻根點、前鼻棘點和顱底點并垂直于地面的平面，矢狀面時調(diào)整外耳道上緣點與眶下點連線與地面平行。建立3個分界平面:PNSP為過PNS且垂直于矢狀面的橫截面，UTP為過懸雍垂尖點 (tip of the uvula，UT)且垂直于矢狀面的橫截面，ETP為過ET且垂直于矢狀面的橫截面(圖 1)。在氣道橫截面上標記AP為矢狀徑(anteroposterior diameter，AP)，LR 為橫徑(left-right diameter，LR)(圖2)。17項測量項目見表1。

1.4.2 測量方法 用Dolphin軟件對患者矯治前后的CBCT上氣道三維建模后17個指標進行測量。所有測量均由作者在連續(xù)一段時間內(nèi)完成，測量2次，取平均值。

圖1 氣道的標志點及分界界面Fig 1 Landmarks and boundary plane of airway

圖2 PNS水平的橫截面的矢狀徑和橫徑Fig 2 Vertical length and width of PNScross-section

表1 上氣道測量項目Tab 1 Description of the upper airway variables

1.5 統(tǒng)計學方法

所有測量項目均采用配對t檢驗進行統(tǒng)計分析，采用 SPSS 19.0軟件，檢驗標準 α =0.05，P ＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

17例患者治療前后上氣道變化值見表2，與治療前相比各測量值除鼻咽體積V鼻咽和PNS水平橫截面橫徑LRPNS外均有縮小，其中舌咽體積V舌咽，UT水平處橫截面矢狀徑APUT，ET水平處橫截面橫徑LRET差異有顯著性(P＜0.05)，其余指標差異無顯著性(P＞0.05)。

表2 治療前后上氣道變化測量結(jié)果(n=17，珋x±s)Tab 2 Measurements of upper airway before and after RW-Splint treatment(n=17，珋x±s)

3 討論

CBCT掃描靈活，時間短，輻射劑量小，圖像精確度高，可以識別軟硬組織的解剖細節(jié)［5］。本研究采用CBCT和Dolphin Imaging三維重建RW-Splint治療前后的氣道，可以準確計算咽腔各分段體積，還可以指出咽腔最狹窄的水平，避免X線投影測量的不足。通過對咽腔總體積、鼻咽、腭咽、舌咽及口咽體積和分界面的矢橫徑的變化分析顳下頜關(guān)節(jié)病患者經(jīng)RWSplint治療后對氣道的影響。并且在年齡選取上接近成年人，控制了發(fā)育因素對氣道的影響。

咬合和關(guān)節(jié)是互相影響的，所以正畸治療前先引導髁突回到穩(wěn)定的正中關(guān)系位對正畸診斷、設(shè)計和治療具有重要意義。RW-Splint引導髁突從CO位到CR位，髁突向前方移位，下頜骨多向后下方順時針旋轉(zhuǎn)。下頜骨位置改變與氣道形態(tài)變化密切相關(guān)，因為下頜骨的位置改變會影響舌骨的位置改變，而舌體根部又是上氣道舌咽段前壁的組成部分，故而舌骨通過其上肌肉筋膜及舌體影響上氣道變化。此外，下頜骨后下旋轉(zhuǎn)，垂直面型改變，下頜平面角(SN-MP)增大，也會引起咽腔改變，Celikoglu等［6］研究表明高角組的鼻咽口咽部氣道體積均顯著低于低角組。本研究中17例患者RW-Splint治療后，上氣道總體積有減小的趨勢，尤其是舌咽段氣道體積減小明顯。王宏偉 等［7］研究發(fā)現(xiàn)在正畸正頜聯(lián)合治療骨性Ⅲ類錯畸形后，后退下頜骨可以引起上氣道縮窄，尤其是舌咽段，這與本研究結(jié)果基本一致。

上氣道是一個橢圓形且向舌咽段越來越扁的形狀，其矢狀徑和橫徑的比值可以很好描述氣道的形態(tài)變化。本研究數(shù)據(jù)顯示:RW-Splint治療后上氣道在后鼻棘平面(PNSP)、懸雍垂平面(UTP)、會厭突平面(ETP)AP/LR比值均小于1，且AP/LR比值依PNSP、UTP、ETP順序逐漸減小，和治療前相比，RW-Splint治療后3個平面AP/LR比值差異無統(tǒng)計學意義，說明上氣道的形態(tài)無明顯改變。Memon等［8］研究指出垂直面型影響上氣道矢狀寬度，面型變長則上氣道矢狀徑變窄，本研究中頜骨的后下旋轉(zhuǎn)使下頜平面角增大，UTP的矢狀徑明顯(APUT)減小(P＜0.05)，ETP的橫徑(LRET)明顯減小(P＜0.05)，可能與下頜后下旋轉(zhuǎn)引起舌骨移位有關(guān)，具體原因有待進一步研究。上氣道舌根平面氣道橫徑變化具有重要意義，它是預測OSASH存在和嚴重程度的指標［9］。

Pegah等［10］研究表明上氣道體積在三類錯畸形中有明顯差異，表現(xiàn)為Ⅲ類 ＞Ⅰ類 ＞Ⅱ類;Zhong等［11］的研究表明鼻咽、腭咽會隨著下頜平面角增大而減小;郭濤等［12］也指出高角面型的人群氣道要比均角和低角的人群狹窄。張明燁 等［13］研究結(jié)果與之類似，表示高角組的氣道各分段體積均小于低角組。以上研究均說明隨下頜骨后下旋轉(zhuǎn)，氣道各段體積均會減小。本研究中發(fā)現(xiàn)鼻咽有增大的趨勢，與以上研究略有不同，可能與頭位的改變有關(guān)。黃麗 等［14］研究分析顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病與頸椎姿勢的相關(guān)性，得出結(jié)果表明TMD患者第二頸椎與前顱底的前下角減小，Anegawa等［15］的研究則指出氣道會隨頸椎前傾而增大，Muto等［16］的研究也表明第二頸椎與前顱底的前下角增大可使氣道增寬，Motta等［17］在其研究中得出Ⅱ類錯患者會通過調(diào)節(jié)頸椎或讓頭部代償性前伸來補償下頜后縮。本研究中鼻咽氣道體積增大可能是治療前后患者頭位改變所致，具體原因有待進一步研究。

RW-Splint治療后下頜骨后下旋轉(zhuǎn)帶來顱、頜、面矢狀向和垂直向的改變，影響咽腔體積縮小，主要影響舌咽段，這提示在臨床治療中，選擇可能引起下頜后下旋轉(zhuǎn)的治療方式時，需要在詢問患者呼吸系統(tǒng)的狀況之后制定矯治計劃，避免造成醫(yī)源性的睡眠呼吸暫停綜合癥(OSASH)。

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